Discuție
TTP este o tulburare multisistemică caracterizată prin depunerea de microtrombi plachetarieni intravasculari, care determină trombocitopenie de consum, anemie hemolitică microangiopatică, anomalii renale, tulburări neurologice și febră. PTI se caracterizează printr-un număr scăzut de trombocite cu rezultate altfel normale la hemograma completă și la frotiul de sânge periferic. Este o trombocitopenie izolată, fără altă etiologie de bază. Spre deosebire de cele două afecțiuni menționate mai sus, ET este o boală mieloproliferativă caracterizată prin proliferarea susținută și inexplicabilă a megacariocitelor care duce la creșterea numărului de trombocite, adesea peste 1.000.000/mm3.
ITP este o boală cauzată de autoanticorpi împotriva trombocitelor. Ținta antigenică la majoritatea pacienților pare a fi complexul glicoproteinei plachetare IIb/IIIa Trombocitele cu anticorpi pe suprafața lor sunt prinse în splină, unde sunt eliminate eficient de către macrofagele splenice. Originea acestor anticorpi nu este cunoscută. Este posibil ca ei să fie direcționați spre antigenele virale și apoi să reacționeze încrucișat cu antigenele plachetare. Observații recente au documentat faptul că o deficiență a unei proteaze care descompune factorul Von Willebrand (VWF), denumită ADAMTS13 („a disintegrin and metalloproteinase with a thrombospondin type 1 motif, member 13”), care în mod normal descompune multimerii hiperreactivi neobișnuit de mari de VWF în forme mai mici și mai puțin adezive de VWF, poate fi responsabilă pentru multe cazuri de TTP . S-a constatat că o mutație în kinaza JAK2 (V617F) este asociată cu trombocitoza esențială . Diagnosticul de ET se pune atunci când un pacient are un număr ridicat de trombocite, un număr crescut de megacariocite în măduva osoasă, fără o anomalie subiacentă identificabilă cunoscută ca fiind cauza trombocitozei și în absența unor constatări care să sugereze o altă afecțiune mieloproliferativă.
Transformarea TTP în PTI a fost descrisă anterior în literatura de specialitate, la fel ca și coexistența lor la un singur pacient cu HIV , în stările post-partum și la pacienții cu lupus eritematos sistemic (LES) , toate acestea fiind absente la pacientul nostru.
O analiză realizată de Baron et al. în 2001 a identificat 11 cazuri în literatura de specialitate care au dezvoltat atât PTI cât și TTP concomitent sau secvențial . În cele 11 cazuri descrise, doi au fost de sex masculin, nouă de sex feminin, iar vârstele lor au variat între 14 și 62 de ani. Condițiile medicale asociate au fost tulburări autoimune, cum ar fi hipotiroidismul, LES, artrita reumatoidă și boala Sjogren. S-a observat că cele două afecțiuni, TTP și ITP, apar la interval de câteva zile până la ani, cea mai lungă durată fiind de doi ani și jumătate.
Nici unul dintre pacienții raportați anterior ca având TTP și ITP nu a avut trombocitemie esențială ca parte a evoluției lor clinice.
Pacienta noastră nu avea nicio dovadă de infecție cu HIV, nu avea nicio boală autoimună asociată și nu era însărcinată. Mai mult, numărul crescut de trombocite la pacientul nostru a fost de origine primară, nu a fost post-splenectomie și nu a fost reactiv la medicamente, așa cum sugerează rezultatele biopsiei măduvei osoase. PTI a apărut la șapte ani după diagnosticul de TTP.
Faptul că atât purpura trombocitopenică imună, cât și cea trombotică apar cu o frecvență crescută la persoanele cu lupus eritematos sistemic, HIV sau sarcină susține ipoteza că unii factori fiziopatologici sunt comuni. Aceștia includ: anticorpi circulanți sau complexe antigen-anticorp cauzate de tulburarea autoimună primară și care induc disfuncția endotelială; afectarea trombocitelor de către TTP și producerea de autoanticorpi; deficiența activității proteazei de clivare a factorului Von-Willebrand sau autoanticorpi împotriva proteazei de clivare a VWF; mimetismul molecular sau redundanța sistemului imunitar, cunoscută și sub numele de caleidoscopul imunității, care constă în co-apariția diferitelor boli autoimune la un individ .
Asociația TTP și ITP la același pacient susține ideea că TTP și ITP au un mecanism patogenetic similar; cu toate acestea, nu există niciun factor comun cunoscut implicat în etiologia celor trei afecțiuni plachetare.
.