DISCUȚII
AJCC a adoptat în mod oficial clasificarea TNM a cancerului gastric în 1970. Un grup de lucru alcătuit din șapte instituții din America de Nord și Hawaii a demonstrat că adâncimea invaziei tumorale (T), localizarea metastazelor ganglionare perigastrice (N) și prezența sau absența metastazelor la distanță (M) au prezis în mod semnificativ rezultatul la 1.241 de pacienți cu cancer gastric rezecat. 2 Definițiile T și M au rămas destul de consecvente, dar acceptarea universală a sistemului TNM a fost înăbușită, în principal din cauza dezacordului cu privire la definiția stadiului N. Societatea japoneză de cercetare a cancerului gastric a definit ganglionii limfatici perigastrici și regionali printr-un sistem de numerotare (de la 1 la 16) publicat pentru prima dată în 1962 în General Rules for Gastric Cancer Study. Aceste reguli, bazate pe o documentare atentă a evoluției cancerului de stomac, nu au fost aplicate pe scară largă în America de Nord 9 și au fost publicate pentru prima dată în limba engleză în 1995. 3 O încercare de simplificare a sistemului japonez de către chirurgii japonezi nu a prins contur în Japonia. 10 În 1982, UICC și AJCC au căzut de acord să definească pN1 ca fiind 3 cm sau mai puțin de la primare și pN2 ca fiind mai mare de 3 cm de la primare sau metastaze ganglionare de-a lungul vaselor de sânge numite, în concordanță cu JCGC. În 1995, în timpul primului Congres Internațional de Cancer Gastric de la Kyoto, s-a propus ca stadiul pN să fie definit în funcție de numărul de ganglioni limfatici metastatici, pentru a obține un singur sistem de stadializare uniform.
Revizuirea din 1997 a clasificării TNM a UICC 5 și AJCC 4 a schimbat definiția stadiului N pentru a reflecta numărul de ganglioni implicați: N1 are între 1 și 6 ganglioni regionali metastatici, N2 între 7 și 15, iar N3 mai mult de 15. În studiul de față, am comparat acuratețea acestui nou sistem de stadializare TNM pe o cohortă mare de pacienți nord-americani cu cancer gastric tratați la o singură instituție.
Șase sute treizeci și cinci dintre pacienții noștri au avut metastaze ganglionare (61%). Această cifră este mai mare decât au raportat unii 11,12 și reflectă probabil procentul mai mare de tumori localizate în partea proximală și în întregul stomac (51,8%), care au o probabilitate mai mare de a fi pozitive la ganglioni.
Am constatat că noul sistem TNM din 1997 a dus la o mai bună omogenitate a supraviețuirii decât vechiul sistem din 1988. Dintre cei 402 pacienți clasificați ca N1 de către TNM 1988, 23% au fost upstadificați fie la N2 (n = 82; 7-15 ganglioni pozitivi), fie la N3 (n = 9; >15 ganglioni pozitivi) de către noul sistem. Dintre cei 233 de pacienți din grupul N2 din 1988, 59% au fost trecuți fie la N1 (n = 81; 1-6 ganglioni pozitivi), fie la N3 (n = 56; >15 ganglioni pozitivi). Supraviețuirea mediană a celor 402 pacienți N1 din 1988 a fost subdivizată în trei grupuri semnificativ distincte atunci când au fost redefinite în funcție de stadiul N din 1997. Constatări similare au fost raportate din Germania 12 și Japonia, 13-15 unde noua clasificare N din 1997 a fost net superioară fie sistemului UICC/AJCC 1992 N, fie sistemului JCGC N, care se bazează amândouă pe localizarea metastazelor ganglionare.
Combinarea T și N pentru a forma stadiul AJCC a avut un efect remarcabil de mic asupra distribuției stadiilor pacienților noștri, indiferent de sistemul de clasificare utilizat. Diferențele dintre cele două sisteme au devenit evidente doar atunci când supraviețuirea a fost analizată pentru stadiile ulterioare. Ratele de supraviețuire la 5 ani în stadiul IIIA au crescut cu noul sistem de stadializare AJCC din 1997, comparativ cu sistemul din 1988, de la 23,7% la 31,7%. Stadiul IIIB a scăzut de la 16,7% la 9%, ceea ce a dus la o mai bună stratificare a supraviețuirii în stadiul III cu noul sistem.
Ratele de supraviețuire la 5 și 10 ani au rămas în esență neschimbate între cele două sisteme pentru stadiile IA până la II, deși în cadrul stadiului II, rata de deces din cauza bolii a fost semnificativ mai mare pentru pacienții T2N0 decât pentru pacienții T1N2 atunci când N a fost definit prin definiția TNM din 1988. Această diferență nu a fost evidentă atunci când s-a aplicat stadiul TNM din 1997, rezultând o mai bună omogenitate între subgrupurile TNM din stadiul II.
Câteva centre au început să aplice și să compare sistemul de stadializare din 1997 cu versiunile anterioare ale clasificărilor AJCC, UICC și JCGC. 11,12-16 Roder et al 12 au publicat o analiză atentă a 477 de pacienți cu ganglioni pozitivi tratați în cadrul German Gastric Cancer Study și au constatat că supraviețuirea în stadiul N, atunci când este definită de numărul de ganglioni, nu a fost modificată atunci când s-a luat în considerare localizarea ganglionilor. Hayashi et al 11 au comparat noul sistem de stadializare TNM al UICC din 1997 cu sistemul japonez din 1993, care clasifică N în patru grupe în funcție de localizare. Aceștia au constatat, ca și noi, că supraviețuirea determinată de localizarea ganglionilor perigastrici a fost stratificată în continuare în trei grupe distincte în funcție de numărul de ganglioni pozitivi. Kodera et al 16 au aplicat, de asemenea, clasificarea TNM din 1997 la 493 de pacienți japonezi care au fost supuși cu toții unor rezecții D2 sau D3, și au concluzionat că numărul de ganglioni este un indicator prognostic puternic care ar trebui să înlocuiască categoriile N din JCGC. Numărul studiilor care concluzionează că stadializarea N bazată pe numărul de ganglioni pozitivi este superioară stadializării N bazate pe număr este în creștere.
Semnificația prognostică a evaluării numărului de ganglioni implicați a fost apreciată de ceva timp. 17-21 Deoarece numărul ganglionilor pozitivi este o variabilă continuă, definirea unor puncte de tăiere prognostice semnificative variază de la un centru la altul, având în vedere caracteristicile unice ale populației de pacienți. Shiu et al 22 au constatat că mai mult de trei ganglioni pozitivi au scăzut semnificativ mediana de supraviețuire și au prezis în mod independent un rezultat slab după rezecția curativă. Noi am constatat recent, de asemenea, că supraviețuirea scade semnificativ atunci când sunt implicați mai mult de trei ganglioni pozitivi (datele nu sunt prezentate). Jatzko et al 23 au sugerat unu până la trei ca limită pentru N1, patru până la șase pentru N2 și mai mult de șase pentru N3. Lee et al 24 au stabilit că mai mult de 4 reprezintă un punct de tăiere semnificativ și au recomandat ca 1 până la 3 noduri pozitive să desemneze N1, 4 până la 10 pentru N2 și mai mult de 10 pentru N3. Utilizând statisticile testului log-rank cu două eșantioane pentru a identifica valorile optime ale punctului de tăiere pentru numărul de ganglioni limfatici regionali implicați, Roder et al 12 au găsit cele trei subgrupuri omogene care definesc în prezent stadiul N al UICC/AJCC. Constatările noastre susțin valoarea prognostică puternică a utilizării de la 1 la 6 ganglioni pozitivi ca N1, de la 7 la 15 ca N2 și mai mult de 15 ca N3.
Calitatea stadializării N, atât din punct de vedere al tehnicii chirurgicale, cât și al manipulării specimenului de către patolog, a variat. Numărarea numărului de ganglioni pozitivi pare mai puțin complexă și mai simplă, dar conformitatea cu regulile clasificării TNM UICC/AJCC din 1997 va necesita în continuare schimbări majore. Mai multe centre occidentale nu raportează numărul de ganglioni limfatici pozitivi și multe dintre ele nu respectă noua cerință minimă privind ganglionii limfatici. De fapt, la 23% dintre pacienții noștri au fost examinați mai puțin de cei 15 ganglioni necesari, deși mulți dintre ei fuseseră supuși unei rezecții înainte de 1991.
Impactul examinării a 15 ganglioni sau mai mulți ganglioni limfatici asupra stadiului AJCC 1997 a fost izbitor. Supraviețuirea a crescut semnificativ pentru stadiile II, IIIA și IIIB. Rata de supraviețuire în stadiul IIIA a crescut de la 19% la 31,4% atunci când a fost grupată în funcție de numărul de ganglioni limfatici examinați; stadiul IIIB a crescut de la 4% la 11%. Deoarece 36% dintre pacienții din studiu se aflau în stadiul IIIA sau IIIB, modificările de supraviețuire de această amploare vor influența semnificativ interpretarea rezultatelor tratamentului. Acest lucru indică probabil migrarea stadiului, deoarece 52% dintre cei cu 14 sau mai puțini ganglioni examinați au avut o limfadenectomie D2 sau mai mare, iar alți 17% au avut o disecție D1 plus părți dintr-o disecție D2. Bunt et al 25 au subliniat faptul că amploarea disecției ganglionare și minuțiozitatea examinării specimenului de către anatomopatolog determină împreună numărul de ganglioni limfatici recuperați în cele din urmă. Este clar că tehnici precum curățarea grăsimii 26 pot crește numărul de ganglioni și că o creștere a numărului de ganglioni va crește numărul de ganglioni pozitivi, ceea ce va modifica stadiul. Kodera și colab. 16 au încercat să ilustreze efectul efectuării unei limfadenectomii mai puțin de D2 asupra noii clasificări TNM prin aplicarea noii clasificări la ganglionii JCGC de nivel 1 recuperați după o limfadenectomie D2 sau D3, fără a lua în considerare informațiile din ganglionii de nivel 2. Ratele de supraviețuire la cinci ani s-au deteriorat pentru toate cele trei stadii N. Cei 13 pacienți clasificați ca N0 au avut metastaze sărite la nivelul 2 care ar fi fost ratate dacă s-ar fi făcut o disecție D1, ceea ce indică influența migrării stadiului. Deoarece orice beneficiu de supraviețuire oferit de limfadenectomia D2 a fost compensat de creșterea numărului de decese chirurgicale, este puțin probabil ca chirurgii care efectuează în prezent o limfadenectomie D1 să se schimbe. Stabilirea unui număr minim de ganglioni care să fie examinați începe să abordeze această problemă.
Rata de supraviețuire globală pentru acest grup de pacienți a fost de 47% la 5 ani. Supraviețuirea bazată pe clasificarea TNM din 1997 a dus la rezultate de supraviețuire care se apropie mai mult de cele raportate din Japonia și din centrele de specialitate din Europa. Analiza multivariată a confirmat că, după o rezecție R0, stadiul T și N și localizarea tumorii sunt predictori independenți puternici ai supraviețuirii.
În concluzie, definiția stadiului pN din 1997 este o clasificare mai omogenă și mai larg aplicabilă a stadiului AJCC decât clasificările anterioare. Numărul de ganglioni implicați reflectă mai exact povara bolii și ar trebui să fie mai reproductibil, cu condiția ca numărul de ganglioni examinați să fie standardizat. Centrele nord-americane ar trebui să se străduiască să se asigure că toți pacienții supuși unei rezecții R0 pentru cancer gastric ar trebui să fie supuși examinării histopatologice a cel puțin 15 ganglioni limfatici. Astfel, se poate realiza o stadializare precisă și ar trebui să fie posibilă o analiză comparativă a rezultatelor.
.