DISCUȚII
Acest studiu oferă informații despre probabilitatea de supraviețuire în timpul travaliului și observații despre prezența și durata semnelor de viață la nașterile în intervalul de gestație previabilă de 20-23 săptămâni, de la o populație mare definită geografic. Aceste informații pot ajuta părinții și profesioniștii să ia decizii dificile de gestionare partajată înainte de naștere.
Procentul de nașteri care au avut ca rezultat copii născuți în viață la aceste extreme de gestație a prezentat o anumită variație între studiile de natură similară. De exemplu, în studiul EPICure din Marea Britanie1 , 11% dintre nașterile la 20-22 de săptămâni de gestație au prezentat semne de viață, în timp ce aceeași analiză pentru datele noastre a arătat că 25% (142/579) s-au născut vii (tabelul 1). Două serii nord-americane au raportat 40%9 și 76%10 nașteri vii la 22 de săptămâni de gestație, iar într-un al treilea studiu10 care a raportat greutatea la naștere sub 500 g, 32% au fost născuți vii. Pentru a explica această variație, este necesar să se ia în considerare în parte designul diferit al studiilor. În primul rând, nu toate studiile publicate numără sau specifică dacă întreruperea sarcinii este inclusă în numărul de nașteri care alcătuiesc numitorul; în studiul nostru, acestea au fost numărate și excluse și au reprezentat aproximativ o treime din nașterile la 20-23 de săptămâni de gestație. În mod evident, acestea ar trebui să fie excluse din orice considerații privind viabilitatea sau semnele de viață după naștere. În al doilea rând, observațiile privind semnele de viață după naștere pot varia în diferite medii de naștere asistate de o varietate de profesioniști din domeniul sănătății, cu excepția cazului în care metoda de înregistrare este standardizată. Până în prezent, niciun studiu nu a inclus măsurători ale semnelor vitale, cum ar fi ritmul cardiac sau ritmul respirator, la intervale stabilite după naștere, astfel încât este probabil să existe o anumită marjă de variație în înregistrarea acestora.
Definiția OMS9 și CESDI7 a nașterii vii și acceptarea pragmatică a „oricărui semn de viață” este practicată pe scară largă în rândul profesioniștilor din domeniul sănătății, dar este totuși deschisă la interpretări subiective. Înregistrarea „observării/semnelor de viață în prima oră” pe formularul de raportare rapidă CESDI nu ar fi, în cele mai multe cazuri, completată de către profesionistul din domeniul sănătății care asistă la naștere. Aceasta este, în general, derivată retrospectiv din dosarele moașelor sau din dosarele medicale. În acest sens, datele pot fi distorsionate în favoarea unei subraportări a semnelor de viață și, prin urmare, a nașterilor vii. Profesioniștii din domeniul sănătății, după ce au considerat că nașterea nu este viabilă (și, eventual, i-au sfătuit pe părinți în acest sens), pot subînregistra semnele de viață – de exemplu, o bătaie lentă a inimii doar pentru câteva minute – cu convingerea că acest lucru poate reduce la minimum suferința părinților și necesitatea de a înregistra nașterea. Comparația cu datele ONS a indicat faptul că o parte din nou-născuții cu orice semn de viață (raportat la CESDI) nu sunt înregistrați în mod legal la ONS ca nașteri vii (8%). Variații mari în proporția de nașteri înregistrate ca fiind vii sau născute moarte au fost observate anterior12,13 , poate din cauza judecăților privind viabilitatea și oportunitatea inițierii resuscitării sau a îngrijirii intensive. Această variație nu poate fi controlată într-un studiu precum al nostru.
În plus, deoarece studiul nostru este observațional, acesta nu poate determina impactul oricărei intervenții, cum ar fi resuscitarea sau inițierea îngrijirii intensive, asupra duratei de supraviețuire.
CESDI include doar decesele până la vârsta de 1 an și, prin urmare, nu include supraviețuitorii de peste 1 an. Cu toate acestea, prin utilizarea datelor TNS, am confirmat că nu au existat supraviețuitori sub 23 de săptămâni de gestație, iar la 23 de săptămâni de gestație, 13 (8%) au supraviețuit pentru a merge acasă și a supraviețui până la vârsta de cel puțin 1 an.
Credem că este rezonabil să presupunem că observațiile noastre asupra sugarilor de 20-22 de săptămâni de gestație sunt reprezentative pentru sugarii care mor, după ce au primit doar rareori un tratament activ, în timp ce la 23 de săptămâni de gestație mulți vor fi primit resuscitare și îngrijire intensivă înainte de deces.
CESDI și TNS descriu semnele de viață la naștere în moduri diferite (TNS utilizează scorurile Apgar), astfel încât nu a fost posibilă compararea directă a semnelor de viață la naștere între supraviețuitorii pe termen lung la 23 de săptămâni (n = 13) cu cei care nu au supraviețuit (n = 149), dar a fost clar că gama largă de scoruri Apgar la un minut și la cinci minute, la acest număr mic de sugari, a împiedicat orice predicție a probabilității de supraviețuire, pe baza scorului Apgar, la orice sugar individual.
Supraviețuirea la Trent a fost comparabilă cu cea din alte studii. Studiul EPICure1 din Marea Britanie a arătat că, în rândul născuților vii despre care se credea că aveau 23 de săptămâni de gestație la naștere, 11% au supraviețuit până la externare (la 22 de săptămâni de gestație, 1% (doi copii) au supraviețuit până la externare). Un alt studiu10 s-a adresat în mod specific nou-născuților cu o greutate la naștere mai mică de 500 g și, la fel ca datele noastre, a arătat o mortalitate ridicată (78%) în prima zi de viață. În acest studiu, 4,7% dintre copiii născuți vii sub 500 g au supraviețuit până la externare la domiciliu, dar cu alte decese târzii și puțini supraviețuitori intacți. În Trent nu a existat niciun supraviețuitor cu o greutate la naștere mai mică de 500 g.
Studiul EPICure1 nu a raportat detalii despre resuscitare, astfel încât, la fel ca în cazul altor serii publicate, este dificil de estimat impactul resuscitării în sala de nașteri sau al îngrijirii intensive asupra duratei de supraviețuire. Cu toate acestea, terapia cu surfactant a fost administrată la 12% dintre bebeluși la 22 de săptămâni și la 42% la 23 de săptămâni de gestație. Într-o serie nord-americană4 , resuscitarea a fost inițiată la 43% dintre nașteri la 22 de săptămâni și la 91% la 23 de săptămâni.
Am constatat că nașterile cu pierderi fetale târzii au avut o greutate medie la naștere semnificativ mai mică în comparație cu nașterile vii (cu 109 g). Acest lucru poate fi explicat prin proporția de decese fetale târzii care vor fi survenit cu câteva săptămâni înainte de naștere, la 20-23 săptămâni de gestație.
Constatările noastre privind prezența și durata ritmului cardiac, a respirației sau a plânsului și a mișcărilor corporale active, trebuie considerate doar ca fiind aproximative. Ele oferă totuși un cadru de informații pe care profesioniștii să le discute cu părinții înainte de naștere. Părinții, dacă nu sunt pregătiți și informați în mod adecvat în prealabil, sunt adesea tulburați de durata procesului de moarte după neintervenția sau retragerea tratamentului în unitatea de terapie intensivă neonatală.14 Cunoașterea dimensiunii, aspectului și a prezenței sau absenței semnelor specifice de viață ale bebelușului poate informa mai bine așteptările părinților (și ale profesioniștilor) și îi poate pregăti pentru nașterea copilului previabil.
Am recomanda ca formularul de raportare rapidă CESDI să includă câmpuri de date suplimentare pentru detalii privind resuscitarea și îngrijirea intensivă neonatală timpurie, pentru a facilita continuarea cercetărilor privind managementul nașterii la marginile viabilității.
.