11.4.1. Sângerare uterină excesivă
De obicei, cantitatea de loji este similară cu cea a unei perioade menstruale normale. Dacă scurgerea este mai abundentă, luați în considerare placenta reținută și/sau endometrita.
În caz de suspiciune de placentă reținută:
– Chiuretaj digital sau aspirație manuală cu vacuum sau chiuretaj instrumental extrem de prudent, cu acoperire antibiotică (capitolul 9).
– Antibioterapie timp de 5 zile:
amoxicilină/acid clavulanic PO (doza exprimată în amoxicilină):
Raport 8:1: 3000 mg pe zi (2 comprimate de 500/62,5 mg de 3 ori pe zi)
Raport 7:1: 2625 mg pe zi (1 comprimat de 875/125 mg de 3 ori pe zi)
sau
amoxicilină PO: 1 g de 3 ori pe zi + metronidazol PO: 500 mg de 3 ori pe zi
11.4.2 Complicații infecțioase
Cercetați o infecție la pacienții cu febră mai mare de 38 °C timp de mai mult de 48 de ore.
Endometrită postpartum și salpingită
Caracteristici clinice
– Febră, de obicei ridicată
– Dureri abdominale și/sau pelviene, secreții vaginale urât mirositoare sau purulente
– Uter mărit, moale, dureros la mobilizare; col uterin deschis; umflături în fornixul posterior
Management
– Admiterea în secția de internare; administrarea de antibioterapie:
amoxicilină/acid clavulanic IV (doza exprimată în amoxicilină): 1 g la 8 ore + gentamicină IM: 5 mg/kg o dată pe zi
sau
ampicilină IV: 2 g la 8 ore + metronidazol IV: 500 mg la 8 ore + gentamicină IM: 5 mg/kg o dată pe zi
Continuați acest tratament la 48 de ore după dispariția febrei și a altor semne clinice2.
Pentru formele precoce, minore (fără febră, durere minoră), tratamentul ambulatoriu este posibil cu:
amoxicilină/acid clavulanic PO (doza exprimată în amoxicilină) timp de 5 până la 7 zile:
Raport 8:1: 3000 mg pe zi (2 comprimate de 500/62,5 mg de 3 ori pe zi)
Raport 7:1: 2625 mg pe zi (1 comprimat de 875/125 mg de 3 ori pe zi)
– Căutați placenta reținută și efectuați evacuarea uterină după 24 până la 48 de ore de antibioterapie. Dacă pacienta este instabilă hemodinamic din cauza hemoragiei sau infecției, efectuați imediat evacuarea uterină.
Abscesul pelvian sau peritonita
O complicație a endometritei/salpingitei puerperale netratate.
Caracteristici clinice
– Gărzi sau spasme abdominale, ileus, masă pelvină
Management
– Laparotomie sau, în cazul în care abcesul este limitat la punga lui Douglas, colpotomie pentru drenarea abcesului.
– Aceeași antibioterapie ca în cazul endometritei postpartum și al salpingitei.
Alte complicații infecțioase
– Abces după cezariană.
– Limfangită și abces mamar (secțiunea 11.4.3).
– Pielonefrită (capitolul 4, secțiunea 4.2.3).
Nota: în caz de febră, testați sistematic pentru malarie în zonele endemice.
Mamelonii fisurați
Caracteristici clinice
– Eroziunea mamelonului și durere intensă la începerea alăptării.
– Fără febră (cu excepția cazului în care se asociază cu limfangită).
Management
– Curățați cu săpun și apă curată înainte și după fiecare alăptare; uscați cu grijă.
– Observați nou-născutul în timp ce alăptează și corectați poziția dacă este necesar. Sfârcurile crăpate sunt adesea cauzate de o prindere incorectă la sân.
Îngurgitarea sânilor
Caracteristici clinice
– Durere bilaterală la 2-3 zile după naștere; sâni fermi, dureroși.
Management
– Comprese reci sau calde (înainte de alăptare); alăptare mai frecventă.
– Expresie manuală blândă (Anexa 3) înainte de alăptare, dacă nou-născutul nu se poate prinde de sânul prea dilatat sau după alăptare pentru a termina de golit sânul.
Engorjarea dispare în 24 până la 48 de ore.
Limfangita
Caracteristici clinice
– Durere unilaterală, la 5 până la 10 zile după naștere. Inflamație locală, roșie, fierbinte, dureroasă, fără fluctuații.
– Febră mare (39-40 °C); ganglion limfatic axilar mărit.
– Nu există puroi în laptele colectat pe o compresă.
Management
– Golirea sânului prin alăptarea frecventă a nou-născutului pe partea implicată. Dacă mama consideră că alăptarea este prea dureroasă, întrerupeți temporar alăptarea pe partea dureroasă (dar goliți sânul manual) și continuați alăptarea cu celălalt sân.
– Analgezie de rutină (paracetamol PO, Anexa 7).
Infecții mamare (mastită, abces)
Caracteristici clinice
– Mastită:
– Zonă fermă, roșie, dureroasă, tumefiată a unui sân asociată cu febră.
– Ganglionul limfatic axilar poate fi mărit.
– Scurgere purulentă din mamelon.
– Abces mamar: masă fluctuantă, sensibilă, palpabilă.
Management
– Opriți temporar alăptarea pe partea afectată. Exprimați cu grijă tot laptele din sânul infectat (manual).
– Analgezie de rutină (paracetamol PO, Anexa 7); comprese reci sau calde.
– Antibioterapia cu activitate împotriva stafilococilor poate preveni progresia către abcesul mamar (cloxacilină PO: 1 g de 3 ori pe zi timp de 7 zile).
– Abcesul mamar: drenaj urgent, deoarece abcesul se poate răspândi rapid, și antibioterapie ca mai sus.
11.4.4 Scurgeri de urină
Caracteristici clinice
– Căutați o posibilă fistulă vezicovaginală, în special după un travaliu prelungit.
Management
– Dacă există o fistulă: vezi capitolul 7, secțiunea 7.2.5.
– Dacă nu există o fistulă, este probabilă incontinența de efort: propuneți exerciții de întărire a planșeului pelvian.
Incontinența de efort este mai frecventă în rândul marilor multipare, după o extracție cu forceps sau vacuum și în cazurile de macrosomie fetală. De obicei dispare în 3 luni cu exerciții pentru planșeul pelvian.
11.4.5 Tulburări psihologice
„The baby blues”
Acest sindrom își are debutul la câteva zile după naștere și durează de obicei 2 săptămâni.
Se caracterizează prin schimbări de dispoziție, plâns, iritabilitate, îngrijorare anxioasă centrată pe nou-născut și îndoieli cu privire la capacitatea de a fi o „mamă bună”, combinate cu insomnie, pierderea poftei de mâncare și probleme de concentrare.
Aceste probleme se diminuează în general în câteva zile. Reasigurarea, sprijinul familiei și urmărirea pentru a se asigura că pacienta nu dezvoltă depresie sunt de obicei suficiente.
Depresia postpartum
Depresia postpartum se dezvoltă în primele săptămâni după naștere; poate fi severă și este adesea subestimată.
Simptomele caracteristice ale depresiei sunt tristețea, plânsul frecvent, pierderea încrederii în sine, preocupări constante pentru copil (sau, dimpotrivă, un sentiment de indiferență), sentimentul de incompetență ca mamă și sentimente de vinovăție (sau chiar gânduri agresive față de copil) combinate cu insomnie și pierderea poftei de mâncare. Aceste simptome durează mai mult de 2 săptămâni și se agravează treptat, ducând la o stare de epuizare.
Interviul trebuie să caute eventuale gânduri sinucigașe și să evalueze capacitatea și dorința mamei de a avea grijă de copil (depresia poate avea repercusiuni asupra dezvoltării copilului).
O atitudine înțelegătoare și liniștitoare, precum și ajutorul în activitățile zilnice din partea familiei și a prietenilor sunt esențiale.
Este posibil să fie necesară o medicație antidepresivă (alegeți un antidepresiv compatibil cu alăptarea, care trebuie continuată ori de câte ori este posibil). Consultați Ghidul clinic, MSF.
Nota: depresia postpartum este mai frecventă după o naștere moartă sau o moarte fetală intrauterină.
Psihoza postpartum
Aceasta apare mai rar și se caracterizează prin apariția simptomelor psihotice după naștere.
Simptomele includ iritabilitate, schimbări majore de dispoziție, iluzii, halucinații și comportament dezorganizat, bizar și uneori violent.
Pacienta trebuie trimisă imediat la medic. Este necesar un tratament antipsihotic și, de obicei, spitalizarea. Consultați Ghidul clinic, MSF.
.