Toate îndoielile legate de faptul că intervenția chirurgicală nu este eficientă au fost risipite de un studiu randomizat recent.2 Pacienții au fost repartizați la o intervenție chirurgicală sau la un grup de control pe o listă de așteptare de un an, unde au primit un tratament medical optim. Acest model de studiu a evitat orice obiecții etice privind întârzierea intervenției chirurgicale. Din fericire, doar 10% dintre pacienți au fost excluși după investigație, astfel încât a putut fi efectuată o analiză adecvată a intenției de tratament. În cazul tratamentului medical, doar 5% dintre pacienți au avut o remisiune, în timp ce, după operație, 65% dintre ei au scăpat complet de convulsii. Cu toate acestea, proiectul studiului a restricționat rezultatele comparative la un an de urmărire, ceea ce este destul de scurt. În ciuda acestui fapt, intervenția chirurgicală a fost asociată cu îmbunătățiri susținute și majore ale calității vieții. În timp ce tratamentul medicamentos rămâne foarte util pentru a suprima crizele sau pentru a le face mai puțin severe, intervenția chirurgicală oferă o probabilitate ridicată de remisiune completă. Având în vedere tehnicile moderne de investigare și operare, este curios faptul că un număr mare de persoane cu epilepsie cronică a lobului temporal nu sunt încă direcționate pentru ceea ce în cazul multora poate fi un tratament curativ. Să sperăm că acum se vor face mai multe studii randomizate cu opțiuni de tratament mai relevante, comparând tipul sau momentul operației.
Patologia cea mai frecventă în epilepsia cronică a lobului temporal este scleroza temporală mezială cu cicatrizarea hipocampusului.3 Cealaltă cauză majoră este o formă curioasă de tumoră indolentă care conține atât elemente neuronale, cât și gliale, care apare adesea în zona temporală mezială. După ce a sfidat clasificarea timp de mulți ani, în prezent se crede că este o tumoare embrionară benignă.4 Mai rar vizibile la tomografia computerizată convențională cu raze X, ambele leziuni pot fi acum văzute clar la imagistica prin rezonanță magnetică de înaltă rezoluție.5 La începutul anilor 1950, Falconer de la Spitalul Maudsley a dezvoltat lobectomia temporală în bloc, care a îndepărtat neocortexul temporal anterior, amigdala și corpul hipocampusului. Deficitele postoperatorii, în special disfazia și hemianopia, au fost reduse la minimum prin respectarea reperelor anatomice stabilite. Optzeci la sută dintre pacienți nu au mai avut crize atunci când specimenul a arătat scleroză temporală mezială sau o tumoare indolentă, iar cel mai rău rezultat a avut loc atunci când a fost îndepărtat creierul normal. Cu ajutorul imagisticii moderne, acest lucru este mai puțin probabil, dar, în rest, rezultatele intervenției chirurgicale din prezent sunt remarcabil de asemănătoare cu cele citate de Falconer. Un studiu randomizat a arătat că îndepărtarea suplimentară a cozii posterioare a hipocampusului îmbunătățește rezultatul.6
Este dificil de găsit date epidemiologice exacte cu privire la numărul total de persoane potrivite pentru chirurgia lobului temporal. Majoritatea au crize parțiale complexe, de obicei o aură epigastrică, afectivă sau psihică, urmată de privire fixă, mișcări de mestecat și automatisme la nivelul membrelor. Crizele trebuie să fie invalidante, să apară de obicei în fiecare săptămână și să fie rezistente atât la medicamentele de primă linie, cât și la cele de a doua, administrate în doze maxime tolerate. Janz a estimat că aproximativ 17 pacienți noi la un milion de locuitori pe an sunt susceptibili de a îndeplini aceste criterii.7 În ciuda expansiunii chirurgiei epilepsiei, este probabil ca doar o fracțiune din acest număr să fie trimisă și există în plus un grup mare de cazuri neoperate care s-au acumulat de-a lungul multor ani.8
Centrele care se ocupă de chirurgia epilepsiei ar trebui să urmărească extinderea rapidă a practicii lor și ar trebui, probabil, să facă cel puțin două operații pe lună.9 Abilitățile operatorii trebuie menținute, astfel încât riscul de accident vascular cerebral să fie menținut la sau sub media internațională de 2%.10 Diagnosticul sclerozei temporale meziale necesită secvențe specifice de imagistică prin rezonanță magnetică, care necesită o îndemânare considerabilă în interpretarea lor. Electrozii electroencefalografici bazali, cum ar fi plasamentul Maudsley, electrozii sfenoidali sau foramen ovale, și înregistrarea electroencefalografică prelungită în timpul somnului cresc randamentul diagnosticului.11
Este necesară o atenție considerabilă pentru a se asigura că sunt excluse de la operație cazurile cu crize non-epileptice. Aproximativ 80% din procedurile temporale pot fi efectuate după imagistică și o electroencefalogramă scalpală, dar în restul, poate fi necesară o înregistrare electroencefalografică intracraniană mai detaliată.12 În Europa continentală și în unele centre din America de Nord, se face mult mai multă electroencefalografie intracraniană, deoarece există o tendință mai mare de a face operații selective, cum ar fi amigdalohippocampectomia sau de a adapta gradul de rezecție neorcorticală pe baza fiziologiei invazive sau a stimulării funcționale.
Funcția cognitivă se poate deteriora după operație. Cel mai important, memoria verbală poate fi pierdută după rezecțiile emisferei dominante. Evaluarea neuropsihologică și testarea amicală carotidiană pentru a stabili lateralitatea funcției limbajului și competența emisferei contralaterale de a susține memoria pot reduce aceste riscuri.13 Prin urmare, chirurgia epilepsiei are în continuare nevoie de cooperarea strânsă a unei echipe multidisciplinare cu înaltă calificare, iar standardele adecvate pot fi menținute doar prin evaluarea unui număr suficient de cazuri. Nu este înțelept să se întreprindă rezecția ocazională sau „lesionectomia” fără un sprijin medical, psihiatric și de diagnostic adecvat.
.