Abstract
Scop. În studiul prezentat, au fost discutate examenele preoperatorii și metodele chirurgicale, împreună cu literatura de specialitate, în ceea ce privește două cazuri care au fost operate cu prediagnosticul de apendicită acută și pentru care s-a determinat diverticulită de caecum. Cazul 1. Pacient de sex masculin în vârstă de 21 de ani, care s-a prezentat la spital cu plângere de dureri abdominale, a fost operat cu prediagnosticul de apendicită acută. S-a efectuat hemicolectomie dreaptă cu masă determinată perioperator în caecum. Examenul histopatologic a evidențiat necroză și inflamație în peretele diverticulului. Cazul 2. O pacientă de sex feminin în vârstă de 36 de ani s-a prezentat la serviciul de urgență cu dureri abdominale și a fost operată cu un prediagnostic de apendicită acută. Au fost efectuate apendicectomie și diverticulectomie pentru care s-a determinat perioperator inflamarea diverticulului din cecum. Examenul histopatologic a evidențiat o inflamație acută în peretele diverticulului. Concluzii. Deși diverticulita solitară a caecumului este o boală rar întâlnită, ea trebuie luată în considerare în diagnosticul diferențial al durerii abdomenului inferior drept.
1. Introducere
Diverticulita caecumului solitar, care a fost descrisă în primul rând de Potier în 1912, este mai frecvent întâlnită în societățile asiatice decât în cele occidentale . Deși etiologia diverticulitei de cecum nu este complet clarificată, aceasta este în general considerată congenitală și include toate straturile peretelui colonului . Deoarece simptomele și constatările clinice ale diverticulitei cecale prezintă similitudini cu apendicita acută, diagnosticul acesteia înainte de intervenție chirurgicală este dificil și, prin urmare, prevalența sa reală nu este cunoscută. Cu toate acestea, în cazurile care au fost operate cu diagnosticul de apendicită acută, diverticulita cecală a fost determinată în proporție de 1/300 . Tratamentul optim al diverticulitei cecale este discutabil. În timp ce unii autori acceptă tratamentul chirurgical din cauza ratelor ridicate de recidivă și complicații; alții afirmă că tratamentul medical este activ și sigur datorită ratelor scăzute de recidivă .
Procesele de diagnostic și metodele de tratament a două cazuri care au fost operate cu apendicită acută și în care diverticulita de cecum a fost determinată în timpul operației au fost prezentate împreună cu literatura de specialitate în acest studiu.
2. Cazul 1
Pacientul de sex masculin în vârstă de 21 de ani s-a prezentat la serviciul de urgență cu plângeri de dureri abdominale, greață și vărsături care au început cu 2 zile în urmă. Nu a existat nicio specialitate în antecedentele personale și familiale ale pacientului. Tensiunea arterială, pulsul și temperatura axilară au fost, respectiv, determinate ca fiind 120/80 mm Hg, 96/minut și 38,2°C. În timpul examinării abdominale au fost determinate constatări de sensibilizare, apărare și rebound în cadranul inferior drept. La examenul de laborator al pacientului, analiza biochimică și analiza completă a urinei au fost în limite normale, iar numărul de leucocite a fost de 12100 K/uL (interval normal: 4600-10200). La examenul radiologic al pacientului, radiografia abdominală erectilă nu a evidențiat nicio specialitate. La ecografia abdominală (USG), s-a determinat lichid liber între ansele intestinale în cadranul inferior drept și limfadenopatie mezenchimală. Pacientul a fost dus în operație cu prediagnosticul de apendicită acută și s-a intrat în cavitatea abdominală cu incizie Mc Burney. În loja apendiculară a fost detectat 15-20 cc de lichid de calitate seroasă la explorare. Aspectul apendicelui era normal. În continuarea explorării a fost determinată o masă de 7 cm lungime și inflamată în zona proximală a valvei ileocecale (Figura 1). În plus, pacientului i s-a făcut o incizie mediană subombilicală din cauza acestor constatări. Deoarece distincția benignă/malignă a leziunii nu a putut fi făcută, pacientului i s-au efectuat hemicolectomie dreaptă și ileotransversostomie. Pacientul a fost externat din spital în cea de-a 7-a zi postoperatorie fără probleme. Diverticulita legată de fecalom a fost monitorizată în diverticulul din caecum la examenul macroscopic al piesei (figura 2), iar la examenul histopatologic al piesei au fost monitorizate inflamația intensă și necroza în peretele diverticulului (figura 3).
Imaginea intraoperatorie a masei cecale inflamate formată de diverticulita caecală solitară.
Imaginea macroscopică a piesei de rezecție cu diverticul în cecum, îngroșare în peretele diverticulului și fecalom în interior.
Imagini histopatologice ale piesei de rezecție (constatări de infarct mural focal, structuri vasculare congestionate de-a lungul peretelui intestinului complet, musculița proprie care prezintă continuitate de-a lungul liniei intestinului pe care s-a format diverticulita și care este evidențiată cu histochimia Masson-Trichrome, prezentată și în (b), au atras atenția constatările de edem și inflamație.). (a) infarct mural focal (HE X 40), (b) muscularis propria, indicată cu săgeată albastră (Masson-Trichromex 100).
3. Cazul 2
Tensiunea arterială, pulsul și febra axilară ale unei paciente de sex feminin în vârstă de 36 de ani care s-a prezentat la serviciul de urgență cu dureri care au debutat cu aproximativ o zi înainte în jurul abdomenului și localizate în cadranul inferior drept au fost, respectiv, 110/70 mmHg, 102/minut, 38,0°C. Au fost determinate constatări de sensibilizare, apărare și rebound în cadranul inferior drept în timpul examinării abdominale. La examenul de laborator, analizele biochimice, precum și analiza completă a urinei au fost în limite normale, iar numărul de leucocite a fost de 17000 K/uL (interval normal: 4600-10200).
La examenul radiologic al pacientului, radiografia abdominală erectilă nu a evidențiat nicio specialitate. În USG efectuată, s-a determinat lichid liber între ansele intestinale în cadranul inferior drept. Pacientul a fost dus în operație cu prediagnosticul de apendicită acută și s-a intrat în abdomen cu incizie Mc Burney. Apendicele localizat retrocecal a fost monitorizat normal, iar la explorare s-a observat lichid liber pericecal minim în calitate seroasă. În continuarea explorării s-a determinat diverticulita inflamată a cecului cu o rădăcină cu diametrul de 1 cm, lungimea de 1,5 cm și diametrul de 1 cm, pe peretele anterior al cecului, la 1 cm proximal de valva ileocecală, sub apendice epiploică inflamată. S-a efectuat apendicectomie și diverticulectomie. Pacientul, pentru care s-a început alimentația orală în 12 ore, a fost externat din spital în a 2-a zi, cu vindecare chirurgicală completă. La examenul histopatologic al piesei de rezecție s-au determinat constatări de inflamație acută distinctă la nivelul peretelui diverticular.
4. Discuție
Aproximativ 80% dintre diverticulitele cecale sunt anatomic la 1-2 cm distanță de valva ileocecală și aproximativ 60% dintre ele sunt observate pe partea anterioară a cecului . În cazul în care apare o inflamație a diverticulilor localizați pe fața anterioară a cecului, se formează tabloul de peritonită perforată și generalizată; cazurile localizate posterior pot imita mai degrabă carcinomul de colon perforat clinic ca o masă . Diagnosticul preoperator al diverticulitei de cecum este dificil deoarece simptomele prezintă similitudini cu apendicita acută. Majoritatea autorilor afirmă că a face distincția între apendicita acută și diverticulita cecală preoperator este foarte dificilă din cauza similitudinii simptomelor, dar unii autori menționează că durata mai lungă a bolii decât apendicita, absența grețurilor și a vărsăturilor, caracteristicile mai puțin toxice sunt trăsăturile distinctive ale diverticulitei. Cu toate acestea, a face distincția între aceste două entități este foarte dificilă și nu există nicio constatare clinică sau test de diagnostic care să diagnosticheze cu precizie diverticulita cecală. În ciuda examinărilor clinice, de laborator și a tuturor examenelor radiologice, mai mult de 70% din aceste cazuri au fost operate din cauza apendicitei acute . Doar 9% din cazurile de diverticulită de cecum sunt diagnosticate cu exactitate înainte de operație și se efectuează apendicectomie la majoritatea acestor cazuri .
Diverticulita de colon drept poate fi diagnosticată preoperator cu ajutorul colonoscopiei și al colonografiei cu contrast îmbunătățit. Cu toate acestea, în cazul diverticulitei din cauza probabilității de perforare sau de proeminență a bariului în afara lumenului, aceste examinări sunt contraindicate la urgență . În diagnosticul preoperator corect al diverticulitei cecale, sunt utile USG și tomografia computerizată cu contrast îmbunătățită . USG poate oferi informații directe sau indirecte despre diverticulita acută a cecului. Zona circulară sau eliptică hipoecogenă sau anecogenă de pe peretele colonului care este îngroșată segmentar este o constatare ecografică importantă . Chou et al. au raportat că au putut distinge între apendicita acută și diverticulita colonului drept cu o rată de acuratețe de 100% prin USG abdominală la 934 de pacienți care au prezentat dureri în cadranul inferior drept. Dar acest studiu, care afirmă că USG poate fi utilizat cu o precizie de 91,3% și o selectivitate de 99,8% în diagnosticul diverticulitei cecale, nu este confirmat cu alte studii . Această diferență se poate datora experienței persoanei care efectuează ecografia. Prin urmare, deși USG a fost efectuată la ambele cazuri prezentate în studiul nostru, orice constatare legată de diverticulită nu a fost determinată.
Jang et al. au afirmat în studiul lor că diferențierea între diverticulită și carcinom se poate face cu ajutorul tomografiei computerizate în felii subțiri cu o rată de precizie de 92,5% . Iar într-un alt studiu au afirmat că CT a fost 85% precisă, 68% selectivă, 28% predictivă pozitivă, 97% predictivă negativă și 70% precisă din punct de vedere al diagnosticului pentru diverticulita colonului drept . Îngroșarea peretelui intestinului la nivelul colonului drept, infiltrarea grăsimii pericolonice, abcesul pericolonic și aerul extraliminal sunt constatările diverticulitei colonului drept în CT. Cu toate acestea, acestea sunt nespecifice și pot fi observate în cancerele din zona ileocecală .
Pentru că există durere abdominală acută în majoritatea cazurilor cu diverticulită de cecum, decizia de operație se ia pe baza examenului clinic și a rezultatelor de laborator, fără a se recurge la metode imagistice . Când a fost investigată literatura de specialitate cu privire la tratamentul diverticulitei cecale, se observă că există un spectru larg, de la tratamentul medical conservator până la hemicolectomia dreaptă . Deși nu există un consens în ceea ce privește tratamentul diverticulitei cecale, tratamentul conservator este recomandat, în general, pentru cazurile pentru care diagnosticul preoperator este stabilit și care nu sunt complicate, iar tratamentul chirurgical este recomandat pentru cazurile cu complicații precum perforația și formele de abces . Sunt enunțate alternative de tratament chirurgical cum ar fi diverticulectomia, rezecția ileocolică sau hemicolectomia dreaptă, dar metoda chirurgicală efectuată trebuie să fie stabilită pe baza constatărilor peroperatorii . Yang et al. au afirmat în studiul lor că în cazul în care se suspectează o malignitate perioperatorie, se indică colectomia, Fang et al. au recomandat hemicolectomia dreaptă ca tratament definitiv, Papaziogas et al. au afirmat că diverticulectomia este suficientă. În studiul prezentat, hemicolectomia dreaptă a fost efectuată la unul dintre cazuri deoarece a fost detectată o masă în timpul operației, iar suspiciunea de carcinom nu a putut fi exclusă; celălalt caz a fost tratat cu diverticulectomie, oferită în literatura de specialitate, care a fost o metodă chirurgicală limitată împreună cu procedura de apendicectomie, deoarece nu existau dubii cu privire la carcinom.
În concluzie, atunci când diverticulita cecală este considerată a fi mai frecvent întâlnită în societățile asiatice, ea trebuie luată în considerare în diagnosticul diferențial, în special la pacienții cu apendicectomie, simptome atipice și durere în cadranul inferior drept asociată cu apendicita acută. Deoarece diagnosticul înainte de operație va schimba complet metoda de tratament diagnosticul diferențial trebuie să fie stabilit cu metode radiologice în aceste cazuri. Dacă diagnosticul este stabilit în timpul operației, atunci când nu există nicio îndoială cu privire la perforație, formarea unei mase sau carcinom, trebuie efectuată o rezecție limitată, cum ar fi diverticulectomia.
.