Discuție
Hematomul peretelui abdominal este una dintre cauzele durerii abdominale acute. Un hematom al tecii rectului cauzat de ruptura arterei epigastrice este o manifestare rară, dar bine descrisă, a hematomului abdominal. Pe de altă parte, un hematom al mușchiului oblic cauzat de o ruptură a arterei iliace circumflexe profunde este foarte rar. Cele mai frecvente semne și simptome de prezentare ale acestor hematomuri sunt durerea abdominală acută și masele ferme, palpabile ale peretelui abdominal. Din cauza rarității lor, hematoamele peretelui abdominal pot fi confundate cu mai multe afecțiuni abdominale acute comune, cum ar fi apendicita, diverticulita sigmoidă, ulcerele perforate, torsiunea chistului ovarian, tumorile sau herniile inghinale încarcerate. Diagnosticul greșit poate duce la laparotomii negative inutile, cu morbiditate și mortalitate crescute. Prin urmare, aceste boli trebuie luate în considerare ca diagnostice diferențiale.
Mai mulți factori de risc au fost raportați pentru hematoamele peretelui abdominal. Aceștia includ îmbătrânirea, terapia anticoagulantă, tulburările plachetare, traumatismele, intervențiile chirurgicale recente, procedurile de injectare și exercițiile fizice, precum și creșterea presiunii intraabdominale din cauza tusei, strănutului, vărsăturilor sau a efortului în timpul urinării, defecației sau travaliului. În revizuirea a 126 de cazuri de hematom de teacă rectală, se raportează că majoritatea pacienților (69%) se aflau sub unele forme de terapie anticoagulantă, iar vârsta medie a fost de 67,9 ani. Pacienta noastră nu lua niciun medicament care să afecteze coagularea sângelui, iar datele de laborator privind funcția de coagulare erau în limite normale. Prin urmare, s-a considerat că mușchiul său oblic intern a fost lezat de o mișcare bruscă sau repetitivă a trunchiului, fie de rotație, fie de flexie/extensie, în timp ce juca baseball.
O masă a peretelui abdominal cu echimoză este cea mai importantă constatare diagnostică pentru suspiciunea unui hematom. Cu toate acestea, echimoza peretelui abdominal este un semn tardiv, iar timpul mediu între prezentarea și debutul acesteia durează aproximativ 4 zile, așa cum este raportat în literatura de specialitate. În plus, echimoza este o prezentare rară pentru un hematom de perete abdominal. Un studiu realizat de Cherry et al. a arătat că doar 17% dintre pacienții cu hematom de perete abdominal prezintă o echimoză de perete abdominal. La pacientul nostru, echimoza a fost detectată la 4 zile după apariția hematomului de perete abdominal. După cunoștințele noastre, acesta este primul raport al unui hematom al mușchiului oblic care a fost însoțit de echimoză.
Diagnosticul unui hematom al mușchiului oblic se face prin combinarea istoricului medical, a rezultatelor examenelor de laborator și a rezultatelor US și/sau radiologice. US și CT pot furniza informații utile pentru diagnosticul diferențial, pentru a evita o intervenție chirurgicală inutilă. US poate fi util ca investigație de primă linie, deoarece este disponibil pe scară largă și portabil. În plus față de US, CT cu substanță de contrast poate detecta și evalua sângerarea activă de la locul rupturii. În cazul de față, rezultatele tomografiei computerizate cu substanță de contrast nu au evidențiat sângerare activă. Prin urmare, nu am putut confirma care arteră a fost ruptă prin rezultatele CT. Chiar și la un pacient fără extravazare de contrast la locul de sângerare, așa cum se observă la CT, angiografia de sustragere digitală selectivă ar putea fi o tehnică imagistică utilă pentru a identifica un punct de sângerare activă.
Deși nu există o clasificare pentru un hematom al mușchiului oblic din cauza rarității sale, a fost stabilit următorul sistem de clasificare pentru un hematom al tecii rectului pe baza constatărilor CT. Gradul I este un hematom intramuscular cu o creștere observabilă a dimensiunii musculare. Gradul II este, de asemenea, un hematom intramuscular, dar cu sânge între mușchi și fascia transversală. Hematomul de gradul III poate sau nu să afecteze mușchiul și se observă sânge între fascia transversală și mușchi în peritoneu și spațiul prevesical, ceea ce determină o scădere a hemoglobinei. Hematomul de gradul I se poate rezolva rapid în aproximativ 30 de zile, în timp ce hematomul de gradul II necesită 2-4 luni, iar hematomul de gradul III necesită mai mult de 3 luni pentru a se rezolva. Prin urmare, o clasificare bazată pe constatările CT ar putea ajuta medicul în prezicerea rezultatului unui pacient.
Tratamentul conservator, inclusiv repausul la pat și analgezicele sunt adecvate la majoritatea pacienților cu hematoame de perete abdominal. Deși majoritatea sunt autolimitate, deoarece sângerarea se oprește de obicei fără intervenție, unii pacienți prezintă o morbiditate semnificativă, iar rata globală de mortalitate este raportată la 4%. Intervenția chirurgicală sau embolizarea arterială transcateterică este recomandată atunci când managementul conservator eșuează. În cazul nostru, a fost administrat un tratament conservator deoarece rezultatele CT nu au sugerat o sângerare activă.