Discuție
Diagnosticul clinic a fost melanom difuz de iris la ochiul stâng. Diagnosticul diferențial pentru leziunile pigmentate ale irisului este melanoza benignă sau pistrui/nevi ai irisului. Melanomul difuz al irisului este o pigmentare progresivă a irisului și este de obicei unilateral. Pigmentarea se dezvoltă adesea în zone multifocale pe suprafața irisului, aceste zone crescând treptat în dimensiune și unindu-se în timp pentru a deveni o leziune difuză (1). Zonele pigmentate pot fi ușor ridicate și cu aspect catifelat. Pe măsură ce melanomul difuz al irisului progresează, tumora invadează mai adânc în stroma irisului și poate duce la modificări ale formei și mobilității pupilei (1). Melanoza benignă poate fi congenitală sau dobândită și unilaterală sau bilaterală. Aceste pete pigmentare sunt mici aglomerări de melanocite normale pe suprafața irisului și tind să aibă margini ascuțite și să rămână superficiale. Pistruii sunt pete mai mici, în timp ce nevi sunt ceva mai mari ca suprafață. Aceste leziuni pot fi congenitale sau dobândite și tind să crească în număr odată cu vârsta (2).
Tumorile melanocitare sunt cel mai frecvent tip de neoplazie intraoculară primară la câini și pisici. Pisicile dezvoltă în mod obișnuit tumori plate, difuze ale irisului, așa cum este descris, în timp ce câinii dezvoltă în mod obișnuit leziuni nodulare, în relief. La ambele specii, infiltrarea unghiului iridocornean în boala avansată duce la glaucom secundar. În timp ce neoplazia menanocitară uveală canină este de obicei benignă în ceea ce privește răspândirea sistemică, melanomul difuz al irisului la feline are potențial de metastază și au fost raportate rate de 19% până la 63% (3-6). Ganglionii limfatici, plămânii, ficatul și splina sunt cele mai frecvente localizări; cu toate acestea, metastaze osoase radiale au fost raportate la o pisică (1,7).
Diagnosticul definitoriu al melanomului difuz al irisului necesită examinarea la microscopul optic a țesutului uveal afectat. Biopsia uveală este rareori finalizată din cauza caracterului invaziv al procedurii. Astfel, diagnosticul clinic al melanomului difuz al irisului se bazează pe apariția și documentarea fotografică a unor zone de hiperpigmentare progresivă, expansivă și coalescentă, cu posibile modificări ale formei și mobilității pupilei. Atunci când pisicile prezintă leziuni pigmentate mici, se recomandă realizarea de fotografii în serie pe parcursul a mai multor luni sau ani pentru a documenta modificările și progresia leziunilor. Cu toate acestea, odată ce se pune un diagnostic clinic de melanom difuz al irisului, rămâne întrebarea care este cea mai potrivită terapie.
Tratamentul definitoriu se limitează în prezent la enuclearea globului, deoarece nu au fost elaborate protocoale de terapie adjuvantă. Utilizarea laserului cu diode de către un oftalmolog veterinar pentru fotoablația leziunilor mici, focale, ale irisului poate fi o opțiune în stadii foarte timpurii; cu toate acestea, eficacitatea în prevenirea progresiei tumorii nu este cunoscută și, deoarece tumora este de natură multifocală, este de așteptat să se formeze noi leziuni (1). Dilema clinică este, prin urmare, determinarea momentului potrivit pentru a efectua enuclearea. În mod ideal, clinicianul ar trebui să fie convins de diagnosticul clinic pentru a evita enuclearea unui ochi cu melanoză benignă. Se recomandă o examinare de trimitere de către un oftalmolog veterinar pentru a ajuta la confirmarea diagnosticului clinic. Melanomul difuz al irisului are o evoluție lentă și, deși nu se știe cu exactitate când apar metastazele în cursul bolii, se presupune că acestea sunt în ultimele stadii. Astfel, clinicienii ar trebui să evite îndepărtarea prematură sau inutilă a unui ochi sănătos și vizual. Cu toate acestea, obiectivul este de a îndepărta ochiul înainte de dezvoltarea metastazelor. Stadializarea cu radiografii toracice și ecografie abdominală nu este utilă, deoarece aceste modalități nu sunt suficient de sensibile pentru a evidenția natura miliară a metastazelor tumorale în organele la distanță.
Diverse studii au încercat să coreleze caracteristicile histopatologice ale globilor enucleați în diferite stadii ale bolii cu metastazele (4-6,8). Din nefericire, metastazele melanomului difuz de iris sunt rareori confirmate și pot să nu fie observate până la examinarea postmortem, dacă aceasta este finalizată. Există o corelație puternică între gradul de infiltrare locală a tumorii și durata de supraviețuire (4). Atunci când enuclearea este efectuată în timp ce tumora este încă limitată la stroma irisului, pisicile afectate supraviețuiesc la fel de mult ca și pisicile de control (4). Atunci când enuclearea este efectuată după invazia stromei corpului ciliar, se înregistrează un prognostic progresiv mai slab. Pisicile cu glaucom atribuit infiltrării tumorale au o durată de supraviețuire semnificativ redusă în comparație cu pisicile de control (4). Caracteristicile histopatologice asociate cu o prezumție crescută de metastază includ prezența tumorii în plexul venos scleral, extinderea extrasclerală, necroza în cadrul neoplasmului, un indice mitotic de > 7 mitoze în 10 câmpuri de mare putere (×400), invazia coroidiană și creșterea imunoreactivității E-cadherinei și a melanului-A a celulelor tumorale (5,6,8).
Majoritatea literaturii actuale sugerează că metastazele au o probabilitate mai mare de apariție în cazul tumorilor mai extinse. Odată ce celulele tumorale se află în unghiul de filtrare și în plexul venos scleral, există un potențial mai mare de răspândire la organe la distanță. Prin urmare, enuclearea este justificată pe baza unei cantități și dimensiuni crescute de zone pigmentate, cu răspândirea pigmentării în unghiul iridocornean. Este esențial ca un glob enucleat cu suspiciune de melanom iridal să fie supus unei evaluări la microscopul optic pentru a evalua extinderea neoplaziei, ceea ce, la rândul său, va ajuta la determinarea prognosticului pacientului.
La această pisică, s-a confirmat la examenul biomicroscopic că pigmentarea a implicat ligamentele pectinate și, prin urmare, s-a recomandat și s-a finalizat enuclearea. Examinarea microscopică ușoară a globului a confirmat diagnosticul clinic de melanom difuz al irisului. Pisica continuă să se simtă bine; cu toate acestea, se recomandă ca ea să fie monitorizată îndeaproape pentru dezvoltarea unei boli sistemice care poate fi asociată cu metastaze.
.