Discuție
Gonioscopia este o parte indispensabilă a examinării în evaluarea pacienților cu glaucom, deoarece poate informa clinicienii cu privire la tipul de glaucom și, de asemenea, cu privire la liniile directoare pentru tratament. Prezența PAS este unul dintre semnele gonioscopice valoroase prin care putem pune diagnosticul de închidere a unghiului.
Dezvoltarea tehnologiei de imagistică cu ultrasunete a dezvăluit multe despre structurile unghiului camerei anterioare, precum și implicațiile lor clinice. Cu toate acestea, mecanismul exact al formării PAS este încă incert, iar literatura de specialitate are puține studii UBM cu privire la relația dintre parametrii unghiului și dezvoltarea PAS.
Este recunoscut faptul că formarea PAS începe în momentul în care partea periferică a irisului aderă pentru prima dată la linia lui Schwalbe sau la adâncitura unghiului. Gorin a propus două teorii cu privire la modul de dezvoltare a PAS.12 Conform primei teorii, irisul periferic aderă la linia lui Schwalbe și apoi PAS se extinde spre adâncitura unghiulară. Conform celei de-a doua teorii, pe care a numit-o „scurtarea unghiului”, irisul periferic se atașează mai întâi de adâncitura unghiului și apoi PAS se extinde spre linia lui Schwalbe. Gorin credea că prima teorie descrie cel mai bine dezvoltarea închiderii unghiului în majoritatea cazurilor. Lowe a preferat termenul de „închidere târâtoare a unghiului” pentru cea de-a doua teorie și a menționat că aceasta este mai descriptivă pentru evoluția clinică insidioasă a majorității glaucomului primar cu închidere a unghiului; el a considerat că acesta este cel mai frecvent mod de închidere a unghiului la asiatici.13,14 Mai târziu, Sakuma et al. au raportat că două treimi dintre închiderile apoase au început de la linia lui Schwalbe, ca în prima teorie.15 Inoue et al. au propus că cea de-a doua teorie este mai probabilă deoarece 70% din PAS prezente în cazurile lor acute de PACG erau incomplete, care erau aderente până la mijlocul ochiului.1
În ceea ce privește localizarea PAS, Phillips,16,17 Bhargava18 și Inoue1 au raportat, toți în mod independent, că se găsește cel mai frecvent în sectorul superior și că acest lucru se datorează unghiului relativ îngust al acestui sector la ochii normali. Din punct de vedere gonioscopic, se știe că unghiul camerei anterioare este mai îngust în cadranul superior decât în alte părți.16,17,19,20 S-a raportat că unghiurile superior și inferior sunt mai înguste decât unghiurile nazal și temporal atunci când sunt măsurate prin UBM.21 Se crede că porțiunea superioară a unghiului este cel mai timpuriu loc de ocluzie sinechiană.22
Studiul nostru demonstrează că TCPD în cadranul superior diferă semnificativ la ochii ACGS cu PAS în comparație cu cei fără PAS. Această diferență pare să fie asociată cu procesele ciliare poziționate relativ anterior. Cu ajutorul UBM, mulți cercetători au constatat recent că un iris platou este corelat cu un proces ciliar plasat anterior. Un iris platou poate fi legat de progresia PAS în ciuda unei iridotomii patente la pacienții cu glaucom cu unghi închis.7 Teoretic, procesul ciliar plasat anterior poate cauza aglomerarea structurilor unghiulare, ceea ce duce la formarea PAS. De exemplu, la un ochi cu un proces ciliar plasat anterior, un iris îngroșat sub iluminare întunecată ar putea lărgi contactul dintre iris și unghi. Acest contact lărgit ar putea încuraja formarea PAS și, pe măsură ce acest lucru continuă, ar putea duce la închiderea treptată a unghiului, o condiție în care PAS avansează încet înainte pe circumferință, deplasând inserția irisului treptat mai înainte pe plasa trabeculară. Yeung și colab. au studiat prevalența și mecanismul de închidere a unghiului prin apoziție în cazul închiderii acute a unghiului primar după iridotomie.23 Ei au raportat că închiderea unghiului prin apoziție a apărut după iridotomia cu laser în 55,6% din cazurile lor și că s-a constatat o diferență importantă în TCPD între cazurile de închidere acută a unghiului primar și cazurile normale. Ei au postulat că această diferență ar putea fi asociată cu procesele ciliare poziționate relativ anterior. Ca și în studiul lui Yeung et al, caracteristicile pacienților noștri se potriveau, de asemenea, cu configurația irisului în platou descrisă de Ritch24 și Pavlin et al9 în care procesul ciliar, situat anterior, oferă un suport structural sub irisul periferic și împinge irisul în sus împotriva ochiului trabecular. Acest lucru sprijină ipoteza că plasarea anterioară a procesului ciliar este un factor de predispoziție pentru dezvoltarea PAS.
Formarea PAS nu poate fi explicată doar prin faptul că TCPD este mai scurt. Este mai degrabă un proces multi-mecanism care rezultă din interacțiunea dintre diverși factori predispozanți, cum ar fi PIO ridicată, aderența irisului, conturul irisului și alți factori nedezvăluiți. În rezultatele noastre, 77,8%(7/9) dintre ochi au avut PAS în cadranul superior sau inferior, iar 44,4%(4/9) au avut PAS în cadranul superior. Documentarea TCPD mai scurt în cadranul superior, cel mai frecvent loc de ocluzie, oferă un sprijin suplimentar pentru ipoteza că plasarea anterioară a procesului ciliar este un factor de predispoziție pentru dezvoltarea PAS. Cu toate acestea, vor fi necesare studii suplimentare pentru a clarifica dacă și alți factori, cum ar fi gravitația, contribuie la formarea PAS.
Există unele limitări în acest studiu. La unii pacienți, au fost înrolați ambii ochi. Deoarece acesta a fost conceput inițial ca un studiu pilot, am inclus ambii ochi de la același pacient. Spre deosebire de PIO observate în populația generală, a fost raportată o proporție ridicată de asimetrie a caracteristicilor clinice la pacienții cu glaucom cu unghi închis.25 Cu toate acestea, există încă posibilitatea ca includerea ambilor ochi de la un singur pacient să fi influențat rezultatele. Prin urmare, sunt necesare studii suplimentare cu un număr mai mare de cazuri care să includă doar un singur ochi de la fiecare subiect pentru a exclude posibilitatea unei prejudecăți de selecție. O altă limitare este faptul că acest studiu este unul retrospectiv și transversal. Deoarece parametrii unghiului UBM înainte de formarea PAS nu sunt disponibili, nu este clar dacă TCPD mai scurt a dus la formarea PAS sau invers. Clarificarea acestei probleme așteaptă un studiu prospectiv longitudinal.
În concluzie, AOD500, TIA și ARA, care reprezintă o relație între plasa trabeculară și iris, au fost în general mai înguste în unghiurile superioare și inferioare în ochii PAS-pozitivi decât în ochii PAS-negativi, deși diferențele nu au fost semnificative din punct de vedere statistic. Cu toate acestea, TCPD a fost semnificativ mai mică în cadranul superior la ochii cu PAS decât la cei fără PAS. Considerăm că distanța mai mică de la plasa trabeculară la corpul ciliar sau plasarea anterioară a procesului ciliar poate juca un rol în dezvoltarea PAS în cazul suspectului de glaucom cu închidere a unghiului.
.