Abstract
Scop. Ascita, varicele esofagiene și sângerarea digestivă acută sunt neobișnuite în prezentarea clinică a pancreatitei cronice; cu toate acestea, aceste simptome sunt frecvent observate la pacienții cu ciroză hepatică. În plus, este puțin probabil să se observe ascită chiloasă în ambele prezentări. Metodă. Raportăm un pacient care a prezentat o pancreatită cronică cu tromboză a venei splenice, necroză a gâtului și cozii pancreatice, varice esofagiene cu sângerare anterioară și ascită chiloasă. După pancreatectomia parțială, tratamentul său s-a bazat pe o dietă orală săracă în grăsimi cu trigliceride cu lanț mediu, cu rezolvarea remarcabilă a ascitei chiliene. După 3 ani, a prezentat pancreatită cronică decompensată și a fost supus unei alcoolizări a plexului și unei deviații biliaro-enterice, cu o evoluție postoperatorie neremarcabilă. Concluzii. Ascita este rar asociată pancreatitei cronice, iar ascita chiloasă este și mai rară. Tratamentul ascitei chiloase atraumatice se bazează pe rezolvarea cauzelor obstructive și trebuie să includă drenajul și o dietă săracă în grăsimi cu trigliceride cu lanț mediu.
1. Introducere
Ciroza hepatică determină în mod obișnuit insuficiență hepatocelulară și hipertensiune portală, iar prezentarea clinică variază în funcție de amploarea acestor factori. Bolile hepatice cronice și ciroza reprezintă împreună a 12-a cauză principală de deces în Statele Unite, cu o rată de mortalitate de 9,7 la 100.000 de locuitori . Icterul și ascita sunt semne clinice remarcabile ale cirozei decompensate, mai ales dacă sunt asociate cu un diagnostic anterior de varice esofagiene și hemoragii.
Pancreatita cronică este o afecțiune inflamatorie progresivă în care parenchimul secretor pancreatic este distrus și înlocuit cu țesut fibros, ducând în cele din urmă la malnutriție și diabet . Prezentarea clinică este de obicei durere constantă și invalidantă, cu crize intermitente care simulează pancreatita acută . Cu toate acestea, prezentarea clinică a ascitei în bolile pancreatice este un eveniment rar. Dintre tipurile de ascită, ascita chiloasă este definită ca o acumulare patologică de lichid chilos în cavitatea peritoneală. În general, aceasta este legată de o întrerupere intraoperatorie nerecunoscută a vaselor limfatice retroperitoneale majore din cauza unui traumatism chirurgical. Deși cauzele de ascită chiloasă fără antecedente de intervenție chirurgicală anterioară sunt rare în practica clinică, prezența malignității, a traumatismelor, a cirozei, a tuberculozei și, mai puțin frecvent, a pancreatitei acute ar trebui să fie incluse printre diagnosticele diferențiale .
Raportăm cazul unui pacient care a prezentat pancreatită cronică cu decompensare acută asociată cu tromboză de venă splenică, varice esofagiene cu sângerare anterioară și ascită chiloasă cauzată de pancreatită cronică. Inițial a fost considerat ca o disfuncție hepatică cronică decompensată putativă. După cunoștințele noastre, acesta este primul caz care descrie pancreatita cronică simulând ciroza la prezentarea inițială.
2. Metoda
Pacientul a fost un bărbat de 37 de ani cu diabet zaharat non-insulinodependent. Era fumător și consumator cronic de alcool. Prima sa evaluare clinică a fost făcută în 2008. El s-a prezentat cu pierdere în greutate (7 kilograme în 6 luni), varice esofagiene, antecedente de hemoragie a tractului digestiv superior și creștere progresivă a circumferinței abdominale din cauza ascitei. Pe baza semnelor de hipertensiune portală, a fost trimis la serviciul de transplant hepatic pentru un diagnostic putativ de boală hepatică cronică avansată.
Examinările de laborator la internare nu au evidențiat enzime hepatice neregulate. Paracenteza care a urmat a demonstrat un lichid opac cu un nivel ridicat al trigliceridelor la 12,8 mmol/L (peste 5,2 mmol/L), confirmând prezența ascitei chiloase . Tomografia computerizată a demonstrat colecții retropancreatice, necroză parțială a cozii pancreatice și tromboză a venei splenice. Cu toate acestea, pacientul avea un aspect normal al ficatului, așa cum a fost verificat și la rezonanța magnetică și demonstrat în figura 1.
Imaginea preoperatorie de rezonanță magnetică care arată colecția retropancreatică, necroza parțială a corpului pancreatic, aspect normal al ficatului și ascită.
A fost supus necrosectomiei pancreatice distale (gât și coadă) și splenectomiei, iar în timpul operației s-au observat 3 litri de ascită chiloasă. Splina avea vene colaterale către stomac și ficatul stâng, ceea ce a făcut splenectomia foarte dificilă. Nu au fost observate alte constatări în timpul operației. S-a efectuat un drenaj cavitar, iar el a prezentat o ascită chiloasă după operație, care s-a diminuat zilnic și s-a rezolvat în 11 zile. Tratamentul postoperator s-a bazat pe controlul procesului de infecție și pe o dietă orală săracă în grăsimi cu trigliceride cu lanț mediu. O tomografie computerizată abdominală a fost efectuată după tratamentul antibiotic postoperator (14 zile de cefalosporină de generația a 3-a și metronidazol) și a confirmat rezolvarea ascitei. A fost externat în a 16-a zi postoperatorie. Urmărirea endoscopică efectuată după externare a arătat, de asemenea, o diminuare a varicelor esofagiene.
După 6 luni de urmărire, nu a prezentat semne sau simptome de decompensare a funcției pancreatice sau de ascită. Cu toate acestea, a reluat consumul de alcool și a prezentat o recidivă a bolii după 3 ani. În 2011, a avut o creștere difuză a pancreasului rezidual (cap) care a curs cu dureri abdominale și obstrucție biliară. A fost supus unei alte intervenții chirurgicale, când s-a efectuat o anastomoză biliară-enterică și o perfuzie de alcool în plexul celiac. Această evoluție postoperatorie a fost, de asemenea, neremarcabilă, iar el a fost externat în a 8-a zi postoperatorie. Urmărirea sa a fost la patru ani de la prima operație (10 luni de la a doua operație). El a prezentat diabet non-insulinodependent și a încetat consumul de alcool după ultima intervenție chirurgicală.
3. Discuție
Pancreatita cronică ce simulează ciroza cu durere abdominală acută, hemoragie gastrointestinală mare și ascită este o asociere neașteptată. Din cunoștințele noastre, acesta este primul caz cu această prezentare. Tromboza venelor splenice indusă de pancreatită este o afecțiune care poate apărea ca o sechelă atât a pancreatitei acute, cât și a celei cronice, variind, respectiv, de la 12,4% la 22,6% . Într-o revizuire sistematică a ascitei chiloase atraumatice, ficatul cirotic a fost considerat responsabil pentru 11% din cazuri, în timp ce pancreatita, atât acută cât și cronică, a reprezentat doar 4%, iar distensia abdominală doar 1% . Tromboza venei splenice este asociată cu hemoragia tractului digestiv superior, dar este rareori asociată cu ascită . Având în vedere prezența ascitei chiliene ca o consecință a pancreatitei cronice cu tromboză a venei splenice, aceasta este și mai neașteptată și nu a fost raportată în nicio analiză sistematică recentă .
În acest caz, s-a considerat că inflamația din evoluția acută a pancreatitei cronice, care a dus la necroza pancreatică, și tromboza venei splenice au ridicat presiunea în sistemul de drenaj limfatic intestinal, ceea ce a dus la scurgerea acestuia. Confruntându-se cu acest scenariu, acest pacient a fost trimis la serviciul nostru cu semnele și simptomele tipice ale cirozei hepatice decompensate (ascită, varice esofagiene și hemoragie variceală anterioară). Am luat în considerare tromboza venei splenice și necroza pancreatică doar după imagistica preoperatorie și testele de laborator. După ce a fost supus unei intervenții chirurgicale, care a inclus necrosectomie, splenectomie și drenaj al cavității abdominale, pacientul a fost pus pe o dietă orală săracă în grăsimi cu trigliceride cu lanț mediu, iar ascita chiloasă a fost rezolvată. Deoarece managementul ascitei chiliene rămâne controversat, au fost raportate câteva strategii de succes.
Deși au fost sugerate anterior în literatura de specialitate, nu s-au folosit analogi ai somatostatinei și nici nutriție parenterală. Pacientul nostru a avut o evoluție de succes folosind doar o dietă cu conținut scăzut de grăsimi și această decizie nu a compromis evoluția postoperatorie, spre deosebire de alte rapoarte . Credem că dieta ar trebui să fie prima opțiune terapeutică în ascita chiloasă atraumatică pentru leziuni putative mici în sistemul limfatic intestinal, spre deosebire de ascita chiloasă traumatică, care apare de obicei după o intervenție chirurgicală retroperitoneală. La șase luni după operație, a reluat consumul de alcool. Ca urmare a asocierii clare între ingestia de alcool și pancreatita cronică , procesul de fibroză pancreatică a continuat să se dezvolte la nivelul capului, a provocat obstrucția canalului biliar comun și a devenit din nou dureros, necesitând o intervenție chirurgicală. În consecință, a fost necesară o urmărire psihologică în fața recidivei sale alcoolice după șase luni de abstinență.
În rezumat, am raportat acest caz în încercarea de a evidenția o asociere rară între durerea abdominală, ascită și varicele esofagiene. Toate aceste simptome au fost cauzate de pancreatita cronică și nu de ciroza hepatică, care ar fi mai congruentă cu această descriere. Pancreatita cronică decompensată care a cauzat ascită chiloasă atraumatică a făcut ca acest caz să fie și mai neașteptat. Cu toate acestea, sugerăm includerea ascitei chiliene ca un eveniment posibil la pacienții care prezintă tromboză de venă splenică indusă de pancreatită.
Conflict de interese
Autorii declară că nu au niciun conflict de interese.
.