Discuție
Cistita emfizematoasă este o infecție rar întâlnită a vezicii urinare cauzată de bacterii formatoare de gaze. A fost descrisă pentru prima dată în 1671, când un pacient s-a plâns de trecerea gazului din uretra sa. Aproape de sfârșitul anilor 1800, pentru prima dată, Eisenlohr a detectat gaz intramural la autopsie. În anul 1961, această afecțiune a fost definită ca „cistită emfizematoasă’ de către Bailey. Până în prezent au fost citate mai mult de 200 de cazuri de CE. CE se întâlnește în general la femeile în vârstă cu diabet zaharat. Recent, Toyota et al. au evaluat 152 de cazuri citate în literatura de specialitate și au indicat că 63,4% dintre cazuri au fost de sex feminin, cu o vârstă medie de 69 de ani. În plus, diabetul zaharat (de tip I, 42,4%, și de tip II 57,6%) a fost detectat în 66,7% din cazuri. Efectele diabetului zaharat asupra sistemului urinar includ nefropatia diabetică, necroza papilară renală, afectarea perfuziei renale și disfuncția vezicală neuropată. Împreună cu acești factori, glucozuria și disfuncția leucocitară, iar pacienții cu diabet zaharat sunt mai predispuși să dezvolte infecții ale tractului urinar inferior. În plus, la acești pacienți, infecțiile complicate ale sistemului urinar (abcese renale, și perirenale, infecții fungice, pielonefrite xantogranulomatoase și infecții cauzate de microorganisme producătoare de gaze) sunt mai frecvent întâlnite. Kuo et al. au indicat că femeile sunt mai predispuse la CE din cauza predispoziției lor crescute la infecții ale tractului urinar.
Mecanismul de formare a gazelor în cistita emfizematoasă nu a fost pe deplin elucidat. Mecanismul acceptat se referă la acumularea de hidrogen, și dioxid de carbon ca urmare a fermentației produse de organismele infecțioase din interiorul țesuturilor. La pacienții cu diabet zaharat, cantitățile crescute de glucoză din urină și din țesuturi, iar la pacienții non-diabetici, albumina și lactoza au fost considerate a fi elementele constitutive ale producției de gaze. Acumularea de gaz ca urmare a fermentației crește presiunea locală în interiorul țesutului, scade perfuzia tisulară și poate duce la infarct tisular la acest nivel. Deoarece țesutul infartat este un mediu de cultură mai bun pentru agenții patogeni care produc gaze, ceea ce împiedică, de asemenea, transportul gazelor, aceasta duce la dezvoltarea unui cerc vicios mai rău. Principalii factori de risc pentru cistita emfizematoasă constau în diabet zaharat, anomalii ale tractului urinar, stază urinară și imunodepresie. În plus, vezica neurogenă, fistula vezicală, cateterizarea uretrală și infecțiile recurente ale tractului urinar sunt, de asemenea, incluse printre factorii predispozanți. În cazul nostru, CE s-a dezvoltat în urma unei angiografii coronariene. Cu toate acestea, orice corelație între CE, și procedurile angiografice nu a fost întâlnită în literatura de specialitate.
Cistita emfizematoasă are simptome clinice nespecifice, Starea clinică poate varia între boala asimptomatică sau plângeri minore de infecție a tractului urinar până la șoc septic sau peritonită. Thomas et al . au raportat că 7% din cazurile citate în literatura de specialitate au fost asimptomatice și au fost detectate întâmplător în timpul procedurilor de imagistică abdominală. Kuo et al . au indicat absența oricărei corelații între simptomele clinice, și severitatea inflamației Durerea este cel mai frecvent observat (80%) simptom în cistita emfizematoasă. În aproape 53% din cazurile cu infecții ale tractului urinar, se pot observa simptome clasice. La examenul fizic de cele mai multe ori (65,6%) se detectează sensibilitate abdominală. În timp ce semnele peritoneale sunt observate doar în 6,2% din cazuri. Leucocituria, și hematuria sunt observate în 87,5, respectiv 82,3% din cazuri.
În diagnosticul de citită emfizematoasă, nu a putut fi găsit un simptom clinic grav sugestiv pentru boală. Diagnosticul se face radiografic. Radiografia directă este o metodă de diagnostic relativ sensibilă. Deoarece, semnele radiografice pot fi confundate cu gazul rectal, vaginita emfizematoasă, pneumatoza intestinală și gangrena gazoasă a uterului, această modalitate are o specificitate relativ mai scăzută. Grupper et al. au raportat că doar 11,3% din cazurile lor de CE au putut fi diagnosticate corect prin mijloace radiografice. Cea mai fiabilă modalitate de imaaginare diagnostică este CT. CT relevă în mod clar severitatea, precum și extinderea bolii (prezența unei infecții ascendente asociate). Aceasta asigură discriminarea între patologiile urinare care comunică cu mediul extern și, prin urmare, cu aerul (fistula urointestinală, infarctul tisular asociat cu necroza, traumatisme și instrumentație) În plus, demonstrează fistula enterovezicală care ar putea să se dezvolte în asociere cu CE. În seria lor de cazuri, Grupper et al. au raportat formarea de gaz în peretele vezicii urinare și în lumenul acesteia în 94,4 și, respectiv, 3,7% din cazurile lor. În cazul nostru, formarea de gaze a fost observată atât în peretele vezicii urinare, cât și în lumenul vezical. Din cauza dificultăților întâlnite în evaluarea imaginilor ultrasonografice, și de rezonanță magnetică, aceste modalități imagistice au un grad relativ mai scăzut de sensibilitate. Cu toate acestea, cistoscopia nu este adecvată ca o singură modalitate de diagnostic pentru CE. Cu toate acestea, ea poate evalua prezența obstrucției de evacuare a vezicii urinare. La examenul histopatologic, se observă indurație și vezicule pline de gaz în interiorul peretelui vezical. La examenul microscopic, în special pe mucoasa vezicală, se observă vezicule umplute cu gaz și fibrocite înconjurătoare, precum și celule gigantice multinucleare.
Multe microorganisme formatoare de gaz pot cauza CE. Cele mai frecvent izolate microorganisme în culturile de urină, în ordinea descrescătoare a frecvenței, au fost E. coli (57,1%), klebsiellae (21,8%) și enterococi (6,8%). În cultura noastră de urină a fost depistat E. coli.
Tratamentul cistitei emfizematoase este dependent de severitatea bolii. În general, tratamentul constă în administrarea de antibiotice cu spectru larg, drenaj vezical și corectarea bolii predispozante de bază. În plus, din cauza contribuției sale nefavorabile la producerea de gaze, controlul glicemiei este extrem de important. Ca și în cazul nostru, antibioterapia ar trebui să fie administrată, stered pe cale intravenoasă. Cu toate acestea, Thomas et al. au dovedit că 9% din cazurile raportate în literatura de specialitate au fost tratate doar cu antibiotice orale. În majoritatea cazurilor, tratamentul este inițiat cu antibiotice cu spectru larg. În funcție de agentul patogen izolat din cultură, pot fi utilizate în schimb antibiotice mai specifice. Nu s-a ajuns la un consens cu privire la durata tratamentului. Grupper et al. au raportat o durată medie a tratamentului, și a spitalizării de 10, respectiv 7 zile. În cazurile grave sau în cele refractare la tratamentul conservator, este necesar un tratament chirurgical (cistectomie parțială, cistectomie și debridare chirurgicală) Thomas et al. au raportat că au tratat 90% din cele 135 de cazuri cu terapie medicală, iar restul (10%) dintre pacienții lor au necesitat o intervenție chirurgicală. În timp ce, 15% dintre cazurile de CE din seria lui Grupper et al. au necesitat laparotomie.
În general, cistita emfizematoasă are o evoluție benignă. Cu toate acestea, în 19% din cazurile lor pot apărea complicații. În seria lor, Grupper et al. au detectat rate mai mari de complicații în cazurile cu diabet zaharat, imunodepresie sau patologie a sistemului urinar în raport cu cele fără. În plus, ei au publicat o rată de mortalitate mai mare (9,4%) pentru seria lor de AC. Cu toate acestea, Thomas et al. au raportat rate de mortalitate de 7, și 14% în cazurile limitate doar la vezica urinară și, respectiv, la pacienții cu infecție emfizematoasă asociată pe o altă localizare extravezicală a sistemului urinar. Prin urmare, prezența unei infecții emfizematoase pe altă localizare a sistemului urinar este acceptată ca un factor prognostic important pentru CE.
În concluzie, clinicienii ar trebui să țină cont de această entitate clinică în diagnosticul diferențial al durerii abdominale inferioare acute, în special la pacienții cu risc ridicat. Diagnosticul precoce, și tratamentul CE sunt aspecte foarte importante, deoarece progresează rapid, ducând la necroză vezicală, pielită emfizematoasă, urosepsie și, în final, deces. Tratamentul constă, în general, în administrarea de antibiotice cu spectru larg, un drenaj urinar adecvat și controlul glicemiei. CE are de obicei un prognostic excelent.
.