Numele sunt revelatoare. În 2016, la fiecare 100 de persoane din SUA, furnizorii de servicii medicale au scris 66,5 rețete de opioide. Unii dintre cei care au aceste medicamente în mână – cei 8 până la 12 la sută care dezvoltă o tulburare de consum de opioide – experimentează un efect secundar neintenționat: dependența. Acest lucru îi face pe unii să caute următoarea pastilă, chiar dacă durerea inițială care a determinat prescrierea rețetei a dispărut de mult. Sunt necesare doze din ce în ce mai mari pentru a menține un efect adesea euforic și pentru a ține la distanță sevrajul. Dar aceste doze mai mari determină un risc mai mare de sedare, hipoxie și deces.
Se întâmplă mult prea des, deoarece se estimează că 46 de persoane din SUA mor în fiecare zi din cauza supradozelor care implică opioide pe bază de prescripție medicală.
Este o epidemie care durează de două decenii. Acum, încercarea de a răspunde la această situație este cel puțin complexă. Potrivit Centrelor pentru Controlul și Prevenirea Bolilor, prescripțiile de opioide au atins un vârf de peste 255 de milioane în 2012 – adică un sfert de miliard de rețete. Cifrele au scăzut la 214 milioane de rețete de opioide până în 2016, cel mai mic nivel din mai bine de un deceniu, dar lupta pentru a reduce utilizarea abuzivă a pacienților este departe de a se încheia pentru furnizorii de servicii medicale – inclusiv pentru facultatea și studenții de la Texas A&M College of Dentistry.
Protocol revizuit
„Când eram student, toată lumea primea opioide”, își amintește Dr. Michael Ellis ’85, ’93, ’97, profesor asociat clinic în chirurgie orală și maxilo-facială la College of Dentistry. În prezent, membru al Texas A&M Health Science Center Opioid Task Force, Ellis își amintește o directivă din partea șefului său de rezidențiat în chirurgie orală din timpul propriei sale educații, care era standard pentru instituțiile de învățământ la acea vreme, dar care astăzi îl face să tresară: Nu scoateți dinții într-o zi de vineri și nu scrieți o rețetă pentru mai puțin de 20 de hidrocodone. „Când am practicat ca dentist generalist, reprezentanții aduceau cutii cu așa ceva”, adaugă Ellis. „Nu ne-am gândit niciodată la nimic altceva decât să încercăm să echilibrăm nivelul de durere al pacientului sau care ar fi așteptările acelui pacient pe baza a ceea ce i-am făcut.”
Flash forward 20 de ani. Acum, opioidele sunt prescrise doar în ultimă instanță. Și în cantități mult mai mici.
„Pacienților li se dau indicații foarte specifice de a lua un program alternativ de ibuprofen și paracetamol”, spune Ellis. Este un regim care reflectă standardele Asociației Dentare Americane.
„Dacă într-adevăr ajungem la cineva care face o intervenție chirurgicală semnificativă – tăierea unui os, tăierea unui dinte în două – îi scriu o rețetă pentru șase până la 10 hidrocodone. Le spunem să o considere un medicament de salvare.”
Alte alternative, cum ar fi Exparel, un anestezic local de lungă durată injectat imediat după extracția măselei de minte, de exemplu, poate permite pacienților tineri să aibă o recuperare fără durere, fără a fi nevoie de opioide. Astfel de terapii au însă un cost: Injecția poate depăși 200 de dolari.
O discuție delicată
Atenția la problema opioidelor nu se limitează la clinicile școlii dentare.
Dr. Jayne Reuben, profesor asociat în științe biomedicale și director al eficacității instruirii, nu pierde timpul în abordarea unui subiect delicat în cadrul cursurilor de farmacologie pe care le supervizează: deturnarea.
„Le spun studenților că s-ar putea să nu fie pacientul cel care are o problemă; ar putea fi un membru al familiei pacientului”, spune Reuben. „Este posibil ca pacientul să primească medicamentele de care are nevoie, dar apoi există o deturnare sau o utilizare abuzivă, deoarece există o problemă de dependență. Fiți atenți la faptul că ar putea exista o problemă în familie, dar fiți delicat atunci când puneți acest tip de întrebări.”
Conștientizarea faptului că pot exista mai mulți factori în joc poate fi de neprețuit, adaugă Reuben.
„Este nevoie de o recablare a creierului pentru ca dependența să apară, altfel toți cei care iau opioide ar deveni dependenți de ele. Rolul geneticii, al factorilor de mediu, al stilului de viață și chiar al personalității este important. Persoanele care practică sporturi de mare risc par a fi mai predispuse la dependență.”
O perspectivă interdisciplinară ajută și ea, motiv pentru care studenții primesc informații de primă mână de la farmaciștii de alături, de la Baylor University Medical Center, ca parte a cursurilor lor. Farmaciștii le oferă studenților un curs intensiv despre ultimele noutăți în ceea ce privește legile privind drogurile, codurile, scrierea rețetelor și Programul de monitorizare a rețetelor din Texas, care colectează date despre rețete pentru toate substanțele controlate din Lista a II-a, a III-a, a IV-a și a V-a eliberate în stat.
Baze de date și „doctor shopping”
În timp ce stomatologii din Texas sunt obligați să se auto-interogheze o singură dată pe an cu privire la substanțele controlate pe care le-au prescris, ei pot căuta pacienții în orice moment pentru a vedea ce a primit acea persoană – pentru a ajuta la contracararea unei tendințe cunoscute sub numele de „doctor shopping”.”
Rezultatele de ridicare a sprâncenelor preluate dintr-un sondaj al National Dental Practice-Based Research Network efectuat în rândul a peste 700 de stomatologi din întreaga țară și împărtășite în timpul unui webinar din ianuarie 2018 au arătat că puțin peste jumătate dintre respondenți au declarat că utilizează efectiv sistemele lor de monitorizare a medicamentelor eliberate pe bază de prescripție medicală, majoritatea împărtășind că au apelat la această resursă atunci când au tratat pacienți percepuți ca fiind cu risc ridicat.
Pentru că pacienții ar putea ezita sau le-ar putea fi rușine să recunoască un istoric de abuz, astfel de baze de date oferă informații neprețuite pentru a spori semnalele de alarmă comune în timpul unor programări de rutină, cum ar fi solicitările pacienților pentru medicamente specifice, istoricul vizitelor frecvente la camera de urgență și presupusele alergii la alternativele opioide.
În timp ce studenții la medicină dentară nu au acces direct la programele de monitorizare, timpul petrecut în clinica de chirurgie orală cu facultatea și studenții absolvenți îi ajută să le dea indicații cu privire la situațiile în care opioidele sunt și nu sunt necesare.
Căutarea unui echilibru
„Fiecare situație este de la caz la caz și este important să cunoaștem temeinic istoricul medical al pacientului pentru a face recomandări care ar fi cele mai bune pentru el”, spune D4 Leke Olowokere.
Când a face ceea ce este cel mai bine pentru pacient implică scrierea unei rețete pentru analgezice opioide, Ellis se străduiește să găsească un echilibru.
„Nu toți dinții sunt la fel, iar răspunsul pacientului dat cu aceeași operație nu este același”, spune Ellis. „Unii se umflă mai mult decât alții; unii nu se umflă deloc. Oamenii în diferite momente ale vieții răspund diferit la durere. Cum discerni cât de multe medicamente pentru durere folosește fiecare?
„Nu vrei ca oamenii să sufere și nu vrei să le dai o problemă pe care nu o au. În al treilea rând, nu vrei să alimentezi o problemă pe care o au. Este întotdeauna un echilibru.”
Acest articol a apărut inițial în Dentistry Insider.