Poliglobulopatie autoimună candidoză Distrofie ectodermică: Insights into Genotype-Phenotype Correlation

Abstract

Autoimmune polyendocrinopathy candidiasis ectodermal dystrophy (APECED) este o boală autozomal recesivă rară, cauzată de mutații ale unei singure gene numite autoimmune regulator gene (AIRE), care duce la un eșec al toleranței celulelor T în timus. Candidoza mucocutanată cronică, hipoparatiroidismul cronic și boala Addison sunt semnele distinctive ale acestui sindrom. APECED se caracterizează, de asemenea, prin mai multe manifestări autoimune endocrine și non-endocrine, iar fenotipul este adesea complex. Mai mult, chiar dacă APECED este o boală monogenică, tabloul său clinic este în general dominat de o mare eterogenitate atât în ceea ce privește severitatea, cât și în ceea ce privește numărul de componente, chiar și în rândul fraților cu același genotip AIRE. Variabilitatea expresiei sale clinice implică faptul că diagnosticul poate fi dificil, iar între apariția simptomelor și diagnosticare se înregistrează adesea o întârziere considerabilă. Deoarece un diagnostic prompt este esențial pentru a preveni complicațiile severe, medicii trebuie să fie conștienți de toate simptomele și semnele de suspiciune. Scopul acestei lucrări este de a oferi o imagine de ansamblu asupra prezentării clinice și criteriilor de diagnostic ale APECED și de a se concentra asupra cunoștințelor actuale privind corelația genotip-fenotip.

1. Introducere

Distrofia ectodermică autoimună poliendocrinopată candidozică (APECED) este o boală autosomal recesivă rară (OMIM 240300) cu un fenotip clinic complex descoperit de-a lungul deceniilor. APECED este prima boală autoimună multiplă despre care s-a demonstrat că este cauzată de mutații ale unei singure gene numite gena regulatoare autoimună (AIRE), care se mapează la 21q22.3 și care codifică o proteină de 55-kDa care acționează ca un regulator de transcripție exprimat în organele legate de imunitate . Din punct de vedere imunologic, tulburarea se caracterizează prin infiltrarea limfocitară a organelor țintă și apariția de autoanticorpi serici împotriva mai multor antigene definite restricționate la nivel tisular, prezicând sau corelându-se cu insuficiența funcțională . Variabilitatea expresiei sale clinice implică faptul că diagnosticul poate fi adesea o provocare. Deoarece un diagnostic prompt este esențial pentru a preveni complicațiile severe, clinicienii trebuie să fie conștienți de toate simptomele și semnele de suspiciune. Scopul acestei lucrări este de a oferi o imagine de ansamblu asupra prezentării clinice și a criteriilor de diagnosticare a APECED. În plus, se va acorda atenție cunoștințelor actuale privind corelația genotip-fenotip.

2. Prezentare clinică

APECED se prezintă de obicei în copilărie, dar noi componente ale bolii pot apărea chiar și în a cincea decadă a vieții. Tabloul clinic este în general caracterizat de o mare eterogenitate, iar fenotipul variază foarte mult în ceea ce privește severitatea și numărul de componente între subiecții afectați. Această variabilitate reflectă modelul extrem de variabil al reacțiilor autoimune distructive față de diferite organe endocrine și non-endocrine . Candidoza mucocutanată cronică (CMC), hipoparatiroidismul cronic (CH) și boala Addison (AD) reprezintă semnul clinic distinctiv al sindromului, iar diagnosticul clinic al APECED necesită prezența a cel puțin două dintre aceste trei componente majore. CMC a fost raportat ca fiind primul semn care apare în majoritatea, dar nu în toate seriile de pacienți raportate. De fapt, într-o serie de 23 de pacienți evrei iranieni, doar patru dintre aceștia prezentau o candidoză orală relativ ușoară, tranzitorie . Ea este adesea urmată de CH, înainte de vârsta de 10 ani, și mai târziu de insuficiență suprarenală . Pe lângă triada clasică (CMC, CH, AD), fenotipul APECED include mai multe manifestări autoimune endocrine și non-endocrine, care, în câteva cazuri, pot, de asemenea, precede triada clasică. De fapt, 10 din 91 de pacienți finlandezi au avut una până la trei alte componente cu 0,1-14 ani înainte de apariția oricăruia dintre elementele majore ale triadei . În cadrul subiecților cu CMC, 21 de pacienți au avut de la una până la șase alte componente timp de 0,2-25 ani înainte de apariția CH sau AD. CMC este un semn al imunodeficienței subiacente, fiind astfel diferită în patogeneză de multiplele manifestări autoimune ale APECED. Afectează în mod preferențial mucoasa orală, cauzând o formă ușoară de cheilită unghiulară intermitentă. Cazurile mai severe includ inflamația celei mai mari părți a mucoasei bucale, CMC hiperplazică și forma atrofică cu mucoasă subțire și zone leucoplakice. Candidoza esofagiană și intestinală poate apărea, de asemenea, și se caracterizează prin dureri abdominale, flatulență și diaree. Pacienții cu candidoză orală și/sau esofagiană de lungă durată prezintă un risc crescut de carcinom cu celule scuamoase esofagian . În seria finlandeză, 10,5% dintre pacienții cu vârsta de peste 25 de ani au dezvoltat carcinom cu celule scuamoase al cavității bucale sau al esofagului . Acest lucru indică faptul că carcinomul nu este rar la acești pacienți și, prin urmare, candidoza ar trebui să fie tratată agresiv cu antifungice topice împreună cu o bună igienă orală . Mecanismele critice ale susceptibilității crescute la CMC la pacienții APECED sunt încă puțin cunoscute, deși autoanticorpii la citokine par a fi implicați în patogeneză. Recent, a fost emisă ipoteza unui rol al autoanticorpilor neutralizanți specifici împotriva citokinelor IL-22 și IL-17F legate de Th17 și a pierderii concomitente a celulelor Th17 și Th22 în patogeneza CMC . Pe de altă parte, trebuie menționat faptul că s-a emis ipoteza că infecția cronică cu candida poate declanșa o boală autoimună prin inducerea unei inflamații cronice cu persistența unor niveluri ridicate de citokine.

CH este, de obicei, prima componentă endocrină. Simptomele hipocalcemiei pot fi vagi, cu crampe musculare, parestezii ușoare și neîndemânare timp îndelungat înainte de a se pune diagnosticul și, uneori, hipocalcemia poate să se precipite în timpul unei boli febrile care se prezintă cu convulsii de tip grand-mal. Autoantigenii candidați legați anterior de dezvoltarea hipoparatiroidismului la pacienții APECED, deoarece receptorul de detectare a calciului (Ca-S-R) nu a fost confirmat ca autoantigen relevant. Recent, NALP5 (NATCH leucine-rich repeat protein 5) a fost identificată ca țintă a atacului autoimun în celulele paratiroidei în contextul APECED, dar autoanticorpii împotriva acestui antigen sunt excepțional de rari în hipoparatiroidismul izolat .

AD apare cel mai frecvent între 5 și 15 ani. Insuficiența suprarenală poate fi asimptomatică pentru o lungă perioadă de timp, precum și pacienții pot raporta oboseală, pierdere în greutate și pigmentarea crescută a mucoaselor și a pielii. Atunci când nu este recunoscută, criza suprarenală poate reprezenta un eveniment fatal. ACTH și/sau renina plasmatică ridicată împreună cu un nivel scăzut de cortizol sunt semnele distinctive ale bolii. Cu toate acestea, trebuie subliniat faptul că o creștere a nivelurilor de renină singură poate fi prima anomalie biochimică a DA, deoarece distrugerile zonei fasciculate suprarenale și ale zonei glomeruloase adesea nu sunt simultane, acesta din urmă fiind primul strat vizat de atacul autoimunitar . Majoritatea pacienților cu APECED pot prezenta autoanticorpi împotriva 21-hidroxilazei chiar și cu ani înainte de debutul clinic al bolii . Detectarea acestor anticorpi impune monitorizarea funcției suprarenale pentru a preveni criza suprarenală.

Spectrul de endocrinopatii asociate cu APECED, pe lângă CH și AD, include hipogonadismul hipergonadotropic, care este în general prezent doar la femeile afectate, diabetul de tip 1, bolile tiroidiene autoimune și defectele hipofizare . Apariția acestor manifestări este, de obicei, asociată cu o serie specifică de autoanticorpi specifici organelor care pot apărea cu mult înainte de manifestarea clinică evidentă.

Prezența anomaliilor ectodermice este, de asemenea, frecventă. Principalele manifestări ectodermice în APECED sunt hipoplazia smalțului dentar, distrofia unghiilor cu gropițe și alopecia. Keratopatia, vitiligo, calcifieri ale membranelor timpanice și erupții cutanate cu febră pot fi, de asemenea, prezente . La pacienții tineri, erupția periodică maculopapulară, morbilliformă sau urticariană, de obicei cu febră, poate face parte din prima manifestare și, la majoritatea, apare înainte de vârsta de 5 ani . Deși patogeneza distrofiilor ectodermice pare a fi autoimună, până în prezent nu au fost raportate anticorpi specifici asociați.

Manifestările oculare sunt keratopatia, ochiul uscat, cataracta sublenticulară, iridociclita, dezlipirea de retină și atrofia optică . Dintre acestea, keratopatia poate fi o complicație severă care, în absența unui tratament adecvat, poate duce la orbire .

În plus, autoimunitatea gastrointestinală în APECED poate duce la gastrită autoimună, hepatită autoimună și tulburări intestinale cu diaree cronică alternând cu obstipație . Hepatita autoimună poate varia de la forme ușoare și autolimitate la forme severe care necesită tratament cu imunosupresoare și se caracterizează prin prezența unor markeri imunologici deosebiți, cum ar fi autoanticorpii împotriva citocromului P450IA2 (CYP IA2), CYP2A6 și L-aminoacid decarboxilază aromatică (AADC) . Malabsorbția și steatorreea pot fi rezultatul unei insuficiențe pancreatice exocrine . Este interesant faptul că celulele endocrine intestinale sunt, de asemenea, ținta atacului autoimunitar și, în acest sens, s-a sugerat că disfuncția intestinală poate fi considerată, de asemenea, o endocrinopatie . Simptomele gastrointestinale au fost asociate cu prezența autoanticorpilor împotriva triptofan hidroxilazei (TPHAbs) . Poate apărea, de asemenea, colelitiaza .

Asplenia, nefrita tubulointerstițială, boala pulmonară obstructivă, vasculita, sindromul Sjögren, vasculita cutanată, anemia hemolitică, sclerodermia, displazia metafizară și boala celiacă au fost, de asemenea, raportate ca fiind asociate cu APECED . Autoanticorpii îndreptați împotriva proteinei de reglare a canalului de potasiu (KCNRG), care se găsește în celulele epiteliale ale bronhiolelor terminale, au fost sugerate ca marker pentru boala pulmonară la pacienții cu APECED . Natura autoimună a distrugerii renale a fost confirmată prin examinarea probelor de biopsie și prin determinarea autoanticorpilor tubulari antiproximali . Asplenia dobândită, prezentă la până la 20% dintre pacienții APECED , are ca rezultat afectarea răspunsurilor imune la bacteriile încapsulate și reprezintă un factor de risc serios pentru dezvoltarea septicemiei . Asplenia poate fi suspectată pe baza prezenței în frotiurile de sânge periferic a celulelor Howell-Jolly. Patogenia aspleniei rămâne necunoscută.

Boala musculară este o componentă suplimentară a APECED. Până în prezent au fost descrise șase cazuri cu caracteristici clinice foarte asemănătoare de miopatie progresivă a centurilor membrelor în contextul APECED . Miopatia cu afectarea mușchilor axiali poate duce, de asemenea, la o afectare respiratorie și, în cele din urmă, la insuficiență respiratorie care pune în pericol viața .

Până în prezent, au fost raportate doar 2 cazuri de encefalită în contextul APECED, unul dintre ele ducând la o afecțiune severă și care pune în pericol viața .

Speranța de viață a pacienților cu APECED depinde de severitatea bolii. Mortalitatea generală a pacienților cu APECED variază foarte mult în funcție de spectrul clinic. Cele mai periculoase manifestări autoimune sunt hepatita necrotizantă fulminantă, malabsorbția severă și nefrita tubulointerstițială. Substituția hormonală suboptimală sau managementul inadecvat al crizei addisoniene, pot crește, de asemenea, riscul de mortalitate. Mai mult, pacienții cu candidoză orală de lungă durată prezintă un risc crescut de carcinom cu celule scuamoase esofagian .

Terapia țintită a bolii nu este disponibilă în prezent, iar tratamentul se bazează în principal pe substituția hormonală și pe îngrijirea simptomelor clinice. Până în prezent, terapia imunosupresoare a fost utilizată doar pentru boli potențial fatale, cum ar fi hepatita, nefrita sau malabsorbția severă. Noile exemple de tratament imunomodulator al șoarecilor Aire knockout, care vizează atât celulele T, cât și celulele B, dau speranța că astfel de strategii ar putea fi utile în viitor și pentru acești pacienți. Mai recent, un anticorp monoclonal împotriva celulelor B, Rituximab, a fost utilizat cu succes pentru a trata boala pulmonară la pacienții cu APECED, ceea ce ridică speranța aplicării acestuia la toți pacienții cu APECED .

3. Diagnostic

Diagnosticul APECED se bazează în principal pe prezența a două dintre cele trei caracteristici clinice cele mai frecvente: CMC, CH și AD. Prezența unei singure componente este suficientă pentru diagnostic în cazul în care un frate este afectat. Cu toate acestea, tabloul clinic precoce poate fi dominat de una dintre componentele minore sau de prezența unei singure componente majore și, în aceste circumstanțe, APECED poate fi diagnosticat greșit. Prin urmare, la copii, prezența unei componente minore ar trebui să determine investigarea atentă a altor simptome. Candidoza în copilărie (și chiar mai mult în adolescență sau la vârsta adultă) este adesea subestimată ca simptom inițial al unei boli mai complexe. Într-un studiu recent asupra a 24 de pacienți afectați de APECED, Mazza et al. au subliniat întârzierea considerabilă între apariția primelor simptome de APECED și momentul diagnosticării bolii, cu o întârziere medie de diagnosticare de aproximativ 10 ani.

Identificarea mutațiilor genetice cauzale în AIRE poate confirma diagnosticul și poate fi de ajutor în acele cazuri cu prezentare atipică. La aproximativ 95% dintre pacienți, sunt detectate două mutații AIRE cauzatoare de boală . Autoanticorpii constituie, de asemenea, markeri de diagnostic importanți și pot fi, în unele cazuri, predictivi pentru o anumită manifestare a bolii, după cum se detaliază în tabelul 1 .

Recent, autoanticorpii neutralizanți pentru interferonii de tip 1 (INF) (IFN-ω și IFN-α) au fost puternic corelați cu deficitul de AIRE, indiferent de genotipul AIRE, de caracteristicile APECED și de durata. Prin urmare, aceștia apar ca un instrument de diagnostic prețios pentru depistarea pacienților cu manifestări clinice neobișnuite ale APECED în locul unei secvențieri AIRE mai scumpe și nejustificate . În special, anticorpii Anti-IFN-ω par să apară foarte devreme în viață și prezența lor confirmă practic diagnosticul . Prin urmare, acești autoanticorpi au fost recent incluși în noile criterii de diagnostic pentru diagnosticul APECED, așa cum au fost raportate de Husebye et al. și prezentate în tabelul 2.

4. Contextul genetic

După cum s-a menționat deja, APECED este cauzată de mutații în regulatorul transcripțional, AIRE. AIRE este un factor crucial în toleranța centrală pentru dezvoltarea corectă a auto-toleranței care promovează eliminarea clonală a timocitelor autoreactive. În cadrul celulelor epiteliale medulare timice (mTECs), AIRE induce exprimarea unui repertoriu larg de antigene tisulare periferice (PTAs) exprimate în mod normal la periferie, conducând în cele din urmă la ștergerea celulelor T-autoreactive . Prin urmare, absența AIRE duce la afectarea ștergerii clonale a timocitelor autoreactive, care atacă o varietate de organe. Mai mult decât atât, există în prezent dovezi solide pentru exprimarea AIRE în țesuturile periferice, chiar dacă aceste niveluri sunt semnificativ mai scăzute decât în celulele stromale timice. Linia de celule extratimice care exprimă AIRE a fost descrisă ca fiind atât mieloidă, cât și epitelială, în special în țesuturile ganglionilor limfatici, ale ficatului fetal și ale apendicelui.

Deși APECED este rară, este relativ mai frecventă la unele populații (1 : 9000 la evreii iranieni , 1 : 25000 la finlandezi și 1 : 14.400 la sardeni ). Este, de asemenea, destul de frecvent în Norvegia (1 : 90.000) și în alte regiuni din Italia . Chiar dacă cel mai frecvent mod de moștenire este autosomal recesiv, o familie italiană cu APECED a prezentat o mutație missense (G228W) în exonul 6 în heterozigozitate, indicând un model dominant de moștenire . Până în prezent, peste 70 de mutații diferite ale genei AIRE au fost documentate la pacienții cu APECED (Figura 1). S-a constatat că unele mutații diferite sunt specifice anumitor populații. R257X este cea mai frecventă mutație în rândul pacienților finlandezi și al altor pacienți europeni , 1094-1106 del113 (sau 967-979 del13 bp) este cea mai frecventă mutație la pacienții britanici , irlandezi , nord-americani și norvegieni , iar Y85C este singura mutație găsită în rândul evreilor iranieni . În Italia, APECED prezintă o prevalență crescută în diferite regiuni, în special în Sardinia, Apulia și zona venețiană. Mai mult, atât în Sardinia, cât și în Apulia au fost identificate mutații particulare ale AIRE: mutația R139X pe exonul 3 în Sardinia și mutațiile W78R și Q358X pe exonul 2 și, respectiv, 9, în Apulia . În regiunea Veneto, mutațiile AIRE (R257X și 979 del-13 bp pe exonul 6 și, respectiv, 8) au fost diferite de cele din celelalte regiuni italiene, dar similare cu cele identificate la pacienții finlandezi și anglo-saxoni . În rândul pacienților sicilieni, mutația tipică este R203X pe exonul 5, dar recent au fost identificate două mutații noi (S107C și Q108fs pe exonul 3) . Deși nu prezintă o mutație genetică tipică, pacienții din Campania prezintă o frecvență ridicată de mutații în joncțiunea exon/intron 1 . Nicio mutație a genei AIRE specifică Calabriei nu a fost găsită la pacienții cu această boală .

Figura 1

Mutații ale genei AIRE (a) și domeniile funcționale ale proteinei corespunzătoare (b). Modificat de Meloni et al .

5. Corelația genotip-fenotip

APECED se caracterizează printr-o mare variabilitate a expresiei clinice. În cea mai mare serie raportată de 91 de pacienți finlandezi, a fost confirmată o variație largă a fenotipului clinic și a evoluției clinice a APECED . Ulterior, mulți alți autori au confirmat această eterogenitate fenotipică în rândul mai multor populații . În majoritatea acestor studii, nu a fost găsită nicio corelație genotip-fenotip. Cu toate acestea, mai multe observații sugerează că ar putea exista o corelație genotip-fenotip. De fapt, fenotipul și genotipul pacienților evrei iranieni sunt specifice populației lor și diferă în mod semnificativ de altele . Există, de asemenea, dovezi pentru o prevalență diferită pe sexe a hipogonadismului hipergonadotropic și a hipoparatiroidismului . În plus, mutația G228W a fost asociată cu un fenotip specific. De fapt, această mutație pare să provoace un risc neobișnuit de ridicat de tiroidită autoimună (AT), în timp ce prezintă o penetranță mai mică pentru APECED .

De remarcat, expresia clinică a bolii poate fi foarte diferită chiar și între frații purtători ai aceleiași mutații . O astfel de eterogenitate sugerează cu tărie că genele modificatoare ale bolii, factorii de mediu, precum și dinamica sistemului imunitar pot juca un rol în modularea expresiei clinice a sindromului.

Studii recente au evidențiat efecte ale unor loci genetici suplimentari, în special ale complexului antigenului leucocitar uman (HLA) asupra anumitor manifestări ale bolii APECED . Asociații cu haplotipuri HLA specifice au fost găsite pentru componente precum alopecia, AD și diabetul de tip 1 la pacienții cu APECED . Aceste haplotipuri sunt cele asociate cu formele comune, care nu sunt legate de APECED, ale acelei afecțiuni specifice. Cu toate acestea, a fost observată doar o asociere slabă între tipul HLA și specificitățile autoanticorpilor la pacienții APECED, ceea ce sugerează că în APECED alelele HLA nu au o influență puternică asupra formării autoanticorpilor în sine .

Pe lângă rețeaua centrală de toleranță, care este implicată în primul rând în patogeneza APECED, alte câteva mecanisme periferice sunt capabile să contribuie la controlul și reglarea sistemului imunitar . Acești factori sunt implicați în menținerea homeostaziei toleranței periferice a clonelor autoreactive reziduale, care scapă selecției negative în cadrul timusului și joacă un rol semnificativ în prevenirea sau minimizarea reactivității la autoantigene. Toleranța periferică recunoaște, ca posibile mecanisme, inducerea unei anergii funcționale cu inactivarea celulelor T autoreactive, ștergerea clonelor autoreactive prin apoptoză prin interacțiunea Fas/FasL , precum și acțiunea supresivă a limfocitelor T reglatoare (Treg). Un mecanism suplimentar implicat în controlul reactivității la autoimplicare la periferie este activitatea celulelor natural killer (NK). Prin urmare, alterările care depind de unul dintre mecanismele de toleranță periferică ar putea contribui la variabilitatea largă a expresiei clinice a APECED. Până în prezent, există doar câteva studii privind funcționalitatea acestor mecanisme de toleranță imunologică la pacienții cu APECED. A fost raportată o scădere a Tregs CD4+CD25+ atât la adulții cât și la copiii cu APECED . Cu toate acestea, reducerea Tregs circulante ar putea fi, de asemenea, secundară infecției fungice cronice la aceste persoane și, prin urmare, rolul lor patogenetic în boală trebuie încă clarificat . Recent, mai mulți factori genetici, de mediu și moleculari potențial implicați în variabilitatea fenotipică a APECED au fost investigați la doi frați afectați de APECED. Aceștia s-au caracterizat printr-o expresie fenotipică extrem de diferită în ciuda unei AIRE identice (IVS1 + 1G > C; IVS1 + 5delG) . În special, sora mai mică a avut o formă ușoară a sindromului, în timp ce bărbatul mai în vârstă a dezvoltat un fenotip sever, prezentând o fază accelerată care a implicat paratiroida, tiroida, mucoasa orală, pielea, ficatul, glandele suprarenale, intestinul și stomacul, culminând cu un sindrom de encefalopatie posterioară (PRES) care pune în pericol viața . PRES este o afecțiune neurologică caracterizată prin encefalopatie acută cu constatări radiologice specifice, rar raportată la copii . Patogenia este încă neclară, însă există dovezi care leagă PRES de bolile autoimune sau de utilizarea sau utilizarea de imunosupresoare .

Expunerea la agenți infecțioși precum rubeola, virusul Epstein Barr, citomegalovirusul, toxoplasma, virusul varicela zoster, parvovirusul B19, virusul herpes simplex și virusul parainfluenza a fost exclusă ca factor declanșator . Mecanismele de toleranță periferică (apoptoza indusă de Fas, numărul de celule reglatoare TCD4+CD25+ și activitatea natural killer) și haplotipul HLA au fost comparate la cei doi frați și nu s-a constatat nicio diferență semnificativă. Cu toate acestea, există o mare probabilitate ca cei doi frați să difere din punct de vedere genetic și acest lucru ar putea explica diferența de evoluție clinică în ciuda aceleiași mutații AIRE. Ca și în cazul altor afecțiuni mendeliene, interacțiunea dintre mai mulți factori genetici, epigenetici și de mediu joacă cu siguranță un rol.

6. Concluzii

APECED este o boală autoimună rară, complexă și autoimună. Diagnosticul APECED poate fi o provocare și, deși simptomele apar de obicei în timpul copilăriei, diagnosticul poate fi întârziat până în al doilea deceniu de viață. Motivele dificultății de recunoaștere precoce a acestor pacienți se bazează și pe eterogenitatea spectrului clinic, ceea ce implică faptul că factorii genetici și de mediu, alții decât AIRE, modulează expresia clinică. În plus, trebuie menționat faptul că momentul apariției tulburărilor individuale variază profund pe parcursul copilăriei, ceea ce implică faptul că majoritatea pacienților pot dezvolta noi componente ale bolii în deceniul 3-5 al vieții. O mai bună înțelegere a acestor factori implicați în expresia clinică a bolii ar putea, cu siguranță, să îmbunătățească cunoștințele actuale despre patogeneza APECED și să ajute la identificarea unor noi ținte terapeutice.

Conflict de interese

Autorii declară că nu există niciun conflict de interese.

.