Extirparea chistului popliteal prin abord posterior deschis după meniscectomia parțială medială artroscopică | Minions

După inducerea anesteziei generale, pacientul este așezat într-un suport pentru picioare, pregătit și drapat. Se efectuează o artroscopie diagnostică a genunchiului, care în acest caz arată o ruptură orizontală complexă a cornului posterior al meniscului medial cu o ușoară condromalacie patelo-femurală. Înainte ca chirurgul să treacă la excizia chistului popliteal, se abordează potențiala etiologie subiacentă și se efectuează o meniscectomie parțială.

În continuare, pacientul este întors din poziția culcat în decubit dorsal. În această conjunctură, pacientul este din nou pregătit și drapat. În plus, membrul operator este exsanguinat și se umflă garoul. Reperele anatomice sunt palpate și conturate cu un creion de marcare, inclusiv pliul posterior care reprezintă linia articulară, pachetul neurovascular popliteal și chistul popliteal (Fig. 2A). Se face o incizie curbilinie de 4 cm, centrată pe chistul popliteal, până la țesutul subcutanat, cu o disecție atentă. Trebuie să se aibă grijă să nu se traverseze lateral linia mediană, deoarece acest lucru ar putea pune pachetul neurovascular în pericol de lezare. Printre structurile importante se numără artera poplitee, vena poplitee și nervul tibial. Prin utilizarea foarfecelor Metzenbaum și a disecției contondente, se identifică retinaculum sau fascia posterioară. Se face o incizie în linie cu incizia cutanată, iar marginile retinaculului sunt marcate cu suturi pentru închidere ulterioară (Fig 2B).

(A) Incizia curbilinie (MI) trebuie să fie centrată pe chistul popliteu, între tendonii ischiogambieri mediali și capul medial al mușchiului gastrocnemius, și suprapusă peste linia articulară posterioară (JL). Pachetul neurovascular popliteal (PNB) ar trebui să fie conturat și ar trebui să se aibă grijă să nu se traverseze lateral linia mediană pentru a se evita riscul de rănire a acestor structuri. (B) După expunerea retinacolului posterior, se face o incizie în linie cu incizia cutanată, iar marginile retinacolului sunt marcate cu suturi pentru închiderea ulterioară.

Cistul se găsește de obicei direct sub fascia, între capul medial al gastrocnemianului și tendoanele ischiogambierelor mediale. Disecția blunt arată peretele chistic. Se face un efort pentru a îndepărta chistul fără a încălca peretele chistic. Cu toate acestea, decompresia sau decompresia parțială poate fi necesară pentru a maximiza vizibilitatea și a permite extragerea chisturilor mai mari prin incizia deschisă. Incizia chistului extrude conținutul lichidului vâscos de culoare galbenă. La pacientul nostru, decompresia parțială a fost efectuată cu deschiderea retinacelui, deoarece peretele chistului se sprijinea de fascia (Video 1, minutul 1:51). Atunci când localizarea chistului este îndoielnică, aspirarea cu o seringă poate confirma localizarea acestuia și poate ajuta la diferențierea lui de structurile înconjurătoare, inclusiv de capul medial al gastrocnemiului și de tendoanele interne ale tendonului ischiogambierului.

Chistul decomprimat sau intact este apoi fixat cu o pensă Alice. Chirurgul începe excizia cu o disecție netedă a marginii proximolaterale a chistului, protejând în același timp pachetul neurovascular popliteal. Vizualizarea aspectului proximolateral al chistului este extrem de importantă pe măsură ce disecția continuă spre zona sigură situată distal și medial. Alternând o disecție contondentă și o disecție ascuțită, chirurgul ridică chistul de pe capul medial al gastrocnemianului, de pe tendoanele ischiogambierelor mediale și de pe capsula articulară posteromedială, expunând valva sau tulpina (Fig. 3A). Încă o dată, se are grijă să se evite apropierea de pachetul neurovascular popliteu în lateral și de pachetul neurovascular safenian în medial. În cele din urmă, chirurgul îndepărtează complet chistul, păstrând intactă capsula articulară posterioară. Țesutul chistic trebuie trimis pentru examinare patologică.

(A) După decompresia chistului, se procedează la o disecție alternată, contondentă și ascuțită, de la lateral spre medial, expunând pedunculul. (B) După excizia chistului și a pedunculului din capsula articulară posterioară, expunerea chirurgicală se realizează cu un retractor Army-Navy care ține superior capul medial al mușchiului gastrocnemius (MG) și un retractor Army-Navy care ține inferior tendoanele mediale ale mușchiului hamstring (MHT). Clema amigdaliană indică locul în care tulpina (S) a fost extirpată din capsula posterioară.

Cirurgul examinează fosa poplitee pentru orice țesut rezidual de chist popliteal, acordând o atenție deosebită tulpinii sau valvei. Pentru a realiza acest lucru, este necesară o expunere chirurgicală adecvată. Capul medial al gastrocnemianului poate fi retras medial cu un retractor Army-Navy, iar tendoanele mediale ale tendonului hamstringului pot fi inspectate îndeaproape pentru țesut chistic rezidual înainte de a fi retrase lateral cu un retractor Army-Navy pentru a expune capsula articulară posterioară (Fig. 3B). Este disponibilă opțiunea de a ascuți tulpina remanentă cu o râpă pentru a promova vindecarea și a sigila capsula posterioară. Odată ce excizia chistului este completă, rana este irigată abundent. Retinaculum-ul se închide cu o sutură Vicryl nr. 0 (Ethicon, Somerville, NJ) în mod tensionat. După o altă rundă de irigare, țesutul subcutanat și pielea superficială sunt închise fără tensiune. Etapele cheie ale procedurii sunt prezentate în tabelul 1.

Protocolul postoperator include 1 săptămână de extensie completă a genunchiului într-un dispozitiv de imobilizare a genunchiului pentru a proteja rana de macerare sau dehiscență, urmată de un protocol de fizioterapie în conformitate cu patologia intraarticulară tratată. După 1 săptămână de imobilizare a genunchiului, recuperarea postoperatorie oglindește reabilitarea după artroscopia standard a genunchiului.

.