Vestibulectomia este tratamentul de elecție
Multe studii sugerează o ameliorare sau vindecare între 61% și 94% după vestibulectomie.6 Un predictor cheie al eșecului chirurgical este durerea vulvară constantă în plus față de durerea la coitus.7 Astfel de pacienți ar trebui probabil să fie gestionați de un expert.
Înainte de a decide asupra vestibulectomiei, confirmați că pacientul a avut simptome persistente timp de mai mult de 6 luni. Motivul? Remisiunea spontană apare uneori în primele 6 luni de vestibulită.
În sala de operație, după inducerea anesteziei, aplicați o presiune descendentă și laterală la nivelul fourchettei posterioare pentru a scoate la lumină fisurile mici. Vestibulectomia presupune îndepărtarea himenului și a pielii vestibulare până la linia lui Hart. Aceasta înseamnă, de obicei, îndepărtarea întregului vestibul, cu excepția părții imediat laterale față de meatul uretral (FIGURA 2).
După ce acest țesut este îndepărtat, mobilizați epiteliul vaginal, ca în cazul colporrafei posterioare, și avansați-l pentru a acoperi defectul chirurgical.
FIGURA 2 Excizia vestibulului
Vestibulectomia implică îndepărtarea întregului vestibul, cu excepția părții imediat laterale față de meatul uretral.
Este necesară imobilizarea postoperatorie
După operație, pacientul trebuie să se aștepte să fie oarecum imobilizat timp de 2 săptămâni și să aibă nevoie de analgezie narcotică în această perioadă. Vindecarea ar trebui să fie evidentă până la 6 săptămâni postoperatorii, dar linia de sutură la nivelul introitusului poate fi încă ușor sensibilă. De obicei, recomand ca pacientul să evite coitul până la vizita postoperatorie de 3 luni. La această vizită, introitul nu ar trebui să mai fie sensibil. În acest caz, pacientei i se poate da undă verde pentru coitus.
La femeile mai în vârstă, căutați atrofia genitală
Femeile aflate la postmenopauză rămân active sexual într-un număr din ce în ce mai mare. Atunci când apare dispareunia la această populație, cauza este de obicei atrofia genitală. Tratamentul pe termen lung cu estrogeni sistemici sau topici va ameliora de obicei durerea coitală. Intervenția chirurgicală nu este un pilon de bază în tratamentul dispareuniei la femeile aflate la postmenopauză. (Pentru mai multe informații despre această populație, consultați „Dispareunia la postmenopauză: A problem for the 21st century”, de Alan Altman, MD, în numărul din martie 2009 al revistei OBG Management, la adresa www.obgmanagement.com.)
Vulvodinia esențială este mai frecventă în rândul femeilor mai în vârstă
Femeile care au vulvodinie esențială (disestezică) tind să fie mai în vârstă și la postmenopauză, deși femeile aflate în premenopauză sunt uneori afectate. Aceste femei se plâng de arsuri vulvare cronice, neîntrerupte și difuze, care de obicei nu se limitează la vestibul. Ele pot avea simptome similare în regiunea uretrei și a rectului. În general, dispareunia nu este o problemă majoră.
La femeile care au vulvodinie esențială, examenul pelvian este absolut normal, în afară de prezența unei ușoare atrofii genitale la pacientele aflate la postmenopauză. Nu există nici o dovadă de sensibilitate provocată și nici eritem sau eroziune focală.
Tratamentul este medical
Femeile care au vulvodinie esențială nu sunt candidate la intervenție chirurgicală. Tratamentul optim al acestei nevralgii presupune utilizarea amitriptilinei cu doză mică (25 până la 50 mg pe noapte) sau a altor antidepresive (de exemplu, venlafaxină, sertralină, duloxetină).8 Prefer sertralina cu doză mică (25 mg pe zi) deoarece are o incidență scăzută a efectelor secundare la această doză.
Mai puțin înseamnă mai mult în managementul farmacoterapeutic al vulvodiniei esențiale. Femeile care nu răspund la o doză mai mică tind să nu răspundă nici la una mai mare.
O altă opțiune este gabapentina. Acesta se administrează de obicei pe cale orală, dar a fost studiat recent într-o formulă topică, ambele părând a fi eficiente.9,10
Consiliați pacienta că ameliorarea, nu vindecarea, este obiectivul terapeutic cu aceste medicamente și că răspunsul ei va fi gradual, cu o ameliorare observată de obicei după 2 săptămâni de tratament, continuând până la revizia de 6 săptămâni. La acel moment, doza poate fi menținută sau crescută, în funcție de răspunsul pacientului. Dacă pacienta este mulțumită de acest răspuns, tratamentul ar trebui să continue timp de 4 luni, moment în care poate fi renunțată la terapie. Recidiva este neobișnuită.
Caz: REZULTAT
La examinare, pacienta prezintă un eritem focal la joncțiunea himenului și a vestibulului. Palparea acestor zone cu un tampon de bumbac umed provoacă o sensibilitate extremă, recreând durerea introitală a pacientei. Microscopia secrețiilor vaginale este normală, iar o cultură vaginală de drojdie este negativă.
Pentru că este un candidat excelent pentru vestibulectomie, pacienta este supusă rezecției vestibulului vulvar de la inelul himenal până la linia lui Hart, din poziția de la ora 1 la ora 11, și se recuperează lent.
La controlul postoperator de 6 săptămâni, zona chirurgicală este vindecată, dar sensibilă. La vizita de 3 luni, introitul nu mai este sensibil, eritemul a dispărut, iar ea își reia activitatea coitală.
.