PLANIFICARE PANEMICĂ

Ghid recomandat pentru utilizarea extinsă și reutilizarea limitată a aparatelor de respirație cu filtru facial N95 în unitățile sanitare

Context

Acest document recomandă practici pentru utilizarea extinsă și reutilizarea limitată a aparatelor de respirație cu filtru facial NIOSH-certificate de NIOSH (denumite în mod obișnuit „aparate de respirație cu filtru N95”). Recomandările sunt destinate profesioniștilor care gestionează programele de protecție respiratorie în instituțiile de asistență medicală pentru a proteja lucrătorii din domeniul sănătății împotriva riscurilor de expunere la locul de muncă la boli respiratorii infecțioase.

Suficiențele de aparate de respirație N95 se pot epuiza în timpul unei pandemii de gripă (1-3) sau a unor focare răspândite pe scară largă ale altor boli respiratorii infecțioase(4).(4) Orientările existente ale CDC recomandă o combinație de abordări pentru a conserva stocurile, protejând în același timp lucrătorii din domeniul sănătății în astfel de circumstanțe. Aceste orientări existente recomandă ca instituțiile de îngrijire a sănătății:

• Minimizarea numărului de persoane care trebuie să utilizeze protecția respiratorie prin utilizarea preferențială a controalelor tehnice și administrative;
• Utilizarea unor alternative la aparatele de respirație N95 (de ex, alte clase de aparate de respirație cu mască facială filtrantă, aparate de respirație elastomerice de purificare a aerului cu semimască și cu mască facială completă, aparate de respirație cu motor de purificare a aerului) atunci când este fezabil;
• Implementarea practicilor care permit utilizarea prelungită și/sau reutilizarea limitată a aparatelor de respirație N95, atunci când este acceptabil; și
• Prioritizarea utilizării aparatelor de respirație N95 pentru personalul care prezintă cel mai mare risc de a contracta sau de a suferi complicații ale infecției.

Acest document se concentrează doar pe una dintre strategiile de mai sus, utilizarea extinsă și reutilizarea limitată a aparatelor de respirat N95; vă rugăm să consultați site-ul web al CDC sau al NIOSH pentru îndrumări legate de punerea în aplicare a celorlalte abordări recomandate pentru conservarea rezervelor de aparate de respirat N95.

Există, de asemenea, situații care nu sunt de urgență (de ex, contactul apropiat cu pacienții cu tuberculoză) în care reutilizarea aparaturii de respirație N95 a fost recomandată în mediile de asistență medicală și este practicată în mod obișnuit.(5-9) Acest document are rolul de a completa îndrumările anterioare pe această temă.

Definiții

Utilizarea extinsă se referă la practica purtării aceluiași aparat de respirație N95 pentru întâlniri repetate de contact apropiat cu mai mulți pacienți, fără a scoate aparatul de respirație între întâlnirile cu pacienții. Utilizarea extinsă este bine adaptată situațiilor în care mai mulți pacienți sunt infectați cu același agent patogen respirator și pacienții sunt plasați împreună în săli de așteptare dedicate sau în secții de spital. Utilizarea extinsă a fost recomandată ca opțiune de conservare a aparatelor de respirat în timpul unor epidemii și pandemii anterioare de agenți patogeni respiratori.(10, 11)

Reutilizarea1 se referă la practica de utilizare a aceluiași aparat de respirat N95 pentru mai multe întâlniri cu pacienții, dar îndepărtarea acestuia („doffing”) după fiecare întâlnire. Aparatul de respirat este depozitat între întâlniri pentru a fi pus din nou („îmbrăcat”) înainte de următoarea întâlnire cu un pacient. Pentru agenții patogeni la care transmiterea prin contact (de ex, fomiții) nu reprezintă o preocupare, reutilizarea în afara situațiilor de urgență este practicată de zeci de ani.(7) De exemplu, pentru prevenirea tuberculozei, CDC recomandă ca un aparat de respirație clasificat ca fiind de unică folosință să poată fi reutilizat de același lucrător atâta timp cât rămâne funcțional2 și este utilizat în conformitate cu procedurile locale de control al infecțiilor.(9) Chiar și atunci când este practicată sau recomandată reutilizarea aparatelor de respirație N95, există restricții care limitează numărul de reutilizări ale aceluiași FFR. astfel, reutilizarea aparatelor de respirație N95 este deseori menționată ca „reutilizare limitată”. Reutilizarea limitată a fost recomandată și utilizată pe scară largă ca opțiune de conservare a aparatelor de respirat în timpul epidemiilor și pandemiilor anterioare de agenți patogeni respiratori.(2, 3, 10-12)

Punerea în aplicare

Decizia de a pune în aplicare politici care să permită utilizarea extinsă sau reutilizarea limitată a aparatelor de respirat N95 ar trebui să fie luată de către profesioniștii care gestionează programul de protecție respiratorie al instituției, în consultare cu departamentele lor de sănătate ocupațională și de control al infecțiilor, cu contribuția departamentelor de sănătate publică de stat/locale. Decizia de a pune în aplicare aceste practici ar trebui luată de la caz la caz, ținând seama de caracteristicile agenților patogeni respiratori (de exemplu, căile de transmitere, prevalența bolii în regiune, rata de atac a infecției și gravitatea bolii) și de condițiile locale (de exemplu, numărul de aparate de respirație N95 de unică folosință disponibile, rata actuală de utilizare a aparatelor de respirație, succesul altor strategii de conservare a aparatelor de respirație etc.). Este posibil ca unele unități de asistență medicală să dorească să implementeze utilizarea prelungită și/sau reutilizarea limitată înainte de a se observa o penurie de respiratoare, astfel încât să fie disponibile rezerve adecvate în perioadele de cerere maximă. Pentru situațiile care nu sunt de urgență (de rutină), trebuie consultate și recomandările actuale ale CDC (6, 9) specifice agentului patogen respectiv.

Secțiunile următoare prezintă pașii specifici pentru a ghida punerea în aplicare a acestor recomandări, pentru a minimiza provocările cauzate de utilizarea și reutilizarea extinsă și pentru a limita riscurile care ar putea rezulta din aceste practici.

Recomandări privind utilizarea extinsă a aparaturii de respirație

Utilizarea extinsă este favorizată față de reutilizare, deoarece se așteaptă să implice mai puține atingeri ale aparaturii de respirație și, prin urmare, un risc mai mic de transmitere prin contact. Vă rugăm să consultați secțiunea privind riscurile utilizării prelungite și reutilizării aparatelor de respirat pentru mai multe informații despre transmiterea prin contact și alte riscuri implicate de aceste practici.

Un considerent esențial pentru o utilizare prelungită în condiții de siguranță este că aparatul de respirat trebuie să își mențină potrivirea și funcția. Lucrătorii din alte industrii utilizează în mod obișnuit aparate de respirat N95 timp de mai multe ore fără întrerupere. Experiența în aceste medii indică faptul că aparatele de respirat pot funcționa în conformitate cu specificațiile lor de proiectare timp de 8 ore de utilizare continuă sau intermitentă. Unele studii de cercetare (14, 15) au recrutat lucrători din domeniul sănătății ca subiecți de testare și mulți dintre aceștia au purtat cu succes un aparat de respirație N95 la locul de muncă timp de mai multe ore înainte de a fi nevoie să îl scoată. Astfel, durata maximă de utilizare continuă în locurile de muncă nepulberoase din domeniul asistenței medicale este dictată, de obicei, de preocupări de igienă (de exemplu, aparatul de respirat a fost aruncat pentru că a fost contaminat) sau de considerente practice (de ex, necesitatea de a folosi toaleta, pauzele de masă etc.), mai degrabă decât un număr predeterminat de ore.

Dacă este permisă utilizarea prelungită a aparatelor de protecție respiratorie N95, administratorii programelor de protecție respiratorie ar trebui să asigure respectarea controalelor administrative și tehnice pentru a limita potențiala contaminare a suprafeței aparatelor de protecție respiratorie N95 (de exemplu, utilizarea barierelor pentru a preveni contaminarea prin pulverizare de picături) și să ia în considerare formarea suplimentară și memento-uri (de ex, postere) pentru personal, pentru a întări necesitatea de a reduce la minimum contactul inutil cu suprafața aparatului de respirație, respectarea strictă a practicilor de igienă a mâinilor și a tehnicii adecvate de îmbrăcare și dezbrăcare a echipamentului de protecție individuală (PPE).(16) Unitățile de asistență medicală ar trebui să elaboreze proceduri scrise în mod clar pentru a sfătui personalul să ia următoarele măsuri pentru a reduce transmiterea prin contact după îmbrăcare:

• Îndepărtați aparatele de respirație N95 după utilizarea în timpul procedurilor generatoare de aerosoli.
• Evacuarea aparatelor de respirat N95 contaminate cu sânge, secreții respiratorii sau nazale sau alte fluide corporale de la pacienți.
• Evacuarea aparatelor de respirat N95 în urma contactului apropiat sau a ieșirii din zona de îngrijire a oricărui pacient coinfectat cu o boală infecțioasă care necesită precauții de contact.
• Considerați utilizarea unui aparat de protecție facială curățabil (preferabil3) în locul unui aparat de respirat N95 și/sau alte măsuri (de ex, mascarea pacienților, utilizarea controalelor tehnice) pentru a reduce contaminarea suprafețelor.
• Realizați igiena mâinilor cu apă și săpun sau cu un dezinfectant pentru mâini pe bază de alcool înainte și după ce atingeți sau ajustați aparatul de respirat (dacă este necesar pentru confort sau pentru a menține ajustarea).

Este puțin probabil ca utilizarea prelungită singură să degradeze protecția respiratorie. Cu toate acestea, unitățile sanitare ar trebui să elaboreze proceduri scrise în mod clar pentru a sfătui personalul să:

• Îndepărtați orice aparat de respirație care este în mod evident deteriorat sau prin care devine greu de respirat.

Recomandări privind reutilizarea aparatelor de respirație

Nu există nicio modalitate de a determina numărul maxim posibil de reutilizări sigure pentru un aparat de respirație N95 ca număr generic care să fie aplicat în toate cazurile. Reutilizarea sigură a N95 este afectată de o serie de variabile care au un impact asupra funcționării și contaminării aparatului de respirație în timp.(18, 19) Cu toate acestea, este posibil ca producătorii de aparate de respirație N95 să aibă indicații specifice privind reutilizarea produsului lor. recomandările de mai jos sunt concepute pentru a oferi sfaturi practice, astfel încât aparatele de respirație N95 să fie aruncate înainte de a deveni un risc semnificativ de transmitere prin contact sau de a-și reduce funcționalitatea.

Dacă reutilizarea aparatelor de respirație N95 este permisă, administratorii programelor de protecție respiratorie trebuie să asigure respectarea controalelor administrative și tehnice pentru a limita potențiala contaminare a suprafeței aparatelor de respirație N95 (de ex, utilizarea de bariere pentru a preveni contaminarea prin pulverizare de picături) și să ia în considerare formarea suplimentară și/sau memento-uri (de ex, postere) pentru personal pentru a întări necesitatea de a reduce la minimum contactul inutil cu suprafața aparatului de respirat, respectarea strictă a practicilor de igienă a mâinilor și a tehnicii adecvate de îmbrăcare și scoatere a EIP, inclusiv inspecția fizică și efectuarea unei verificări a sigiliului utilizatorului.(16) Unitățile de asistență medicală ar trebui să elaboreze proceduri scrise în mod clar pentru a sfătui personalul să ia următoarele măsuri pentru a reduce transmiterea prin contact:

• Îndepărtați aparatele de respirat N95 după utilizarea în timpul procedurilor generatoare de aerosoli.
• Evacuarea aparatelor de respirat N95 contaminate cu sânge, secreții respiratorii sau nazale sau alte fluide corporale de la pacienți.
• Evacuarea aparatelor de respirat N95 în urma contactului apropiat cu orice pacient coinfectat cu o boală infecțioasă care necesită precauții de contact.
• Considerați utilizarea unui aparat de protecție facială curățabil (preferabil3) în locul unui aparat de respirat N95 și/sau alte măsuri (de ex, mascarea pacienților, utilizarea controalelor tehnice), atunci când este fezabil, pentru a reduce contaminarea suprafeței aparatului de respirat.
• Închideți aparatele de respirat folosite într-o zonă de depozitare desemnată sau păstrați-le într-un recipient curat și respirabil, cum ar fi o pungă de hârtie, între utilizări. Pentru a minimiza potențiala contaminare încrucișată, depozitați aparatele de respirat astfel încât acestea să nu se atingă între ele și persoana care utilizează aparatul de respirat să fie clar identificată. Recipientele de depozitare trebuie eliminate sau curățate în mod regulat.
• Curățați-vă mâinile cu apă și săpun sau cu un dezinfectant pentru mâini pe bază de alcool înainte și după ce atingeți sau ajustați aparatul de respirat (dacă este necesar pentru confort sau pentru a menține ajustarea).
• Evitați să atingeți interiorul aparatului de respirat. Dacă se realizează un contact accidental cu interiorul aparatului de respirat, aruncați aparatul de respirat și efectuați o igienizare a mâinilor așa cum este descris mai sus.
• Utilizați o pereche de mănuși curate (nesterile) atunci când îmbrăcați un aparat de respirat N95 folosit și efectuați o verificare a sigiliului de utilizator. Aruncați mănușile după ce respiratorul N95 este îmbrăcat și după ce se fac orice ajustări pentru a vă asigura că respiratorul este așezat confortabil pe față cu o etanșare bună.

Pentru a reduce șansele de scădere a protecției cauzate de pierderea funcționalității respiratorului, managerii programelor de protecție respiratorie ar trebui să se consulte cu producătorul respiratorului cu privire la numărul maxim de îmbrăcări sau utilizări pe care îl recomandă pentru modelul (modelele) de respirator N95 utilizat(e) în unitatea respectivă. În cazul în care nu este disponibilă nicio îndrumare din partea producătorului, datele preliminare(19, 20) sugerează limitarea numărului de reutilizări la nu mai mult de cinci utilizări per dispozitiv pentru a asigura o marjă de siguranță adecvată. Conducerea ar trebui să aibă în vedere o instruire suplimentară și/sau memento-uri pentru utilizatori pentru a consolida necesitatea unor tehnici adecvate de îmbrăcare a aparaturii de respirație, inclusiv inspectarea dispozitivului pentru a vedea dacă există deteriorări fizice (de exemplu, sunt curelele atât de întinse încât nu mai asigură o tensiune suficientă pentru ca aparatul de respirație să se etanșeze pe față?, este ruptă piesa de nas sau alte elemente de îmbunătățire a potrivirii? etc.). Unitățile sanitare ar trebui să furnizeze personalului proceduri scrise în mod clar pentru:

• Să urmeze instrucțiunile de utilizare ale producătorului, inclusiv efectuarea unei verificări a etanșării de către utilizator.
• Să urmeze numărul maxim de aplicări al angajatorului (sau până la cinci dacă producătorul nu oferă o recomandare) și procedurile de inspecție recomandate.
• Aruncați orice aparat de respirație care este în mod evident deteriorat sau prin care devine greu de respirat.
• Împachetați sau depozitați aparatele de respirație între utilizări astfel încât să nu se deterioreze sau să se deformeze.

Expunerile secundare pot apărea în urma reutilizării aparatelor de respirație dacă aparatele de respirație sunt împărțite între utilizatori și cel puțin unul dintre utilizatori este infecțios (simptomatic sau asimptomatic). Astfel, aparatele de protecție respiratorie N95 trebuie să fie utilizate doar de un singur purtător. Pentru a preveni partajarea involuntară a aparatelor de respirat, unitățile sanitare trebuie să elaboreze proceduri scrise în mod clar pentru a informa utilizatorii să:

• Eticheteze recipientele utilizate pentru depozitarea aparatelor de respirat sau să eticheteze aparatul de respirat în sine (de ex, pe chingile(11)) între utilizări cu numele utilizatorului pentru a reduce utilizarea accidentală a aparatului de respirat al altei persoane.

Riscurile utilizării și reutilizării prelungite a aparatelor de respirat

Deși utilizarea și reutilizarea prelungită a aparatelor de respirat au avantajul potențial de a conserva rezervele limitate de aparate de respirat N95 de unică folosință, au fost exprimate îngrijorări cu privire la aceste practici. Unele dispozitive nu au fost autorizate de FDA pentru reutilizare(21). Instrucțiunile de utilizare a produselor de la unii producători recomandă aruncarea acestora după fiecare utilizare (de exemplu, „numai pentru o singură utilizare”), în timp ce alții permit reutilizarea dacă este permisă de politica de control al infecțiilor a unității(19).(19) Cel mai semnificativ risc este cel al transmiterii prin contact, prin atingerea suprafeței aparatului de respirat contaminat. Un studiu a constatat că asistentele medicale au atins în medie 25 de atingeri pe tură la nivelul feței, al ochilor sau al aparatului de respirat N95 în timpul utilizării prelungite.(15)Transmiterea prin contact are loc prin contact direct cu alte persoane, precum și prin contact indirect prin atingerea și contaminarea suprafețelor care sunt apoi atinse de alte persoane.

Patogenii respiratori de pe suprafața aparatului de respirat pot fi potențial transferați prin atingere la mâinile purtătorului și, astfel, riscă să provoace infecții prin atingerea ulterioară a membranelor mucoase ale feței (de exemplu, autoinoculare). În timp ce studiile au arătat că unii agenți patogeni respiratori (22-24) rămân infecțioși pe suprafețele aparatului de respirat pentru perioade de timp îndelungate, în studiile de transfer microbian (25-27) și de reaerosolizare (28-32) mai mult de ~99,8% au rămas captivi pe aparatul de respirat după manipulare sau în urma unei tuse sau a unui strănut simulat.

Aparatele de respirat ar putea, de asemenea, să fie contaminate cu alți agenți patogeni dobândiți de la pacienți care sunt coinfectați cu agenți patogeni comuni din domeniul asistenței medicale care au o supraviețuire prelungită în mediu (de ex., Staphylococcus aureas rezistent la meticilină, enterococi rezistenți la vancomicină, Clostridium difficile, norovirus, etc.). Aceste organisme ar putea apoi să contamineze mâinile purtătorului și, la rândul lor, să fie transmise prin autoinoculare sau altor persoane prin transmitere directă sau indirectă prin contact.

Riscurile de transmitere prin contact la punerea în aplicare a utilizării și reutilizării extinse pot fi afectate de tipurile de proceduri medicale efectuate și de utilizarea unor controale tehnice și administrative eficiente, care afectează gradul de contaminare a unui aparat de respirație prin pulverizare de picături sau depunere de particule aerosolizate. De exemplu, procedurile medicale generatoare de aerosoli, cum ar fi bronhoscopiile, inducția sputei sau intubația endotraheală, sunt susceptibile de a cauza niveluri mai ridicate de contaminare a suprafeței respiratorului, în timp ce controlul la sursă al pacienților (de exemplu, cerându-le pacienților să poarte măști), utilizarea unei fețe de protecție peste aparatul de respirație N95 de unică folosință sau utilizarea controalelor tehnice, cum ar fi ventilația cu evacuare locală, sunt susceptibile de a reduce nivelurile de contaminare a suprafeței respiratorului.(18)

În timp ce transmiterea prin contact cauzată de atingerea unui aparat de respirat contaminat a fost identificată ca fiind principalul pericol al utilizării și reutilizării prelungite a aparatelor de respirat, au fost evaluate și alte preocupări, cum ar fi reducerea capacității aparatului de respirat de a proteja purtătorul, cauzată de o manipulare dură sau de o reutilizare excesivă.(19, 20) Utilizarea prelungită poate provoca un disconfort suplimentar purtătorilor din cauza purtării aparatului de respirat mai mult decât de obicei.(14, 15) Cu toate acestea, această practică ar trebui să fie tolerabilă și nu ar trebui să reprezinte un risc pentru sănătatea utilizatorilor de aparate de respirat cu autorizare medicală.(19)

1. Murray, M., J. Grant, E. Bryce, P. Chilton și L. Forrester: Echipamentul de protecție facială, personalul și pandemiile: impactul virusului pandemic (H1N1) 2009 asupra personalului și utilizării echipamentului de protecție facială. Infection Control and Hospital Epidemiology 31(10): 1011-1016 (2010).
2. Beckman, S., B. Materna, S. Goldmacher, J. Zipprich, M. D’Alessandro, D. Novak et al: Evaluarea programelor și practicilor de protecție respiratorie în spitalele din California în timpul pandemiei de gripă H1N1 din 2009-2010. American Journal of Infection Control 41(11): 1024-1031 (2013).
3. Hines, L., E. Rees, and N. Pavelchak: Respiratory protection policies and practices among the health care workforce exposed to influenza in New York State: Evaluarea pregătirii de urgență pentru următoarea pandemie. American Journal of Infection Control (2014).
4. Srinivasan, A., D.B. Jernign, L. Liedtke, și L. Strausbaugh: Pregătirea spitalelor pentru sindromul respirator acut sever în Statele Unite: opinii dintr-un sondaj național al consultanților în boli infecțioase. Clinical Infectious Diseases 39(2): 272-274 (2004).
5. OSHA: „Enforcement procedures and scheduling for occupational exposure to tuberculosis”. Disponibil la https://www.osha.gov/pls/oshaweb/owadisp.show_document?p_table=DIRECTIVES&p_id=1586external icon, 1996).
6. Siegel, J.D., E. Rhinehart, M. Jackson și L. Chiarello: „2007 Guideline for isolation precautions: preventing transmission of infectious agents in health care settings”. Disponibil la https://www.cdc.gov/hicpac/pdf/isolation/isolation2007.pdfpdf icon, 2007).
7. CDC: „Orientări pentru prevenirea transmiterii Mycobacterium tuberculosis în unitățile de îngrijire a sănătății”. Disponibil la https://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr4313.pdfpdf icon, 1994).
8. Bollinger, N., J. Bryant, W. Ruch, J. Flesch, E. Petsonk, T. Hodous et al: „TB Respiratory Protection Program in Health Care Facilities, Administrator’s Guide”. Disponibil la https://www.cdc.gov/niosh/docs/99-143/, 1999).
9. Jensen, P., L. Lambert, M. Iademarco, și R. Ridzon: „Orientări pentru prevenirea transmiterii Mycobacterium tuberculosis în mediile de îngrijire a sănătății, 2005”. Disponibil la https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5417a1.htm, 2005).
10. CDC: „Questions and Answers Regarding Respiratory Protection For Preventing 2009 H1N1 Influenza Among Healthcare Personnel” (Întrebări și răspunsuri privind protecția respiratorie pentru prevenirea gripei H1N1 2009 în rândul personalului din domeniul asistenței medicale).” Disponibil la https://www.cdc.gov/h1n1flu/guidelines_infection_control_qa.htm, 2010).
11. Rebmann, T., S. Alexander, T. Cain, B. Citarella, M. Cloughessy și B. Coll „APIC position paper: extending the use and/or reusing respiratory protection in healthcare settings during disasters”. Disponibil la http://www.apic.org/Resource_/TinyMceFileManager/Advocacy-PDFs/APIC_Position_Ext_the_Use_and_or_Reus_Resp_Prot_in_Hlthcare_Settings1209l.pdfpdf iconexternal icon, 2009).
12. IOM: Reusability of facemasks during an influenza pandemic: facing the flu. Washington, D.C.: National Academies Press, 2006.
13. Lin, C.S.: „FDA Regulation of Surgical Masks and Respirators”. Disponibil la http://www.iom.edu/~/media/Files/Activity Files/PublicHealth/ReusableFluMasks/FDApresentation12306.ashxexternal icon, 2006).
14. Radonovich Jr, L.J., J. Cheng, B.V. Shenal, M. Hodgson, și B.S. Bender: Toleranța respiratorului la lucrătorii din domeniul sănătății. JAMA: The Journal of the American Medical Association 301(1): 36-38 (2009).
15. Rebmann, T., R. Carrico, and J. Wang: Efecte fiziologice și alte efecte și respectarea utilizării respiratorului pe termen lung în rândul asistentelor medicale din cadrul unității de terapie intensivă medicală. American Journal of Infection Control 41(12): 1218-1223 (2013).
16. CDC: „Secvența de îmbrăcare a echipamentului individual de protecție PPE/Sequence for removing personal protective equipment”. Disponibil la https://www.cdc.gov/HAI/pdfs/ppe/ppeposter148.pdfpdf icon
17. Roberge, R.J.: Efectul măștilor chirurgicale purtate concomitent peste masca de respirație cu filtru N95: durata de viață extinsă față de creșterea sarcinii utilizatorului. Journal of Public Health Management and Practice : JPHMP 14(2): E19-26 (2008).
18. Fisher, E.M., J.D. Noti, W.G. Lindsley, F.M. Blachere și R.E. Shaffer: Validarea și aplicarea modelelor de predicție a contaminării cu gripă a măștii faciale în cadrul serviciilor medicale. Risk Analysis in press(2014).
19. Fisher, E.M., și R.E. Shaffer: Considerații pentru recomandarea utilizării prelungite și a reutilizării limitate a aparatelor de respirație cu mască facială filtrantă în unitățile de asistență medicală Journal of Occupational and Environmental Hygiene: (în curs de publicare) (2014).
20. Bergman, M.S., D.J. Viscusi, Z. Zhuang, A.J. Palmiero, J.B. Powell, și R.E. Shaffer: Impactul mai multor aplicări consecutive asupra potrivirii respiratorului cu mască facială filtrantă. American Journal of Infection Control 40(4): 375-380 (2012).
21. FDA: „510(k) Premarket Notification”. Disponibil la http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfPMN/pmn.cfmexternal icon, 2014).
22. Casanova, L., W.A. Rutala, D.J. Weber și M.D. Sobsey: Supraviețuirea coronavirusului pe echipamentele de protecție personală din domeniul sănătății. Infection Control and Hospital Epidemiology 31(5): 560-561 (2010).
23. Coulliette, A., K. Perry, J. Edwards, and J. Noble-Wang: Persistența virusului gripei pandemice A (H1N1) din 2009 pe respiratoarele N95. Applied and Environmental Microbiology 79(7): 2148-2155 (2013).
24. Fisher, E.M., and R.E. Shaffer: Supraviețuirea bacteriofagului MS2 pe cupoanele de filtrare a cupoanelor de respirator cu mască facială. Applied Biosafety: Journal of the American Biological Safety Association 15(2): 71 (2010).
25. Lopez, G.U., C.P. Gerba, A.H. Tamimi, M. Kitajima, S.L. Maxwell și J.B. Rose: Eficiența de transfer a bacteriilor și a virusurilor de la fomiții poroși și neporoși la degete în diferite condiții de umiditate relativă. Applied and Environmental Microbiology 79(18): 5728-5734 (2013).
26. Fisher, E.M., C.M. Ylitalo, N. Stepanova, and R.E. Shaffer: Evaluarea contaminării aparatelor de respirație cu filtru facial în timpul îngrijirii pacienților în sezonul de gripă: Abordări experimentale și de modelare. În ISRP – A șaisprezecea conferință internațională: A Global View on Respiratory Protection. Boston, 2012.
27. Rusin, P., S. Maxwell, și C. Gerba: Eficiența comparativă a transferului de la suprafață la mână și de la vârful degetelor la gură a bacteriilor gram-pozitive, a bacteriilor gram-negative și a fagilor. Journal of Applied Microbiology 93(4): 585-592 (2002).
28. Fisher, E.M., A.W. Richardson, S.D. Harpest, K.C. Hofacre, and R.E. Shaffer: Reaerosolizarea bacteriofagului MS2 dintr-un aparat de respirație cu mască facială filtrantă N95 prin tuse simulată. Annals of Occupational Hygiene 56(3): 315-325 (2012).
29. Birkner, J.S., D. Fung, W.C. Hinds, and N.J. Kennedy: Eliberarea particulelor din aparatele de respirat, partea I: determinarea efectului dimensiunii particulelor, înălțimii picăturii și încărcăturii. Journal of Occupational and Environmental Hygiene 8(1): 1-9 (2011).
30. Kennedy, N.J., și W.C. Hinds: Eliberarea de particule simulate de antrax din aparatele de respirație de unică folosință. Journal of Occupational and Environmental Hygiene1(1): 7-10 (2004).
31. Qian, Y., K. Willeke, S.A. Grinshpun, și J. Donnelly: Performanța aparatelor respiratorii N95: reaerosolizarea bacteriilor și a particulelor solide. American Industrial Hygiene Association Journal 58(12): 876-880 (1997).
32. Willeke, K., and Y. Qian: Controlul tuberculozei prin purtarea aparatelor de respirație: performanța aparatelor de respirație reglementate de Institutul Național pentru Securitate și Sănătate în Muncă. American Journal of Infection Control 26(2): 139-142 (1998).

.