Context: Fractura radiusului distal este o problemă clinică frecventă. O metodă cheie de fixare chirurgicală este fixarea percutanată, care implică introducerea de sârme prin piele pentru a stabiliza fractura. Aceasta este o actualizare a unei revizuiri Cochrane publicată în 2007.
Obiective: Să se evalueze efectele (beneficii și prejudicii) ale fixării percutanate cu știfturi față de imobilizarea ghipsată singură și ale diferitelor metode și tehnici de fixare percutanată cu știfturi, modalitățile sau durata imobilizării după fixarea cu știfturi și metodele sau momentul îndepărtării știfturilor sau a sârmelor pentru tratarea fracturilor de radius distal la adulți. Ne-am concentrat în principal asupra fracturilor deplasate dorsal.
Metode de căutare: Am efectuat căutări în Registrul specializat al Grupului Cochrane de Traumatologie Osoasă, Articulară și Musculară (Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group Specialised Register), în Registrul Central Cochrane de Studii Controlate (Cochrane Central Register of Controlled Trials), în MEDLINE, Embase, în registrele de studii, în lucrările conferințelor și în listele de referințe ale articolelor până în iunie 2019.
Criterii de selecție: Studii clinice controlate randomizate sau cvasi-randomizate care implică adulți cu o fractură a radiusului distal, care au comparat fixarea percutanată cu tratamentul nechirurgical sau diferite aspecte ale fixării percutanate. Principalele noastre rezultate au fost funcția raportată de pacienți pe termen scurt (până la trei luni), pe termen mediu (de la trei până la 12 luni) și pe termen lung (mai mult de 12 luni); numărul total de participanți cu complicații care au necesitat tratament secundar și orice complicație; forța de prindere și calitatea vieții legate de sănătate la 12 luni.
Colectarea și analiza datelor: Cel puțin doi autori ai revizuirii au efectuat în mod independent depistarea și selecția studiilor, evaluarea „riscului de părtinire” și extragerea datelor. Am grupat datele atunci când a fost cazul și am utilizat GRADE pentru evaluarea calității dovezilor pentru fiecare rezultat.
Rezultate principale: Am inclus 21 de studii controlate randomizate (RCT) și cinci cvasi-RCT, care au implicat 1946 adulți în general mai în vârstă și de sex feminin cu fracturi de radius distal dislocate dorsal și potențial sau evident instabile. Populațiile studiilor au variat, dar majoritatea studiilor au raportat vârste medii în al șaselea deceniu sau mai mari. Toate studiile au fost expuse unui risc ridicat de părtinire, în mod invariabil părtinire de performanță – care, în cazul majorității studiilor, a reflectat imposibilitatea de a orbi furnizorii de îngrijiri sau participanții cu privire la alocarea tratamentului – și adesea părtinire de detectare și părtinire de raportare selectivă. Ascunderea alocării a fost sigură doar într-un singur studiu. Toate studiile au raportat rezultatele în mod incomplet. Studiile au testat una dintre cele 10 comparații. În cele ce urmează, prezentăm cele dintre principalele rezultate pentru care au fost disponibile dovezi. Nu a fost viabilă nicio analiză a subgrupurilor, cum ar fi prin metode de fixare. Unsprezece studii eterogene care au implicat 917 participanți au comparat fixarea percutanată cu imobilizarea în ghips după reducerea închisă a fracturii. Calitatea dovezilor a fost foarte scăzută pentru toate rezultatele raportate. Astfel, nu știm sigur dacă fixarea percutanată, în comparație cu ghipsul singur, face vreo diferență în ceea ce privește funcția raportată de pacient, măsurată cu ajutorul chestionarului DASH, la șase săptămâni sau la șase luni (date incomplete dintr-un studiu). Nu a fost raportat numărul total de participanți cu complicații. Redislocarea care a dus la un tratament secundar a avut loc în medie la 12% (interval de la 3,3% la 75%) dintre participanții tratați doar cu ghips (șase studii), în timp ce infecția tractului pinilor care a necesitat antibiotice și, adesea, îndepărtarea timpurie a sârmei, a avut loc în medie la 7,7% (interval de la 0% la 15%) dintre participanții din grupul de fixare cu știfturi (șapte studii). Nu suntem siguri dacă fixarea cu ace face o diferență în ceea ce privește incidența sindromului durerii regionale complexe, raportat în patru studii. Deși două studii au constatat că rigiditatea degetelor după îndepărtarea ghipsului a fost mai puțin frecventă după pinning (20% față de 36%), implicațiile tratamentului nu au fost raportate. Alte complicații raportate au fost în principal legate de chirurgie. Pe baza datelor incomplete sau a declarațiilor calitative din doar patru studii, nu suntem siguri de efectele fixării asupra forței de prindere la 12 luni. Suntem nesiguri dacă fixarea percutanată cu știfturi în comparație cu ghipsul singur face vreo diferență în ceea ce privește calitatea vieții raportată de pacient la patru luni (un studiu). Cinci comparații ale diferitelor metode de fixare au fost făcute de șase studii în total. Unul dintre aceste studii, care a raportat rezultatele pentru 96 de participanți, a comparat fixarea intrafocală Kapandji (2 sau 3 sârme) cu mobilizarea timpurie față de fixarea trans-stiloidă (2 sârme) cu șase săptămâni de imobilizare cu ghips. Nu suntem siguri dacă prinderea Kapandji crește ușor riscul de simptome ale nervului radial superficial sau de sindrom de durere regională complexă sau dacă face o diferență în ceea ce privește forța de prindere la 12 luni (dovezi de calitate foarte scăzută). Două studii de mică amploare care au utilizat două tehnici distincte de prindere au comparat știfturile biodegradabile cu știfturile metalice la 70 de participanți. Deși dovezile sunt de calitate foarte slabă, cerințele suplimentare la intervenția chirurgicală de introducere a știfturilor biodegradabile și excesul de complicații grave (de exemplu, reacții osteolitice severe) asociate cu materialul biodegradabil sunt constatări importante. Trei studii slab raportate, care au implicat 168 de participanți, au comparat îngroparea capetelor de sârmă față de lăsarea acestora expuse. Nu suntem siguri dacă îngroparea sârmelor reduce incidența infecțiilor superficiale (dovezi de calitate foarte slabă). Există dovezi de calitate scăzută că îngroparea firelor poate fi asociată cu un risc mai mare de a necesita un tratament mai invaziv pentru îndepărtarea firelor. Patru studii mici au comparat diferite tipuri sau durate de imobilizare postoperatorie. Dovezile de calitate foarte slabă privind diferențele mici între grupuri în ceea ce privește complicațiile individuale și forța de prindere la 17 săptămâni înseamnă că nu suntem siguri de efectele poziționării încheieturii mâinii în flexie dorsală față de flexia palmară în timpul imobilizării cu ghips după fixarea cu știfturi a fracturilor redislocate (un studiu; 60 de participanți). Trei studii mici și eterogene au comparat imobilizarea în ghips timp de o săptămână (mobilizare timpurie) față de patru sau șase săptămâni după fixarea percutanată a fracturii la 170 de persoane. Deși observăm că un studiu care a utilizat fixarea Kapandji a raportat mai multe complicații în grupul precoce, dovezile de calitate foarte scăzută înseamnă că nu există o incertitudine cu privire la efectele mobilizării timpurii asupra complicațiilor generale și individuale sau asupra forței de prindere la 12 luni. Niciun studiu nu a testat diferite metode de îndepărtare a știfturilor sau a firelor de sârmă.
Concluziile autorilor: În general, nu există suficiente dovezi RCT pentru a informa cu privire la rolul fixării percutanate a știfturilor față de imobilizarea ghipsată singură sau față de deciziile de tratament asociate, cum ar fi metoda de fixare a știfturilor, îngroparea sau nu a capetelor sârmei, poziția încheieturii mâinii și durata imobilizării după fixare. Deși dovezile sunt de foarte slabă calitate, sunt de remarcat complicațiile grave asociate cu materialele biodegradabile. Vă sfătuim să așteptați rezultatele unui studiu de amploare în curs de desfășurare care compară fixarea cu tratamentul cu ghips, deoarece acestea ar putea contribui la fundamentarea cercetărilor viitoare.