Stimulare de marjă/Microfractura
Microfractura (MFx) este o procedură chirurgicală frecventă utilizată în tratamentul defectelor condrale focale ale genunchiului (Fig. 9.3). Tehnica se bazează pe stimularea măduvei din osul subcondral care permite recrutarea de CSM pentru formarea de fibrocartilaj reparator.34 Cu toate acestea, rezultatele intervenției chirurgicale MFx au fost variabile. Rezultatele clinice pe termen scurt (<24 de luni) pentru intervențiile chirurgicale MFx s-au dovedit a avea o eficacitate ridicată în cazul leziunilor condrale mici, indiferent dacă sunt de etiologie traumatică sau degenerativă.35,36 O analiză sistematică fundamentală care a inclus 3122 de pacienți realizată de Mithoefer et al. a demonstrat că scorurile medii ale funcției genunchiului au rămas peste nivelul preoperator și că rata de ameliorare clinică pe termen scurt a intervențiilor chirurgicale MFx a fost de 75-100%.37 Cu toate acestea, aceiași autori au demonstrat, de asemenea, că rezultatele pe termen lung ale MFx au arătat o durabilitate redusă în timp. După 24 de luni postoperator, 47%-80% dintre pacienții MFx au raportat un declin funcțional față de îmbunătățirile inițiale.37 Mai mult, 67%-86% dintre subiecți au raportat un declin al ratei de ameliorare pe termen lung după 24 de luni.37 Într-o altă analiză realizată de Steinwachs et al., acest declin al rezultatelor clinice pe termen lung a avut loc chiar mai devreme (18 luni postoperator) la pacienții mai în vârstă și la pacienții cu defecte mai mari (>2,5 cm2).38
Rezultatele pe termen lung la pacienții cu nivel de activitate ridicat, cum ar fi sportivii, au fost, de asemenea, discutabile. Un studiu prospectiv realizat de Gobbi et al. a urmărit sportivii pentru a măsura ameliorarea acestora după MFx.39 Participanții au demonstrat o îmbunătățire a scalei de activitate Tegner la 2 ani postoperator, însă 80% dintre sportivii din studiu și-au diminuat progresiv activitatea sportivă la urmărirea finală.39 În două studii care au urmărit pacienți din Asociația Națională de Baschet (NBA) care au fost supuși MFx, a fost observată o corelație semnificativă între MFx și scăderea numărului de minute pe meci, scăderea ratingului de eficiență al jucătorului sau a numărului de puncte pe meci.40,41 Mai important, 21 % dintre jucătorii din NBA tratați cu MFx nu au revenit la competiția profesionistă în NBA.40 Factorii cauzali predominanți pentru rezultatele clinice slabe pe termen lung includ stabilitatea necorespunzătoare a cheagurilor și conceptul că fibrocartilajul nu este înlocuitorul ideal pentru defectele cartilajului articular, deoarece, prin comparație, este moale și are o capacitate redusă de a tolera cu eforturi de forfecare. În cele din urmă, acest lucru diminuează longevitatea și rezultatele observate cu tehnica MFx.42
Recent, au fost dezvoltate noi inovații în strategiile de augmentare pentru MFx. Un progres actual în augmentarea MFx include fixarea unei matrice sintetice de colagen peste osul subcondral forat pentru a acționa ca o schelă exogenă. CSM-urile aduse la suprafață prin forarea MFx interacționează cu schela de colagen, îmbunătățind stabilitatea cheagului și aderența, organizarea și diferențierea CSM-urilor în condrocite.42 Scopul schelei pe bază de colagen este de a promova și menține fenotipul condrocitic și sinteza colagenului de tip II pentru a umple, în cele din urmă, defectul cu un cartilaj natural regenerat asemănător cu cel de hialină.43 Aceste tehnici de augmentare a MFx urmăresc utilizarea surselor autologe potențiale de regenerare a cartilajului într-o procedură rapidă, într-o singură etapă și ieftină.44
Majoritatea creșterilor cu schele de colagen ale MFx oferă rezultate clinice pe termen scurt egale sau mai bune în comparație cu MFx singur.44-46 Condrogeneza indusă de matrice autologă (AMIC; ChondroGide), probabil cea mai bine studiată schelă de colagen la nivel mondial, utilizează o matrice bistratificată de colagen de tip III/I pentru a servi drept schelă naturală.42 S-a demonstrat că rezultatele pe termen scurt ale AMIC la o perioadă de urmărire de 1 și 2 ani sunt la fel de eficiente ca și MFx.47 Într-un studiu prospectiv randomizat-controlat realizat de Anders și colab., pacienții cu o dimensiune medie a defectului de 3,4 cm2 au fost randomizați și tratați fie numai cu MFx, fie cu o tehnică AMIC.48 Rezultatele clinice (scorul Cincinnati modificat și scorul Societății Internaționale de Restaurare a Cartilajului) au fost evaluate la 30 de pacienți la 1 an și la 27 de pacienți la 2 ani postoperator. Rezultatele clinice au fost semnificativ îmbunătățite la 1 și 2 ani postoperator pentru toate tehnicile utilizate, fără nicio diferență statistică între tehnici.48 Cu toate acestea, AMIC s-a dovedit, de asemenea, promițătoare în ceea ce privește eliminarea celor două puncte slabe majore ale MFx: rezultatele clinice pe termen lung și capacitatea de a trata cu succes defecte de dimensiuni mai mari. Dovezile privind rezultatele clinice pe termen lung pentru AMIC sunt puține, dar promițătoare. Un studiu prospectiv randomizat și controlat de 47 de pacienți (dimensiunea medie a defectului 3,6 ± 1,6 cm2) tratați fie cu MFx, fie cu AMIC a demonstrat rezultate îmbunătățite în toate cohortele la 2 ani postoperator; cu toate acestea, s-a observat o degradare semnificativă și progresivă a scorului în grupul MFx.49 La acel moment, la 2 ani, doar 11%-22% din toți pacienții din studiu și-au descris funcția genunchiului ca fiind anormală, în timp ce la urmărirea la 5 ani procentul pacienților MFx a crescut la 66%, în timp ce procentul a rămas stabil la 6%-7% pentru pacienții AMIC.49 În plus, Schiavone et al. au arătat un viitor potențial pentru utilizarea AMIC în defecte mai mari ale cartilajului articular.50 Studiul a examinat o dimensiune mediană a defectului de 4,3 cm2 (interval, 2,9-8 cm2) la o urmărire mediană de 7 ani. Rezultatele au demonstrat o îmbunătățire semnificativă de la un scor mediu al Comitetului internațional de documentare a genunchiului (IKDCR) de 31,7 (±8,9) puncte preoperator la 80,6 (±5,3) puncte preoperator și o îmbunătățire semnificativă a testului Lysholm atunci când se compară scorul preoperator cu cel de la urmărirea finală.
MFx și scheletele exogene pot fi sporite și mai mult prin utilizarea PRP. În prezent, se cunosc puține lucruri despre adăugarea de PRP la procedurile MFx augmentate cu grefe de colagen, dar unele dovezi au arătat că PRP poate ajuta la recrutarea de CSM din măduva osoasă din osul subcondral subiacent.51 BioCartilage (Arthrex Inc., Naples, FL) este o tehnică nouă care combină o schelă ECM de cartilaj alogrefă deshidratat și adăugarea de PRP.44 ECM este alcătuit din colagen de tip II, proteoglicani și factori de creștere cartilaginoasă, care sunt componente ale cartilajului articular nativ.44 Sunt disponibile puține studii evaluate de colegi privind rezultatele BioCartilage, dar într-un studiu realizat de Fortier et al.43 autorii au raportat că leziunile de genunchi tratate cu BioCartilage au avut scoruri de reparare ICRS semnificativ mai mari în comparație cu MFx singur la 2, 6 și 13 luni postoperator prin artroscopie repetată pe modele ecvine. Mai mult, atunci când a fost examinată histologia, defectele reparate cu BioCartilage au avut o formare semnificativ mai bună a colagenului de tip II decât defectele de control.43 Creșterea colagenului de tip II permite regenerarea cartilajului de tip hialină în interiorul defectului, ceea ce este optim pentru reparare.43
.