Pași simpli ajută la prevenirea delirului în terapie intensivă

Pacienții dorm adesea prost în terapie intensivă chiar și atunci când sunt sedați și par adormiți, potrivit lui John Devlin, PharmD, profesor de farmacie la Bouve College of Health Sciences de la Northeastern University și farmacist de terapie intensivă la Tufts Medical Center, ambele din Boston.

El recomandă o abordare protocolară a igienei somnului pentru toți pacienții de la terapie intensivă: Diminuați luminile, reduceți sau opriți alarmele de lângă pat, închideți ușile și programați evaluările, testele de diagnosticare și analizele de laborator pentru după ora 6 a.m. De asemenea, oferiți dopuri pentru urechi, măști pentru ochi și căști cu muzică pentru a-i ajuta pe pacienți să adoarmă. „Dacă echipa de terapie intensivă, în special asistenta de la patul bolnavului, respectă cu rigurozitate acest protocol, acesta poate fi foarte eficient”, a declarat Dr. Devlin.

Studiile unor astfel de protocoale raportează, în general, o îmbunătățire de aproximativ 50% a delirului în terapie intensivă, chiar și atunci când pacienții nu au raportat nicio îmbunătățire sau o îmbunătățire mică a calității somnului, a spus Dr. Goodson. Într-un studiu, reducerea zgomotului și a luminii în timpul nopții a redus mai mult de jumătate rata delirului într-o unitate de terapie intensivă medico-chirurgicală. Investigatorii au raportat concluziile în revista Anaesthesia din iunie 2014. Într-o altă meta-analiză de peste 800 de pacienți din UTI, plasarea dopurilor de urechi pe timp de noapte a redus riscul de delirium cu 39%. Aceste constatări au apărut în Critical Care Medicine din mai 2016.

Este important să se adapteze protocoalele de somn la nevoile pacienților, a spus Dr. Devlin. „Dacă se aplică dopuri pentru urechi sau căști cu muzică pe timp de noapte, acestea trebuie să fie îndepărtate dimineața. Pacienții instabili de la terapie intensivă pot necesita în continuare evaluare și intervenție de diagnosticare în timpul nopții”, a spus el.

Ce se întâmplă dacă pacienții încă nu pot dormi în ciuda tuturor acestor măsuri și a unui control adecvat al durerii? Atunci Dr. Devlin recomandă să se ia în considerare un somnifer în doză mică, nonbenzodiazepină. Dacă pacienții sunt temători sau au halucinații deranjante, ar putea fi justificată o doză mică de haloperidol sau quetiapină, a spus el. „Dacă pacientul are delir și agitație moderată sau severă care nu este legată de durere, atunci ar trebui luată în considerare dexmedetomidina, având în vedere că datele recente sugerează că utilizarea acesteia poate îmbunătăți somnul și poate ajuta la reducerea delirului.”

Strategii în timpul zilei

Promovarea vigilenței și a orientării în timpul orelor de zi ajută, de asemenea, la prevenirea delirului, potrivit unor cercetări recente. Într-o meta-analiză a șase studii, oferirea de muzică, ceasuri, calendare și mesaje de orientare frecvente (cine, ce, când, unde și de ce) pacienților a dus la rate și durate net inferioare ale delirului în comparație cu îngrijirea obișnuită la terapie intensivă. Terapia cu lumină pare, de asemenea, promițătoare, deși studiile privind această intervenție au fost concepute imperfect și au dat rezultate mixte, au scris recenzenții în Nursing in Critical Care din mai 2017.

O altă zonă promițătoare de cercetare este stimularea cognitivă – „în esență, folosind jocuri pentru a exercita creierul”, a spus Dr. Goodson. De exemplu, pacienților de la terapie intensivă li se pot oferi caiete și li se poate cere să joace jocuri cu numere, să potrivească simboluri sau să deseneze. Atunci când pacienții au practicat aceste activități de două ori pe zi, timp de cinci zile, împreună cu terapia ocupațională, mobilizarea timpurie, exerciții pentru membrele superioare și periajul părului și alte activități ale vieții de zi cu zi, aceștia au avut o incidență de doar 3% a delirului, comparativ cu 20% într-un grup căruia i s-a atribuit îngrijirea standard, au raportat cercetătorii în Journal of Critical Care din februarie 2017.

Membrii familiei pot ajuta, de asemenea, la prevenirea delirului, atâta timp cât prezența lor nu crește anxietatea sau interferează cu somnul, a spus Dr. Devlin. În plus față de beneficiile constatate în urma extinderii orelor de vizită, un alt studiu randomizat efectuat pe adulți ventilați și neventilați la terapie intensivă a arătat că pacienții care au ascultat mesaje de orientare preînregistrate de la membrii familiei o dată pe oră în timpul orelor de veghe au avut cu două treimi mai puține zile de delir decât pacienții care au primit îngrijire standard. Mesajele înregistrate de la străini au redus delirul în mod mai puțin pronunțat (cu aproximativ o treime), au scris cercetătorii în revista Heart & Lung din iulie-august 2017.

Experiențele experților susțin aceste constatări. „Am avut o doamnă în vârstă cu delir care răspundea la fiicele ei complet diferit de personalul medical și avea zile bune, zile fără delir, atunci când fiicele ei erau în preajmă”, a declarat Babar Khan, MBBS, director medical al Centrului de recuperare a îngrijirii critice și profesor asociat la Indiana University School of Medicine din Indianapolis. „Acest lucru este anecdotic, deoarece noi foloseam concomitent și alte strategii de gestionare a delirului. Dar diferența în comportamentul acestui pacient cu și fără membrii familiei a fost remarcabilă. În cazul persoanelor în vârstă, prezența membrilor familiei poate ajuta la reducerea delirului”.

Conducerea și motivarea

Multe unități de terapie intensivă au adăugat cel puțin câteva măsuri non-farmacologice la protocoalele lor de prevenire a deliriumului. Dar succesul depinde de aderență, care tinde să varieze foarte mult. Fără un exemplu puternic din partea medicilor șefi, personalul de terapie intensivă poate să se dezangajeze și să concluzioneze că măsurile nonfarmacologice nu funcționează, au spus experții.

Schimbarea mediului și a culturii din ICU „este cu adevărat un efort al unei echipe multidisciplinare, în care fiecare membru al personalului ICU joacă un rol important”, a spus Dr. Goodson. Medicii contribuie prin educarea celorlalți clinicieni, a pacienților și a familiilor cu privire la importanța și relevanța noilor intervenții, a spus ea. „Este puțin probabil ca asistentele să se simtă motivate să mobilizeze pacienții și să monitorizeze delirul dacă medicii nu solicită niciodată aceste informații sau nu fac nicio modificare a planului pe baza acestora.”

Dr. Devlin și-a reluat comentariile, observând că, dacă medicii de la terapie intensivă par să nu susțină un protocol de prevenire a delirului, alți membri ai echipei vor depune în curând mai puțin efort pentru a-l urma. În schimb, spitaliștii ar trebui „să acționeze ca campioni pentru pacienții lor”, întrebând despre aderență în timpul rundelor și al ședințelor de echipă, a spus dr. Spitaliștii pot, de asemenea, să evalueze barierele în calea utilizării și să ajute la rezolvarea problemelor, a adăugat Dr. Devlin.

Implicarea întregii echipe de terapie intensivă în eforturile de prevenire și reducere a delirului ajută, de asemenea, la motivarea personalului. De exemplu, asistentele medicale pot recunoaște semnele de avertizare timpurie ale delirului la terapie intensivă, în timp ce farmaciștii de la terapie intensivă pot identifica interacțiunile medicamentoase riscante în timpul consultațiilor la patul bolnavului, a spus Dr. Cavallazzi. „Uneori, pacienții vor deveni mai puțin agitați și confuzi odată ce un tub de hrănire este îndepărtat”, a adăugat el. „Am avut cazuri în care logopedul și dieteticianul nostru au făcut o diferență uriașă recunoscând că un pacient era pregătit să mănânce pe gură.”

Recunoașterea realizărilor îmbunătățește, de asemenea, șansele ca acestea să se întâmple din nou, a adăugat Dr. Goodson. „Sărbătorirea succeselor, cum ar fi gestionarea cu succes a unui pacient ușor agitat prin tratament non-farmacologic în comparație cu cel farmacologic sau deambularea unui pacient ventilat mecanic este un motivator important pe care medicii nu ar trebui să rateze șansa de a-l folosi.”

.