Șocul provocat de dengue | Minions

MANAGEMENT

OMS a emis orientări pentru managementul DSS. O mare parte din dovezile privind măsurile terapeutice în dengue provin de la copii, iar dovezile de la adulți lipsesc . Este necesară o monitorizare atentă, deoarece șocul se poate dezvolta rapid și este indicat transferul la o unitate de terapie intensivă. Pacientul trebuie să fie ținut sub observație atentă. Pulsul, tensiunea arterială și respirația trebuie monitorizate – continuu dacă este posibil sau cel puțin la fiecare 15 minute. Saturația oxigenului trebuie monitorizată cu ajutorul unui pulsoximetru, iar oxigenul trebuie administrat cu ajutorul unei măști faciale. Trebuie introduse două canule de calibru larg pentru accesul venos. Trebuie prelevat sânge pentru grupare și compatibilitate încrucișată, uree sanguină, electroliți serici, teste de funcție hepatică, hemogramă completă, timp de protrombină și proteină C reactivă. Paracetamolul poate fi utilizat pentru a controla febra.

Singurul tratament eficient cunoscut în DSS este resuscitarea promptă și agresivă cu fluide. Nu au fost efectuate studii care să compare utilizarea fluidelor intravenoase față de placebo din considerente etice evidente. Fluidele utilizate pentru expansiunea volumului includ soluție salină normală, lactat Ringer, glucoză 5% diluată 1:2 sau 1:1 în soluție salină normală, plasmă, înlocuitori de plasmă sau albumină 5%. Nu există dovezi că coloizii sunt superiori cristaloizilor pentru resuscitare. Trei studii efectuate în Vietnam au comparat utilizarea de cristaloizi și coloizi. Dung et al. au comparat patru regimuri de fluide intravenoase (lactat Ringer, soluție salină normală, gelatină 3% și dextran 70) la 50 de copii cu vârste cuprinse între 5 și 15 ani cu șoc dengue; nu s-a observat nicio diferență în ceea ce privește apariția sau durata șocului între grupuri. Nu s-a observat nicio diferență între necesarul de lichide cristaloide sau coloide. Toți pacienții s-au recuperat. Cu toate acestea, s-a considerat că acest studiu nu a fost suficient de puternic pentru a detecta o diferență între cele două grupuri. Ngo et al. au efectuat un studiu mai amplu care a comparat aceleași regimuri de fluide la 230 de copii cu vârste cuprinse între 1 și 15 ani. Studiul a inclus o proporție mai mare de pacienți cu grade mai severe de DHF. Deși a fost evidențiată o tendință spre un beneficiu cu coloizi față de cristaloizi, nu a fost demonstrată o diferență clară între cele patru regimuri. Analiza subgrupurilor a arătat că pacienții mai grav bolnavi pot beneficia de administrarea timpurie de coloizi. Wills et al. au comparat trei regimuri de fluide (Ringer lactat, dextran 70 și 6% hidroxietil amidon) la 512 copii cu vârste cuprinse între 2 și 15 ani cu șoc dengue. Autorii au stratificat populația studiată în două grupe; șoc moderat (presiune a pulsului >10 și <20 mmHg) și șoc sever (presiune a pulsului <10 mmHg). Pacienții cu șoc moderat (n = 383) au fost randomizați pentru a primi Ringer lactat, dextran sau amidon, iar cei în șoc sever (n = 129) au fost randomizați pentru a primi dextran sau amidon. Nu au fost observate diferențe semnificative din punct de vedere statistic în niciunul dintre cele două grupuri de severitate în ceea ce privește necesarul de coloid ulterior episodului inițial de șoc, în volumele de coloid de salvare, în totalul lichidului parenteral administrat sau în numărul de zile de spitalizare. Autorii au concluzionat că tratamentul cu coloizi nu a adus niciun beneficiu față de tratamentul cu Ringer lactat la pacienții cu șoc moderat. La pacienții cu șoc sever, nu a fost demonstrat niciun beneficiu clar nici cu amidonul, nici cu dextranul. În ciuda faptului că nu există dovezi care să susțină utilizarea coloizilor la pacienții cu șoc sever, autorii au considerat că ar fi lipsit de etică să compare coloizii cu cristaloizii la astfel de pacienți, deoarece este în general acceptat faptul că coloizii sunt necesari în cazurile de șoc sever.

Doza ideală de lichide nu a fost studiată în studii clinice, iar recomandările se bazează pe practicile din centrele care au tratat un număr mare de cazuri. În cazul șocului, fluidele trebuie administrate sub formă de bolus intravenos rapid (în mai puțin de 20 min) de 10-20 ml/kg greutate corporală. Dacă șocul persistă, iar hematocritul este în creștere, trebuie administrată plasmă, înlocuitori de plasmă sau albumină sub formă de bolus rapid și repetat, dacă este necesar, până la o doză totală sau 20-30 ml/kg de coloid. Dacă șocul persistă, și în special dacă hematocritul scade, poate fi necesară o transfuzie de sânge integral proaspăt (10 ml/kg). Cu utilizarea adecvată a resuscitării cu fluide în DSS, s-a demonstrat că ratele de mortalitate sunt <0,2%. Este important să se reducă lichidele intravenoase odată ce pacientul se recuperează, deoarece suprahidratarea poate duce la o supraîncărcare cu lichide intravasculare odată ce permeabilitatea vasculară se inversează odată cu recuperarea.

Transfuziile de trombocite sunt de obicei administrate pacienților care dezvoltă manifestări hemoragice grave sau care au un număr foarte scăzut de trombocite, deși nu a fost definit numărul exact de trombocite la care trebuie administrate trombocite. Trombocitele transfuzate supraviețuiesc doar pentru o perioadă foarte scurtă la pacienții cu sindrom de șoc. Gradul de ridicare a trombocitelor circulante după transfuzie variază direct cu cantitatea de trombocite transfuzate și invers cu gradul de șoc. Transfuzia de sânge este necesară la pacienții cu hemoragie severă. Există unele dovezi de beneficiu cu transfuzia de plasmă proaspătă congelată în creșterea numărului de trombocite, deși efectul transfuziei de plasmă în șocul dengue nu a fost studiat într-un studiu clinic controlat.

Legitimările OMS pentru managementul dengue nu discută rolul corticosteroizilor. Deși corticosteroizii au diverse efecte imunosupresoare, dovezile privind efectele benefice ale corticosteroizilor asupra mecanismelor imunologice deranjate în dengue sunt foarte limitate. La pacienții cu SDRA, s-a demonstrat că dozele mari de corticosteroizi reduc nivelul citokinelor TNF-α, interleukin (IL)-1β, IL-6 și IL-8. Cu toate acestea, Medin și colab. au demonstrat că nu s-a observat nicio reducere a IL-8 după tratamentul cu dexametazonă la pacienții cu dengue. Niciun alt studiu nu a examinat efectele corticosteroizilor asupra cascadei de citokine. Studiile clinice cu corticosteroizi au fost neconcludente până în prezent și, în cea mai mare parte, nu au fost suficient de puternice și au fost lipsite de calitate metodologică. Unele dintre primele studii au demonstrat posibile efecte benefice ale corticosteroizilor în șocul dengue. Min et al. într-un studiu randomizat și controlat al copiilor cu DSS tratați cu hidrocortizon, au demonstrat un beneficiu semnificativ din punct de vedere statistic în ceea ce privește mortalitatea cu corticosteroizi la copiii cu vârsta de 8 ani și peste, deși acest beneficiu nu a fost observat la copiii mai mici. Futrakul et al. au raportat o serie de 22 de copii cu sindrom de șoc care au fost tratați cu terapie pulsatorie cu metilprednisolon versus soluție salină și înlocuire cu plasmă. Nouă din 11 copii din grupul tratat cu corticosteroizi au supraviețuit, în timp ce în grupul tratat cu soluție salină și înlocuirea plasmei, toți au murit. La cei nouă supraviețuitori s-a observat o îmbunătățire hemodinamică semnificativă după administrarea de metilprednisolon. Acest studiu nu a fost oarbă și nu a fost randomizat. Cu toate acestea, studiile ulterioare privind corticosteroizii în dengue nu au reușit să demonstreze niciun beneficiu, nici în ceea ce privește supraviețuirea, nici în ceea ce privește îmbunătățirea hemodinamicii, iar o analiză Cochrane pe această temă a concluzionat că nu există nicio dovadă de beneficiu în utilizarea corticosteroizilor în DSS. Trebuie remarcat faptul că studiile anterioare au fost de mici dimensiuni: numărul total de pacienți din toate studiile controlate randomizate a fost de 284. Din alte trei studii nereglementate, un studiu nu a arătat niciun beneficiu, un studiu a arătat un beneficiu în ceea ce privește supraviețuirea, iar un studiu foarte mic a arătat o îmbunătățire hemodinamică, inclusiv o îmbunătățire aparentă a scurgerilor plasmatice. Toate aceste studii au fost subdimensionate, au fost efectuate cu mult timp în urmă și au studiat doar copii. Nu există dovezi din studiile clinice cu privire la efectul corticosteroizilor la adulți.

Se consideră că dozele de substituție de corticosteroizi îmbunătățesc mortalitatea și durata șocului la pacienții cu șoc septic care au prezentat un răspuns adrenocortical atenuat la testul de stimulare cu ACTH. Nivelurile de cortizol sunt scăzute la un subgrup de pacienți cu șoc septic, iar un răspuns atenuat al cortizolului la stimularea ACTH este asociat cu un prognostic nefavorabil. În schimb, nivelurile de cortizol sunt ridicate în DHF atât în faza acută, cât și în cea de convalescență. Nu a fost studiată o corelație între nivelurile de cortizol și prognosticul în cazul dengue. Deși unii clinicieni folosesc steroizi în tratament, în prezent nu există dovezi clare care să justifice utilizarea corticosteroizilor în tratamentul DSS. Există o nevoie clară de studii clinice randomizate, dublu-orb, controlate cu placebo, cu putere adecvată, atât la copii, cât și la adulți, pentru a evalua pe deplin posibilul beneficiu sau lipsa de beneficiu al corticosteroizilor în infecția cu dengue.

Similar cu corticosteroizii, locul imunoglobulinelor IV (IVIG) nu este, de asemenea, menționat în ghidurile OMS privind managementul dengue. Teoretic, se poate postula că efectele imunomodulatoare ale IVIG au efecte asupra cascadei de citokine induse de virusul dengue. IVIG declanșează în mod selectiv producția de antagonist al receptorului IL-1 (IL-1ra) și, de asemenea, previne generarea complexului de atac al membranei complementului (C5b-9) și deteriorarea ulterioară a țesuturilor mediată de complement. Există dovezi limitate că IVIG este benefică în tratamentul șocului septic la nou-născuți, iar o metaanaliză a demonstrat o reducere globală a mortalității la adulții cu sepsis sever/șoc septic.

Ostranoff și colab. au raportat o serie de cinci pacienți din Brazilia cu dengue și trombocitopenie severă care au fost tratați cu IVIG (perfuzii de 500 mg/kg/zi pe parcursul a 3 h timp de 5 zile). La acești pacienți s-a observat o ameliorare clinică, împreună cu o îmbunătățire a numărului de trombocite. Singurul studiu randomizat și controlat publicat care a investigat efectul IVIG asupra trombocitopeniei nu a arătat niciun beneficiu; IVIG nu părea să aibă niciun efect asupra numărului de trombocite. Pacienții grav bolnavi cu hemoragie sau șoc au fost excluși din acel studiu și, prin urmare, efectele posibile ale IVIG asupra DSS nu au fost studiate. O concluzie importantă a fost că IVIG a fost sigură, nefiind întâlnite efecte secundare semnificative în timpul studiului. Alejandria discută despre un studiu controlat randomizat nepublicat, efectuat în Filipine, care a comparat tratamentul cu IVIG față de placebo la copiii cu DSS. Acest studiu a arătat o reducere semnificativă a mortalității în cazul tratamentului cu IVIG. În general, cu toate acestea, nu există în prezent dovezi suficiente pentru a face vreo recomandare cu privire la utilizarea IVIG în șocul dengue.

Carbazochrom sulfonat de sodiu (AC-17) este un medicament hemostatic cu o acțiune de stabilizare capilară. S-a demonstrat că reduce hiperpermeabilitatea vasculară indusă de substanțele vasoactive prin inhibarea indusă de agonist a hidrolizei fosfoinositidelor. Efectul său în DSS a fost investigat în cadrul unui studiu clinic randomizat (RCT), efectuat la 95 de copii thailandezi. Măsura primară a rezultatului a fost prevenirea scurgerilor capilare, evidențiată prin prezența efuziunii pleurale, iar rezultatul secundar a fost prevenirea șocului. Nu a fost observată nicio dovadă de beneficiu în niciuna dintre măsurile de rezultat în cazul tratamentului DSS cu AC-17, deși studiul a fost subdimensionat pentru a detecta un potențial beneficiu al tratamentului.

Un RCT a comparat utilizarea presiunii pozitive continue nazale în căile respiratorii (NCPAP) vs. oxigenul cu mască la pacienții cu DSS și insuficiență respiratorie acută. Studiul a fost efectuat la 37 de copii vietnamezi. Măsura primară a rezultatului a fost o PaO2>80 mmHg după 30 min. Deși studiul a fost de mică amploare, NCPAP a diminuat eficient hipoxemia și a redus numărul de copii care au necesitat intubație și ventilație. Astfel, NCPAP pare a fi un tratament eficient în insuficiența respiratorie acută asociată cu DSS.

Rolul diferiților agenți inotropi și vasopresori în șocul dengue nu a fost investigat în studii clinice. Medicamentele vasopresoare, cum ar fi noradrenalina și dopamina, sunt indicate în șocul care nu răspunde la fluide, dar nu sunt disponibile studii clinice privind utilizarea lor în dengue. În cazul disfuncției cardiace, este adecvată utilizarea medicamentelor inotrope cardiace, cum ar fi dobutamina sau adrenalina, în combinație cu un vasopresor, deși, din nou, nu există dovezi disponibile.

.