SNOWMASS, COLO. – Primul studiu național de până acum privind impactul volumului spitalului asupra rezultatelor miectomiei septale versus ablația septală cu alcool pentru tratamentul cardiomiopatiei hipertrofice obstructive merită să schimbe practica, a declarat Rick A. Nishimura, MD, în cadrul Conferinței anuale cardiovasculare de la Snowmass.
Până la publicarea acestor date revelatoare, gândirea convențională susținea că trimiterea pentru ablația septală percutanată era opțiunea preferată pentru pacienții vârstnici, sedentari, cu multe afecțiuni comorbide și cu o durată de viață rămasă limitată, în timp ce micectomia septală chirurgicală era cea mai bună soluție pentru pacienții tineri, activi, relativ sănătoși, datorită durabilității impresionante a beneficiilor sale.
Bruce Jancin/Frontline Medical News
Dr. Rick A. Nishimura vorbește în timpul Conferinței Cardiovasculare de la Snowmass. Nishimura
Dar în timp ce rezultatele miectomiei sunt semnificativ mai bune decât cele ale ablației septale atunci când cele două proceduri sunt efectuate în centre cu volum mare de activitate, studiul național a arătat că 80% dintre miectomiile efectuate în Statele Unite în perioada 2003-2011 au avut loc, de fapt, în centre care au făcut mai puțin de 20 de cazuri în total în acea perioadă de 9 ani. Iar mortalitatea intraspitalicească și alte rezultate cheie în aceste centre cu volum redus au fost mult, mult mai proaste decât atunci când intervenția chirurgicală a fost efectuată într-unul dintre cele aproximativ două duzini de centre de excelență pentru cardiomiopatie hipertrofică din țară recunoscute de Asociația pentru Cardiomiopatie Hipertrofică.
În mod similar, 80% dintre ablațiile cu alcool au avut loc în centre care au făcut mai puțin de 20 de cazuri pe parcursul a 9 ani. Dar succesul procedurii percutanate a fost mai puțin dependent de volume instituționale mari. Doar în centrele cu cel mai mic volum, unde în total au fost efectuate mai puțin de 10 proceduri pe parcursul a 9 ani, mortalitatea procedurală a fost semnificativ mai mare – într-adevăr, de trei până la patru ori mai mare – decât în instituțiile cu volum mediu sau mare sau în centrele de excelență, care au avut toate rate de mortalitate similare. Același lucru a fost valabil și pentru ratele de blocaj cardiac complet postoperator care necesită un stimulator cardiac permanent: semnificativ mai mare doar la instituțiile cu cel mai mic volum, potrivit cercetătorilor de la Weill Cornell Medical College din New York (JAMA Cardiol. 2016 Jun 1;1:324-32).
„Cred că concluzia este următoarea: pentru pacientul care este sever simptomatic cu obstrucție cu terapie medicală optimă, miectomia septală oferă probabil cea mai bună șansă de îmbunătățire simptomatică excelentă pe termen lung, dar mortalitatea depinde de centrul și de expertiza chirurgicală de acolo, iar complicațiile, de asemenea. Este un lucru bun de știut, despre care nu am mai avut date până acum, și anume că, dacă nu puteți ajunge la un centru cu un chirurg experimentat care face miectomii, este rezonabil să mergeți la un centru care face ablații, atâta timp cât acolo există o anumită experiență cu această procedură”, a declarat dr. Nishimura, profesor de boli cardiovasculare și hipertensiune arterială la Clinica Mayo din Rochester, Minn.
Dintre cei 11.248 de pacienți tratați pentru cardiomiopatie hipertrofică obstructivă identificați de cercetătorii de la Cornell folosind baza de date Agency for Healthcare Research and Quality National Inpatient Sample, 57% au făcut miectomie și 43% au fost supuși ablației. În timpul anilor de studiu, ablația a crescut în popularitate cu aproximativ 50%, trecând de la o rată anuală de 1,6 la 2,5 proceduri pe milion pe an, în timp ce miectomia a scăzut de la 2,0 la 1,5 cazuri pe milion de locuitori pe an. Dar nu asta s-a întâmplat la Clinica Mayo și la alte centre de excelență în cardiomiopatie hipertrofică.
La Clinica Mayo, de exemplu, volumul de miectomii septale a urcat de la aproximativ 50 de proceduri pe an în 2000 la aproape 250 în 2015. Între timp, rata procedurilor de ablație a septului cu alcool a rămas constantă la mai puțin de 20 pe an.
„Cu luarea deciziilor în comun la Mayo, intervențiile chirurgicale au crescut foarte mult”, a spus Dr. Nishimura. „În mâinile unui chirurg experimentat, mortalitatea operatorie este de 0,8%, gradientul se îmbunătățește la 3%, iar 94% dintre pacienți sunt postoperator clasa I sau II a Asociației cardiace New York Heart Association. Acest lucru durează zeci de ani. Avem acum date de urmărire la 20, 30 și 40 de ani care arată că peste 90% dintre pacienți vor avea un beneficiu simptomatic excelent și vor putea reveni la un stil de viață normal. Septul nu revine. Sunt buni pe viață. Deci este o operație minunată.”
În schimb, ablația septală prin cateter are o rată de supraviețuire la 4 ani fără deces, clasa III sau IV NYHA sau miectomie de 76%.
„Unul din patru pacienți tratați nu va beneficia”, a subliniat cardiologul.
Procedura percutanată presupune instilarea de alcool în artera perforantă septală care alimentează zona de obstrucție pentru a provoca un IM localizat. Pe o perioadă de câteva săptămâni, acest lucru face ca septul să se micșoreze, eliberând astfel obstrucția tractului de ieșire.
Când procedura nu reușește să aducă îmbunătățiri, este adesea din cauză că pacientul avea o arteră perforantă septală foarte lungă și instilarea alcoolului a provocat un IM mare, înrăutățind situația. Sau pacientul nu avea o arteră perforantă septală, sau avea una cu atât de multe ramificații încât cardiologul nu a putut să o identifice pe cea corectă de tratat pentru a ținti septul.
Dr. Nishimura a raportat că nu are conflicte financiare.
.