DICUSSION
DURALE și scurgerile de LCR reprezintă o complicație nedorită, dar semnificativă a chirurgiei decompresive lombare. Introducerea și dezvoltarea instrumentarului spinal în ultimele decenii, în asociere cu tratamentul agresiv al multor afecțiuni ale coloanei vertebrale a crescut numărul ID-urilor. Într-o investigație, Wang et al. au raportat 88 (14%) ID-uri din 641 de pacienți consecutivi care au suferit intervenții chirurgicale în regiunea lombară. Goodkin și Laska8 au găsit 23 (16%) ID-uri din 146 de cazuri și au raportat că toți cei 23 de pacienți au plângeri reziduale. Analizând rezultatele lor, acești autori susțin că ID este o complicație gravă în chirurgia spinală. Investigând complicațiile postoperatorii într-o cohortă mare de 18122 de pacienți care au suferit diferite proceduri spinale, Deyo et al. 4 raportează că ID a fost cu cea mai mică rată în rândul pacienților tineri și a procedurilor de microdiscectomie, în timp ce cea mai mare rată de ID au găsit-o în rândul pacienților vârstnici și a reintervențiilor. Rezultate similare raportează și Morgan-Hough et al.. Aceștia au găsit 29 (5,5%) ID din 531 de intervenții primare (dintre care 3 cu pseudomeningocele) și, respectiv, 14,3% ID în rândul pacienților cu reintervenții. În seria noastră de 553 de intervenții decompresive lombare, ID-urile au fost detectate în 70 (12,66%) de cazuri, dintre care 3 cu pseudomeningocele. Investigația noastră a evidențiat cea mai mare rată de ID în rândul pacienților cu reintervenții (28,6%) și traumatisme ale coloanei vertebrale (20%), în timp ce cea mai mică rată a fost găsită în rândul pacienților care au suferit proceduri de microdiscectomie (8%) și intervenții reconstructive ale coloanei vertebrale (9,9%).(Tabl. 2)
ID-urile ar putea fi detectate în timpul intervenției chirurgicale inițiale sau în timpul perioadei postoperatorii pe baza semnelor și simptomelor clinice care sugerează o scurgere de LCR, sau cu ajutorul studiului RMN. De obicei, ID-urile urmate de scurgeri de LCR sunt produse de chirurgul însuși care provoacă direct ruptura durală în timp ce manipulează sacul dural sau rădăcinile nervoase. În ceea ce privește rupturile durale nedorite, manipulările durale și ale rădăcinilor nervoase sunt extrem de periculoase în rândul pacienților cu stenoză spinală degenerativă avansată și la pacienții reoperați. Deoarece zona defectului dural este expusă chirurgului, ruptura ar putea fi reparată imediat. Lăsarea în urmă a unor mici particule osoase ascuțite în timpul operației este un alt mecanism care ar putea contribui la mici rupturi durale care ar putea fi lăsate nesupravegheate în timpul operației, în special dacă membrana arahnoidă este intactă și nu există scurgeri de LCR. Aceste mici rupturi durale ar putea fi transformate în rupturi deschise (cu membrana arahnoidiană deschisă și scurgeri de LCR) din cauza creșterii rapide a presiunii intradurale în timpul recuperării din anestezie, mai ales dacă aceasta este foarte rapidă și violentă.
Furturile de LCR după ID-uri sunt cel mai frecvent detectate în timpul procedurii chirurgicale inițiale. În aceste cazuri, ele sunt imediat sigilate cu sutură, clei de fibrină, grefă musculară sau fascială autologă, grefă durală heterologă etc.. Ocazional, ID rămân nedetectate și nesupravegheate de către chirurg și sunt detectate după operație. În cazul în care un defect nu este detectat sau nu este închis corespunzător, pacientul este susceptibil să experimenteze o cefalee posturală, greață, vărsături, durere sau tensiune la nivelul gâtului sau al spatelui, amețeli, diplopie datorată parezei nervilor cranieni VI, fotofobie, tinitus etc. În plus, scurgerea de lichid cefalorahidian (LCR) în urma rupturilor durale poate prezenta complicații potențial grave, cum ar fi formarea de fistule de LCR, pseudomeningocele, meningită, arahnoidită și abces epidural. Deși rareori, scurgerile complicate de LCR ar putea fi letale.
Mai mulți autori descriu diferite metode operatorii și neoperatorii pentru tratamentul ID nesupravegheate detectate după intervenția chirurgicală. Din păcate, nu există studii clinice comparative randomizate care să demonstreze avantajele unei sau altei abordări a problemei. Unii dintre autori preferă reintervenția imediată odată ce este detectată o scurgere de LCR, în timp ce alții încep inițial cu un tratament conservator. O metodă conservatoare utilizată pe scară largă pentru tratamentul scurgerilor de LCR este drenajul spinal și repausul la pat timp de 4-7 zile. O altă metodă este „plasturele de sânge” – injectarea a 10-20 ml de sânge autolog în spațiul epidural la locul puncției durale. Cu toate acestea, toți autorii consideră că prevenirea ID-urilor este o chestiune de maximă importanță atunci când se planifică și se efectuează proceduri chirurgicale spinale.
Există multe studii care analizează rezultatele postoperatorii timpurii și tardive în rândul pacienților cu ID-uri. Mai mulți autori raportează că pacienții nu au plângeri reziduale atribuibile ID-urilor dacă acestea sunt detectate și închise în timpul intervenției chirurgicale inițiale. Cu toate acestea, într-o urmărire de lungă durată de 10 ani a unui grup mare, Saxler et al. raportează că pacienții cu ID au rezultate clinice mai proaste, și anume restricții funcționale și capacitate de muncă redusă, în comparație cu pacienții fără ID. În plus, pacienții cu ID au o tendință crescută de reoperare. Deși investigația noastră se întinde pe rezultatele postoperatorii apropiate în decurs de 2 ani de la operație, analiza rezultatelor noastre susține concluziile menționate mai sus.
.