Potrivit Asociației Americane a Inimii, 6,5 milioane de americani au în prezent insuficiență cardiacă și peste 670.000 de cazuri sunt diagnosticate în fiecare an.
Diagnosticul de insuficiență cardiacă este, în primul rând, unul clinic, bazat pe anamneză și examen fizic definit în mod tradițional de criteriile de diagnostic Framingham din 1948. Standardele de diagnostic Framingham identifică criterii majore și minore. Pentru un diagnostic de insuficiență cardiacă, un pacient trebuie să îndeplinească fie două criterii majore, fie un criteriu major plus două criterii minore.
Criteriile majore includ dispnee paroxistică nocturnă, ortopnee, presiune venoasă jugulară crescută, galop S-3, raluri pulmonare și cardiomegalie sau edem pulmonar la radiografia toracică. Criteriile minore includ edem bilateral al extremităților inferioare, tuse nocturnă, dispnee la efort obișnuit, hepatomegalie, revărsare pleurală și tahicardie (≥120 bătăi/min).
Severitatea insuficienței cardiace poate fi determinată de clasificarea funcțională a New York Heart Association, stadiile I – IV (tabelul 1). Odată ce insuficiența cardiacă a fost diagnosticată clinic, se efectuează de obicei o serie de studii, cum ar fi electrocardiograma, ecocardiograma, peptida natriuretică de tip B (BNP) și testul de efort, pentru a fundamenta mai mult diagnosticul și a investiga cauza.
După stabilirea diagnosticului, toate cazurile de insuficiență cardiacă pot fi clasificate ca fiind de natură sistolică, diastolică sau combinată sistolică/diastolică. Identificarea naturii sistolice versus diastolice a insuficienței cardiace este crucială pentru managementul clinic și în scopul codificării. Fără această informație, nu se pot lua decizii terapeutice corecte, iar atribuirea codurilor nu va reflecta adevărata gravitate a bolii pacientului sau costurile de îngrijire. Calitatea și alte măsuri de performanță pot fi, de asemenea, afectate în mod negativ. Natura sistolică/diastolică a insuficienței cardiace ar trebui să fie documentată în dosar pentru fiecare internare și inclusă sau actualizată în lista de probleme.
Identificarea naturii sistolice/diastolice a insuficienței cardiace se poate face cu ușurință cu ajutorul ecocardiografiei. Dacă insuficiența cardiacă a fost diagnosticată, o fracție de ejecție (FE) sub nivelul normal (<55%) reprezintă insuficiență cardiacă sistolică. În cazul insuficienței cardiace diastolice, FE este normală (55% până la 70%) sau crescută (>70%). Ecocardiograma poate identifica și alți parametri ai disfuncției diastolice. Insuficiența cardiacă combinată sistolică/diastolică este recunoscută prin FE scăzută (disfuncție sistolică) împreună cu unii dintre acești alți parametri diastolici.
Termeni descriptivi mai noi sunt, de asemenea, acceptați pentru a identifica și codifica distincția sistolică/diastolică: insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție redusă (HFrEF) pentru sistolică și insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție conservată (HFpEF) pentru diastolică. Alte descrieri acceptabile includ insuficiența cardiacă „cu FE scăzută” sau „cu funcție sistolică redusă” pentru insuficiența cardiacă sistolică și „cu funcție sistolică conservată” sau „ventriculară conservată” pentru insuficiența cardiacă diastolică. Termeni descriptivi similari sunt, de asemenea, acceptați fie pentru funcția sistolică, fie pentru cea diastolică.
Stabilirea acuității insuficienței cardiace este la fel de importantă ca și stabilirea faptului că este sistolică sau diastolică, dar acuitatea nu va avea niciun impact asupra codificării dacă natura sistolică/diastolică nu este documentată. Documentați întotdeauna în mod clar și consecvent în fișa medicală dacă a existat o exacerbare acută sau o decompensare a insuficienței cardiace cronice – chiar dacă este ușoară.
Indicatorii potențiali care sugerează o decompensare a insuficienței cardiace pot include orice exacerbare a simptomelor (de ex, dificultăți crescânde de respirație, creștere în greutate, edem), utilizarea unui diuretic intravenos precum furosemidul (chiar și o singură doză) sau creșterea dozei orale, raluri pulmonare, congestie/edem pulmonar pe radiografia toracică, revărsare pleurală nouă sau în creștere, nevoia de oxigen suplimentar și un nivel al BNP mai mare de 500 pg/mL sau un nivel al pro-BNP mai mare de 3.000 pg/mL.
În absența decompensării, insuficiența cardiacă cronică asimptomatică stabilă contribuie, de asemenea, la severitate și la rambursare, chiar dacă nu este necesar niciun alt tratament asociat decât continuarea tratamentului medicamentos obișnuit la domiciliu. Cu toate acestea, acest lucru este valabil numai dacă este identificată natura sistolică/diastolică a insuficienței cardiace a pacientului.
Sistemul de plată pe grupe legate de diagnostic (DRG) al Medicare clasifică multe diagnostice (inclusiv insuficiența cardiacă) în DRG-uri cu niveluri crescânde de gravitate, durate preconizate de ședere (LOS) și rambursare pentru a acoperi costurile mai mari ale îngrijirii pe baza prezenței anumitor afecțiuni comorbide (CC) sau afecțiuni comorbide majore (MCC). Aceste condiții comorbide sunt determinate statistic de CMS. Un DRG fără CC sau MCC are o gravitate mai mică, o durată mai scurtă de ședere preconizată și o rambursare mai mică. Un DRG cu una sau mai multe MCC are cea mai mare gravitate, durată de viață și rambursare. DRG-urile cu unul sau mai multe CC, dar fără MCC, se situează undeva la mijloc.
Clasificarea internațională a bolilor, a zecea revizuire, modificare clinică (ICD-10-CM), identifică mai multe tipuri de insuficiență cardiacă (a se vedea exemplele din tabelul 2), dar cel mai important este să se specifice acuitatea și distincția sistolică/diastolică. Insuficienței cardiace nespecificate (de exemplu, „CHF”) sau pur și simplu „insuficiență cardiacă” fără o descriere suplimentară i se atribuie codul I50.9, care nu are nicio contribuție la clasificarea gravității bolii.
Alte tipuri de insuficiență cardiacă care sunt identificate prin codurile ICD-10-CM, dar care nu au o clasificare semnificativă a severității bolii (non-CCs) includ insuficiența cardiacă biventriculară, dreaptă, în stadiu terminal și cu debit ridicat. Ori de câte ori acestea sunt diagnosticate, trebuie documentată și natura sistolică/diastolică și acuitatea. Insuficienței cardiace peripartum i se atribuie un cod obstetrical pentru cardiomiopatie peripartum cu o gravitate asociată ridicată a bolii (MCC).
Insuficiența ventriculară stângă (sau a inimii stângi) se atribuie unui cod care este un CC, dar care nu are specificitate pentru acuitate. Prin urmare, atunci când insuficiența cardiacă stângă este acută, trebuie să se documenteze atât acuitatea acesteia, cât și natura sistolică/diastolică. Insuficiența sau boala cardiacă valvulară nespecificată este atribuită codurilor pentru endocardită. Prin urmare, este necesar să se descrie ce valvă este afectată și dacă există stenoză, regurgitare sau ambele pentru a evita clasificarea eronată. Insuficiența sau boala cardiacă valvulară reumatismală poate fi codificată corect în mod independent.
Toate formele de insuficiență cardiacă documentate în dosar trebuie codificate pentru a surprinde o imagine completă a stării pacientului. De exemplu, documentarea insuficienței cardiace drepte diastolice acute ar trebui să primească două coduri: unul pentru insuficiența cardiacă dreaptă acută (non-CC) și altul pentru insuficiența cardiacă diastolică acută (MCC).
În scopul codificării, ori de câte ori un pacient are atât insuficiență cardiacă, cât și hipertensiune arterială, se presupune că este vorba de o boală cardiacă hipertensivă, cu excepția cazului în care clinicianul declară în mod specific contrariul, și se atribuie mai întâi un cod combinat din categoria I11 (boală cardiacă hipertensivă), urmat de codurile pentru tipul (tipurile) de insuficiență cardiacă și hipertensiune arterială. În cazul în care pacientul are, de asemenea, boală cronică de rinichi, se presupune, de asemenea, că există o legătură între aceasta, hipertensiune și insuficiență cardiacă și se atribuie mai întâi un cod din categoria I13 (boală cardiacă hipertensivă și boală cronică de rinichi), urmat de coduri pentru toate cele trei afecțiuni.
Ca exemplu, pentru insuficiență cardiacă diastolică cronică și hipertensiune esențială, se atribuie următoarele coduri în această ordine: I11.0 (cardiopatie hipertensivă cu insuficiență cardiacă), I50.32 (insuficiență cardiacă diastolică cronică), I10 (hipertensiune arterială).
În rezumat, insuficiența cardiacă este un diagnostic clinic bazat pe semne, simptome și constatări fizice. Natura diastolică/sistolică și acuitatea insuficienței cardiace trebuie să fie identificate în toate cazurile. În cazul insuficienței cardiace sistolice, FE este mai mică de 55%; o FE de 55% și peste reprezintă insuficiență diastolică. HFrEF și HFpEF sunt descrieri acceptabile ale insuficienței cardiace sistolice și, respectiv, diastolice. Identificați și documentați întotdeauna orice exacerbare acută sau decompensare față de starea inițială, chiar dacă este ușoară.