Pe măsură ce evoluăm în tratamentul afecțiunilor piciorului și gleznei, se pare că fiecare tratament se confruntă cu anumite rezerve din partea comunității medicale. În calitate de medici podiatri, mentalitatea noastră este de natură științifică și avem nevoie de fapte concrete și de rezultate bazate pe dovezi pentru a demonstra că fiecare opțiune de tratament este benefică. Sunt alături de curentul principal în această gândire, dar încerc, de asemenea, să raționalizez o opțiune de tratament și să văd de ce poate fi sau nu benefică pentru un pacient. În această măsură, a existat un mare interes pentru opțiunile de tratament pentru neuropatia diabetică. A. Lee Dellon, MD, un chirurg plastician al nervilor periferici de la Universitatea Johns Hopkins din Baltimore, a avansat primul ideea decompresiei chirurgicale a nervilor. El a fost inițial chirurg de mână și mulți dintre pacienții săi erau diabetici. Acești pacienți și-au exprimat interesul de a-și trata picioarele dureroase în mod similar cu modul în care Dr. Dellon le trata mâinile. Dr. Dellon și-a dedicat ultimii aproximativ 20 de ani tratării afecțiunilor nervilor periferici și a făcut progrese semnificative în tratamentul chirurgical al afecțiunilor de neuropatie periferică. Cu timpul, Dr. Dellon a dezvoltat, de asemenea, un aparat de testare a nervilor care permite analiza și diagnosticarea cantitativă a blocajelor nervoase periferice. Acest aparat ar putea fi utilizat în pregătirea și reevaluarea postoperatorie a intervențiilor chirurgicale asupra nervilor periferici la nivelul membrelor inferioare. Aproximativ 200 de medici din toate mediile chirurgicale efectuează în prezent eliberări de nervi periferici la nivelul piciorului și al gambei în întreaga lume. Pregătirea acestor chirurgi variază de la podiatrie și ortopedie la chirurgie plastică și neurochirurgie.
Ce dezvăluie cercetările despre etiologia neuropatiei diabetice
Există cercetări extinse cu privire la cauzele potențiale ale neuropatiei diabetice. Multe dintre aceste studii pe animale au examinat injecțiile cu streptozotocină. Multe dintre studii au observat o creștere a edemului intraneural din cauza infiltrației de sorbitol, precum și o creștere a fibrozei care înconjoară nervul și care implică retinaculul ligamentar în locurile de compresie potențială. S-a observat că strângerea și rigiditatea retinaculului și edemul nervilor provoacă o scădere a fluxului axoplasmatic și, în cele din urmă, leziuni vasculare la nivelul nervului, ceea ce duce la degenerarea axonală și la abandonarea fibrelor nervoase. Cercetătorii au observat, de asemenea, că această compresie poate fi cauza potențială a durerii, a degenerării axonale și a pierderii senzației. Deși trebuie luate în considerare problemele metabolice în cauza neuropatiei diabetice, mai multe studii au comparat regiunile de compresie potențială a nervilor cu regiunile normale ale nervilor la pacienții cu diabet. Aceste comparații arată o diferență dramatică în ceea ce privește calitatea și leziunile observate la nivelul nervului. În timp ce, în esență, încă învățăm cauzele generale ale durerii nervoase și neuropatiei la pacienții cu diabet, există suficiente dovezi și cercetări științifice de bază pentru a arăta că compresia joacă un rol într-o parte a durerii și simptomelor care stau la baza acesteia.
Înțelegerea elementelor esențiale ale chirurgiei nervilor periferici
Se va efectua această intervenție chirurgicală cu pacientul sub sedare sau sub anestezie generală, cu un bloc nervos local ca o posibilă opțiune. Procedura ambulatorie durează aproximativ o oră și jumătate până la două ore. Tehnica chirurgicală depășește sfera de aplicare a acestui articol, dar implică eliberarea nervului peroneu comun la nivelul gâtului fibulei cu eliberarea retinaculului peroneu în acea regiune. Intervenția chirurgicală presupune, de asemenea, eliberarea nervului peroneu profund pe partea dorsală a piciorului, inclusiv retinaculul extensor de deasupra nervului și secționarea tendonului extensor hallucis brevis pe partea dorsală a primului metatarsian. Cea de-a treia eliberare nervoasă implică nervul tibial și ramurile sale, inclusiv ramurile plantară medială, laterală și calcaneală. În cele din urmă, se va efectua o neuroliză microvasculară internă a oricărui nerv cicatrizat sau fibrotic pentru a decomprima compresia fasciculară internă asupra fasciculelor nervoase, după cum se consideră necesar. Nu este un proces sau o operație foarte dificilă, iar cel mai dificil aspect este regiunea tunelului tarsal. Există, de asemenea, un proces de recuperare rapidă pentru pacient. Se va pune accentul pe faptul că nu se suportă nicio greutate sau se limitează la o greutate de atingere timp de două-trei săptămâni până la îndepărtarea suturilor. Pacienții pot trece apoi la creșterea greutății, în funcție de toleranță, și la terapie fizică. În ceea ce privește complicațiile, se observă mai ales dehiscența superficială a plăgii, pe care medicii o pot trata foarte ușor prin îngrijirea locală a plăgii și antibioterapie. Poate exista o ușoară creștere a furnicăturilor și a durerii la început, deoarece nervul începe să hiperreacționeze la decompresie, dar această durere se rezolvă în timp.
Asigurarea unei selecții adecvate a pacienților
Pentru a spune mai simplu, această intervenție chirurgicală nu este destinată tuturor pacienților cu diabet. Rezultatele au arătat că succesul procedurii nu este dependent de vârstă și că, cu o selecție adecvată a pacienților, procedura va contribui la îmbunătățirea ameliorării durerii în majoritatea cazurilor. Cu toate acestea, așa cum am afirmat mai devreme, problema inițială a fost tratamentul picioarelor dureroase neuropatice. Acești pacienți nu pot dormi noaptea, nu pot merge bine și adesea folosesc mai multe medicamente, inclusiv narcotice, pentru a-și trata durerea. Aceștia sunt adesea tineri și ar dori să fie mai activi. Pe măsură ce rezultatele au fost bune în cazurile dureroase, pendulul privind prinderea nervilor diabetici oscilează, de asemenea, la extrem și pacienții fără durere sunt tratați cu decompresie pentru restabilirea senzației. Acest lucru este mult mai riscant și de multe ori chirurgii au de-a face cu un pacient care nu are simptome reale și care este îngrijorat doar de posibila formare a ulcerului. De ce să nu tratăm un astfel de caz cu tălpi interioare, educație locală privind îngrijirea picioarelor și observație? În majoritatea cazurilor, inclusiv în studiile și rezultatele Dr. Dellon, restaurarea senzației la un pacient fără durere este o șansă de 50-50. În schimb, rezolvarea durerii în cazurile de neuropatie dureroasă are un succes de 80 la sută atunci când există un semn Tinel pozitiv al regiunii nervoase. Rezultatele restaurării senzației la un pacient mediu nesimptomatic cu diabet nu sunt suficient de bune pentru ca eu să le urmăresc. Acestea fiind spuse, dacă există un pacient tânăr cu multiple ulcere anterioare, cu o circulație excelentă, cu un semn Tinel pozitiv și fără durere, pot discuta opțiunile chirurgicale și remarca faptul că ar putea ajuta la prevenirea formării ulcerelor dacă pacientul poate simți durerea. Cu toate acestea, protocolul meu actual este mult mai selectiv. Rezerv această procedură doar pentru pacienții care au dureri severe; nu au ameliorat durerea cu medicamente orale, cum ar fi gabapentina sau duloxetina HCl; circulație excelentă; și factori de risc multipli. În aceste cazuri, rezultatele sunt mult mai previzibile, iar rezultatele pot schimba vieți.
Gânduri finale
Ceea ce m-a făcut să mă răzgândesc cu adevărat cu privire la această procedură și la filozofia care stă la baza neuropatiei diabetice și a restabilirii senzației este faptul că un număr mare de operații de transpoziție a tunelului carpian și a nervului ulnar la nivelul membrelor superioare sunt efectuate la pacienții cu diabet. Mulți dintre chirurgii de mână pe care îi cunosc la UCLA și în comunitatea mea nu se gândesc de două ori la ideea unei intervenții chirurgicale la nivelul tunelului carpian la un pacient cu diabet și adesea vor afirma că sindromul de tunel carpian se poate datora parțial diabetului și complicațiilor sale. Deci, de ce nu ar trebui să efectuăm decompresie nervoasă la nivelul piciorului? Am constatat, atât prin cazurile mele, cât și în recenziile din literatura de specialitate, că este foarte dificil să înrăutățești situația unui pacient selectat corespunzător și cu simptome. S-ar putea să nu faci pacientul perfect, dar există rezultate bune spre excelente în majoritatea cazurilor. În plus, care este dezavantajul, atâta timp cât nu există complicații chirurgicale? În cel mai rău caz, un pacient va avea dureri nervoase pe care le-ar fi putut avea înainte de operație. Ceea ce este cel mai interesant în ceea ce privește progresul chirurgiei nervilor periferici este faptul că grupul de bursă pentru neuropatie periferică din care fac parte a început să studieze în continuare beneficiile eliberării nervilor la pacienții cu diabet. Am început să observăm beneficii potențiale care pot fi mult mai detaliate decât ameliorarea durerii nervoase. Unele studii arată că mersul târșâit observat la pacienții cu diabet se poate datora parțial slăbiciunii dorsiflexorilor piciorului care sunt controlați de nervul peroneu comun. Durerea de gambă poate fi, de asemenea, parțial legată de compresia nervului peroneu comun. Au fost observate creșteri ale temperaturii și vasodilatație la nivelul piciorului în cazul eliberării tunelului tarsal și a nervului plantar, datorită posibililor factori autonomi observați în cazul compresiei nervoase. Mai mult, se știe că nervul plantar lateral este asociat cu inervația musculaturii intrinseci a piciorului, care poate fi cauza formării piciorului în ciocan. Există o posibilă îmbunătățire a funcției musculare intrinseci a piciorului în cazul eliberării nervului plantar lateral. Cred că trebuie să menținem pendulul în ceea ce privește chirurgia nervilor diabetici fără ca balansul să ajungă la o extremă. Mulți medici din toate mediile medicale au demonstrat rezultate bune sau excelente în rândul pacienților lor. Cu toate acestea, trebuie să realizăm studii detaliate ale rezultatelor și, de asemenea, să urmărim acești pacienți timp de cinci până la 10 ani înainte de a trage o concluzie completă. Acestea fiind spuse, urmând constatările multor chirurgi de mână, există un rezultat pozitiv cert în a ajuta un pacient cu neuropatie dureroasă și debilitantă. Din experiența mea, nu am constatat că medicamentele sau terapia sunt foarte eficiente pentru această afecțiune. Cred că intervenția chirurgicală de decompresie nervoasă este o opțiune de tratament mult mai bună atunci când se asigură o selecție adecvată a pacienților într-o manieră responsabilă și educată. Dr. Baravarian (foto sus) este co-director al Institutului pentru picior și gleznă din Santa Monica. El este profesor asociat la UCLA Medical Center și este șeful secției de chirurgie podiatrică la Santa Monica/UCLA Medical Center. Dr. Baravarian poate fi contactat prin e-mail la [email protected]. Dr. Steinberg (foto stânga) este profesor asistent în cadrul Departamentului de Chirurgie al Școlii de Medicină a Universității Georgetown din Washington, D.C. Este membru al Colegiului American al Chirurgilor de Picior și Gleznă.