La prima vedere
Osteoporoza este diagnosticată prin fracturi în absența unui traumatism, frecvent fracturi vertebrale la femeile aflate la postmenopauză. Fracturile femurale sunt frecvent evenimente osteoporotice fatale la persoanele în vârstă, iar diagnosticul și tratamentul preventiv pentru a evita acest lucru reprezintă acum standardul de îngrijire.
Masa osoasă scăzută, sau osteopenia, poate duce la osteoporoză și trebuie diagnosticată înainte de apariția fracturilor, deoarece este disponibilă o terapie eficientă. Femeile în perimenopauză și postmenopauză cu vârsta peste 40 de ani sunt expuse riscului de osteoporoză. În primii 2-3 ani de la menopauză, are loc o pierdere osoasă rapidă, în condițiile unui nivel scăzut de estrogen și a unui nivel ridicat al hormonului de stimulare foliculară (FSH), ambele determinând resorbția osoasă. Osteoporoza este cea mai frecventă la femeile caucaziene și asiatice, dar nu este rară la femeile afro-americane și, întrucât absorbțiometria cu raze X cu dublă excitație (DEXA) nu prezintă niciun risc, se recomandă determinarea densității osoase la toate femeile aflate în perimenopauză. Rețineți, totuși, că la vârste înaintate există un risc semnificativ de osteoporoză la bărbați.
Ce teste ar trebui să solicit pentru a confirma Dx-ul meu clinic? În plus, ce teste de urmărire ar putea fi utile?
Testul cel mai specific pentru osteopenie este DEXA, care este de obicei efectuat la punctul de îngrijire de către un specialist care se ocupă de osteoporoză în mod obișnuit sau de către radiologie.
Cu toate acestea, testele de laborator sunt importante în susținerea diagnosticului și tratamentului în multe cazuri. Acestea includ, cel mai frecvent, determinarea stării de menopauză, prin măsurarea estrogenului, și a FSH. Rezultatele în concordanță cu peri- sau postmenopauza (de exemplu, perioada de pierdere osoasă rapidă) ghidează decizia de inițiere a terapiei antirezorbtive (estrogen < 200 pM și FSH > 40 UI/L).
Terapia comună și eficientă este tratamentul cu bifosfonați. Totuși, acesta este contraindicat la pacientele cu un nivel scăzut de calciu în sânge (bifosfonații se leagă de mineralul osos și reduc resorbția osoasă). Din acest motiv, este utilă determinarea nivelului de calciu în bilanțul osteopeniei și osteoporozei. Pacienții cu calciu ionizat mai mic de 1,1 mM sau mai mic de 4,5 mg/dL nu trebuie să primească bifosfonați.
Testele de urmărire includ DEXA pentru a urmări ameliorarea cu terapia cu bifosfonați; o creștere semnificativă a masei osoase poate fi observată încă de la 6 luni, iar, până la 2 ani, o îmbunătățire de 6-8% a masei osoase este tipică.
Altă terapie disponibilă include substituția hormonală (HRT) și hormonul paratiroidian (PTH) intermitent. În HRT, măsurarea estrogenilor poate fi utilă pentru a indica efectul terapeutic; HRT este mai frecvent utilizată pentru un interval scurt în timpul simptomelor menopauzei, mai degrabă decât pentru tratamentul pe termen lung al osteopeniei, din cauza eficacității relativ slabe în raport cu bifosfonații și a preocupărilor legate de efectele secundare ale HRT pe termen lung.
Osteopenia și osteoporoza apar mult mai târziu la bărbați decât la femei, dar aceeași densitate osoasă absolută și riscul de fractură este similar la ambele sexe. Bărbații tind să atingă pragul pentru fractură cu aproximativ 2 decenii mai târziu, deoarece bărbații au o densitate medie maximă mai mare în timpul dezvoltării și nu sunt supuși pierderii osoase perimenopauzale care apare la femei. Dar ambele sexe au o rată similară de pierdere osoasă altfel în timpul îmbătrânirii, din cauza unor factori metabolici care nu sunt pe deplin înțeleși, dar care includ declinul lent al funcției renale odată cu vârsta.
Când apare o fractură osteoporotică la bărbați, de obicei în deceniul al nouălea, rezultatele sunt foarte slabe, cu o mortalitate foarte mare prin fractură de șold. În general, aproximativ 30% din fracturile fatale netraumatice de șold apar la bărbați. Astfel, deși nu există un accent istoric pe diagnosticarea și tratamentul preventiv al osteopeniei la bărbați, un DEXA de diagnosticare, în cazul în care terapia ar putea fi instituită având în vedere starea generală de sănătate, ar trebui să fie luată în considerare la bărbații cu vârsta mai mare de 70 de ani. La bărbații mai tineri, osteoporoza este, în general, o problemă secundară datorată unor probleme de sănătate definite care nu sunt relevante pentru o discuție generală despre osteoporoza legată de vârstă, dar un test care este util în evaluarea fracturilor cu traumatisme minime la bărbații tineri care nu sunt asociate cu o entitate definită este testosteronul. Testosteronul scăzut este un factor de risc pentru pierderea osoasă, având și alte efecte negative, și este ușor de tratat.
Este o practică obișnuită determinarea 25-hidroxivitaminei D, deși rezultatele în raport cu nivelurile de vitamina D sunt controversate, iar vitamina D2 (în principal dietetică) are aproximativ jumătate din puterea vitaminei D3. La pacienții vârstnici fără expunere la soare, tratamentul cu vitamina D îmbunătățește rezultatele și tratamentul empiric cu vitamina D este adesea utilizat, deoarece este ieftin, nu este dăunător și uneori util.
De obicei, calciul și fosfatul seric (sau urinar) nu sunt utile, deși acestea ar putea fi importante în cauzele neobișnuite de densitate osoasă scăzută.
Există factori care ar putea afecta rezultatele de laborator? În special, pacienta dumneavoastră ia vreun medicament – medicamente OTC sau plante medicinale – care ar putea afecta rezultatele de laborator?
Factorii care afectează determinarea menopauzei includ terapia de substituție hormonală; prin urmare, un istoric bun este esențial în interpretarea estrogenului seric.
Ce rezultate de laborator sunt absolut confirmative?
Testele de confirmare directă nu sunt necesare, deoarece DEXA sau testele conexe sunt definitive.
Testarea pentru complicații ale terapiei poate fi utilă în unele cazuri.
Hipocalcemia este o complicație recunoscută a terapiei cu bifosfonați, iar urmărirea activității calciului (calciu ionizat) poate fi utilă. Hipocalcemia indusă de bifosfonați apare stocastic (la întâmplare), fără o asociere clară cu cantitatea de încărcătură de bifosfonat pe schelet și poate reflecta deficiențe subclinice nutriționale sau de vitamina D demascate de bifosfonat, care reduce rata de resorbție osoasă. Hipocalcemia este rară, dar apare în cazul protocoalelor standard de prevenire a osteoporozei, deși, în tratamentul cu bifosfonați al bolilor hiperresorbtive, este un aspect important de luat în considerare.
Terapia cu bifosfonați este un exemplu clasic al faptului că mai mult nu înseamnă mai bine, dar nu este practic să se măsoare bifosfonații în sânge (în sânge se găsesc doar urme, cu excepția perioadei și imediat după administrarea intravenoasă, iar testele clinice nu sunt disponibile), astfel încât este recomandabil să se urmeze protocoale empirice.
În plus, nu există teste pentru a determina nivelurile toxice de bifosfonați în os sau în încărcătura osoasă, deși osteonecroza (de obicei a maxilarului) indică faptul că acest prag a fost depășit. Bifosfonații se acumulează pe os, iar îmbunătățirea rezultatelor este documentată pentru un tratament de 2-2,5 ani, după care bifosfonații legați de os sunt în general adecvați. Nici dozele mai mari, nici un tratament mai îndelungat nu sunt documentate ca fiind utile după această perioadă și, în cazul unui tratament pe termen lung, există riscul de osteonecroză. Deși este imposibil să se întrerupă tratamentul cu bifosfonați din cauza timpului de înjumătățire lung (zeci de ani), se poate înceta să se mai adauge la povara medicamentoasă a organismului. O biopsie osoasă după administrarea prelungită de bifosfonați poate fi utilă. Aceasta arată adesea o activitate osteoclastică anormală pe cortexul osos (care nu se resorb în mod normal) și poate prezenta osteoclaste gigantice asemănătoare bolii Paget, indicând efecte toxice.
.