Discuție
Raporturile publicate referitoare la tratamentul copiilor cu boala Graves au implicat, în general, cohorte de copii tratați cu PTU . Aceste studii relevă o incidență a reacțiilor adverse minore între 1% și 15% . În cadrul rapoartelor în care a fost descrisă utilizarea MMI, au existat puține descrieri ale evenimentelor adverse asociate cu acest medicament. Datele noastre sugerează că metimazolul poate fi asociat cu un risc de evenimente adverse la până la 19% dintre indivizi. Dacă se exclud cei opt pacienți cu prurit și urticarie, care sunt efecte secundare minore, evenimentele adverse mai grave au fost întâlnite la 11% dintre pacienți.
Pe baza rapoartelor publicate care descriu rezultatele pentru copiii tratați cu medicamente antitiroidiene pentru boala Graves, până acum 10 ani, PTU era mai utilizat decât MMI . Cu toate acestea, date mai recente sugerează că două treimi dintre copiii din Statele Unite tratați cu medicamente antitiroidiene sunt acum tratați cu MMI, iar o treime sunt tratați cu PTU .
Recent, a fost adus în atenție un risc îngrijorător de hepatotoxicitate care duce la insuficiență hepatică la copii și adulți și la femeile însărcinate tratate cu PTU . Pe baza incidenței cazurilor raportate de insuficiență hepatică acută și a transplantului de ficat asociate cu PTU, se estimează că până la 1 din 2.000 de copii vor suferi leziuni hepatice acute ca răspuns la PTU . Ca urmare, se recomandă ca PTU să nu fie utilizat la copii, cu excepția unor circumstanțe speciale, cum ar fi atunci când un individ a avut o reacție toxică la metimazol și este nevoie de medicație antitiroidiană până când se poate efectua un tratament definitiv, fie sub formă de intervenție chirurgicală, fie sub formă de iod radioactiv . Ca atare, se așteaptă ca utilizarea MMI la populația pediatrică să crească.
Datele noastre arată că MMI este asociat cu evenimente adverse la copii. Cele mai frecvente evenimente adverse au fost legate de erupții cutanate și artralgie. Am observat un copil care a prezentat leziuni hepatice colestatice asociate cu metimazol. La populația adultă, au fost raportate leziuni hepatice colestatice asociate cu utilizarea MMI . Leziunile hepatice asociate cu MMI sunt observate mai degrabă la persoanele mai în vârstă decât la cele mai tinere și la cei care sunt tratați cu doze mai mari decât cu doze mai mici de MMI . Nu au fost raportate cazuri de leziuni hepatice severe la niciunul dintre pacienții noștri. La individul care a dezvoltat creșteri modeste ale transaminazelor și fosfatazei alcaline, această afecțiune s-a inversat complet în decurs de o lună după întreruperea tratamentului.
Un motiv de îngrijorare a fost apariția sindromului Stevens-Johnson la trei dintre copii, dintre care unul a necesitat spitalizare. La fiecare copil, afecțiunea s-a inversat fără sechele pe termen lung. De remarcat faptul că cei trei pacienți care au dezvoltat sindromul Stevens-Johnson au primit doze mari de MMI (30 mg). În prezent, însă, nu știm dacă riscul de sindrom Stevens-Johnson este legat de doză. În timp ce majoritatea evenimentelor adverse asociate cu MMI au apărut în prima jumătate de an de la începerea tratamentului, am observat evenimente adverse după un an și jumătate de tratament la trei copii. Aceste observații arată că copiii tratați cu MMI justifică o urmărire atentă pentru dezvoltarea unor potențiale evenimente toxice.
Observațiile noastre ridică întrebarea cu privire la utilitatea monitorizării de rutină a profilelor hematologice sau a testelor funcției hepatice sau a nivelurilor de transaminaze la pacienții tratați cu medicamente antitiroidiene. În prezent, există puține dovezi care să susțină ideea că monitorizarea de rutină a acestor parametri este eficientă în minimizarea riscului de evenimente adverse legate de medicamentele antitiroidiene . Dacă se utilizează PTU, se recomandă întreruperea imediată a utilizării PTU și evaluarea funcției hepatice și a integrității hepatocelulare la copiii care prezintă anorexie, erupție cutanată pruriginoasă, icter, scaun deschis la culoare sau urină închisă la culoare, dureri articulare, dureri în cadranul superior drept sau balonare abdominală, greață sau oboseală . În plus, PTU și MMI trebuie oprite imediat și trebuie măsurat numărul de globule albe în sânge la copiii care prezintă febră, răni în gură, faringită sau se simt rău . Deși monitorizarea de rutină a numărului de globule albe poate detecta agranulocitoza precoce, aceasta nu este recomandată din cauza rarității afecțiunii și a lipsei de rentabilitate . Agranulocitoza a fost raportată la aproximativ 0,3% dintre pacienții adulți care iau MMI sau PTU . Nu sunt disponibile date privind incidența agranulocitozei la copii, dar se estimează că este foarte scăzută. La adulți, agranulocitoza este dependentă de doză cu MMI și apare rar la doze mici . Atunci când se dezvoltă, agranulocitoza apare de obicei în primele 100 de zile de tratament la 95% dintre indivizi .
Am recunoscut că o limitare potențială a studiului nostru este că modelele noastre de trimitere pot influența rezultatele noastre, deoarece este posibil ca unii dintre pacienții care vin pentru a doua opinie să fi fost tratați în prealabil cu doze de MMI mai mari decât cele pe care le folosim în mod obișnuit. Datele demografice ale pacienților auto-referiți pot fi, de asemenea, diferite de cele observate într-o secțiune transversală tipică de copii cu boala Graves. De asemenea, pacienții noștri nu sunt de obicei tratați peste doi ani cu MMI, ceea ce influențează capacitatea noastră de a observa efectele secundare pe termen lung.
În prezent, PTU și MMI sunt singurele medicamente antitiroidiene disponibile pentru boala Graves în Statele Unite . PTU a fost introdus pentru utilizare clinică în 1948, iar MMI în 1950 . Deși MMI este mai puțin hepatotoxic decât PTU, datele noastre arată că utilizarea MMI este într-adevăr asociată cu evenimente adverse potențiale, care pot fi grave. Având în vedere riscul de hepatotoxicitate asociat cu PTU, precum și alte evenimente adverse minore și majore asociate atât cu PTU, cât și cu MMI, ar trebui să se acorde o atenție deosebită dezvoltării unor medicamente antitiroidiene mai puțin toxice pentru utilizarea la copii și adulți.
.