Recomandări pentru diagnosticul și managementul bolilor pleurale și pulmonare legate de azbest | Archivos de Bronconeumología

Tipuri de azbest, proprietăți și utilizări

Azbestul este împărțit în 2 subgrupuri mari: amfiboli și serpentine, fiecare cu caracteristicile sale fizice și chimice distincte. Fibrele de serpentină se caracterizează prin forma lor curbată la microscopul electronic, iar crisotilul sau azbestul alb este singurul membru al acestui subgrup. Celelalte forme sunt amfiboli, care sunt compuse din fibre drepte și rigide de lungime variabilă, în general mai mică de 5μm.1

Astestosul se caracterizează prin rezistența sa la temperaturi ridicate și la substanțe chimice, precum și prin rezistența sa ridicată la tracțiune. Este utilizat în peste 3000 de aplicații diferite în numeroase sectoare industriale și chiar și în alte produse de largă răspândire, cum ar fi jucării, prăjitoare de pâine, uscătoare, articole pentru fumat etc. Azbestul se prezintă sub diferite forme: a) umplutură în vrac, b) foi sau plăci, c) împletit în fire sau țesut în țesături, d) fibrociment și e) ca o componentă a mortarului. Aceste forme foarte variate fac adesea dificilă identificarea azbestului ca material utilizat de lucrători atunci când se înregistrează istoricul lor de angajare. În 2002, Directiva comunitară 1999/77 a intrat în vigoare, interzicând utilizarea tuturor tipurilor de azbest în Uniunea Europeană.2 În prezent, expunerea profesională la azbest continuă să reprezinte un risc pentru lucrătorii implicați în demolarea, întreținerea, repararea și transportul structurilor în care a fost utilizat anterior azbestul. În Spania, Decretul Regal (RD) 396/20063 stabilește toate dispozițiile necesare pentru îngrijirea sănătății acestor lucrători.

Bolile maligne și non-maligne legate de azbest și patogeneza lor (în aceste recomandări vom folosi cuvântul benigne în loc de non-maligne) sunt enumerate în materialul suplimentar, disponibil online.

Teste de diagnostic pentru evaluarea bolilor legate de azbestAncheta de angajare

Este necesar să se colecteze o istorie completă a angajării (recomandare consistentă, calitate ridicată a dovezilor). Pacientul trebuie să fie întrebat cu privire la locul de muncă, categoria profesională, gradul de protecție, gradul de expunere și controalele medicale ale companiei în timpul vieții profesionale.

Dacă există o expunere cunoscută la azbest, se vor colecta, de asemenea, următoarele date:

• –

  anul primei expuneri, durata și sfârșitul expunerii

• –

  Tipul de expunere: profesională, prin lucrul direct cu azbestul; domestică, prin izolarea clădirilor sau alți contaminanți sau prin spălarea hainelor de lucru; de mediu, prin utilizarea azbestului în spații publice, demolarea clădirilor sau apropierea de fabrici poluante.

• –

  >Intensitate. Se consideră expunere intensă contactul direct timp de mai mult de 6 luni (8h pe zi, 40h pe săptămână) sau o concentrație mare de fibre de azbest în aerul respirat (Ordinul ministerial 31 octombrie 1984. Buletinul de Stat (BOE) 7 noiembrie 1984). Riscul de expunere acoperă o zonă pe o rază de 300-2200m de la sursă, în funcție de direcția vântului, iar expunerea profesională este, în general, semnificativă după 6 luni de muncă4 (recomandare consecventă, calitate foarte scăzută a dovezilor).

• –

  Tip de azbest utilizat. În funcție de profesie.

• –

  Indice de fumat concomitent.

Teste de imagisticăRadiografie toracică standard și tomografie computerizată

Radiografia toracică (Rx) este instrumentul de bază pentru identificarea bolilor legate de azbest (recomandare consistentă, calitate moderată a dovezilor).

Clasificarea Rx toracică a Biroului Internațional al Muncii (ILO) este utilă pentru descrierea și înregistrarea sistematică a anomaliilor radiografice ale toracelui observate nu numai în azbestoză, ci în orice tip de pneumoconioză. Cea mai recentă ediție revizuiește, de asemenea, criteriile de clasificare a îngroșării pleurale.5 Prin urmare, aceste criterii sunt utile pentru descrierea anomaliilor radiologice, deși nu reprezintă o condiție prealabilă pentru diagnostic.

Tomografia computerizată (CT) este un instrument de diagnostic mai sensibil (tabelul 1).

Tomografie cu emisie de pozitroni (PET) și PET combinată cu CT (PET-CT)

Bénard6 a demonstrat utilitatea acestei tehnici pentru a distinge leziunile pleurale benigne de mezoteliomul pleural, datorită sensibilității, specificității și acurateței sale diagnostice ridicate, pe lângă valoarea predictivă pozitivă ridicată și, în special, valoarea predictivă negativă ridicată (92%; 75%; 89%; 94.3% și, respectiv, 92%). Studiile ulterioare au confirmat aceste rezultate.7 Dual PET este, de asemenea, util în procesul de diagnosticare (indicele SUV crește în faza târzie comparativ cu faza timpurie în cazul mezoteliomului și scade în cazul leziunilor benigne). Valori similare se obțin la PET-CT. Valoarea SUV variază în funcție de diferitele studii. Dacă există o suspiciune clinică ridicată de mezoteliom sau dacă PET sau PET-CT este pozitiv, diagnosticul trebuie confirmat cu un studiu anatomopatologic al unei biopsii de țesut pleural obținută de preferință prin intervenție chirurgicală (recomandare consistentă, calitate înaltă a dovezilor).

PET-CT este, de asemenea, o tehnică imagistică utilă în stadializarea mezoteliomului și în studiul leziunilor parenchimului pulmonar, deoarece, spre deosebire de cancerul pulmonar, nu există captare de radiotrasor în atelectasie rotunjită. Un rezultat pozitiv necesită confirmare histologică.8

Rezonanța magnetică și alte tehnici imagistice

Rolul imagisticii prin rezonanță magnetică (IRM) în bolile legate de azbest este foarte limitat.

Pot fi de ajutor în distingerea tumorilor pleurale maligne de leziunile benigne, pe baza modificărilor morfologice și a intensității semnalului.9 În atelectazia rotunjită, IRM arată pleura viscerală care se inflorește în leziune (recomandare consistentă, calitate moderată a dovezilor).

De asemenea, definește mai clar grăsimea extrapleurală și este mai precisă în stabilirea invaziei peretelui toracic și a diafragmei în stadializarea mezoteliomului, deși nu este utilă pentru detectarea invaziei subdiafragmatice.10

Ecografia pleurală este utilă în studiul revărsării pleurale și al maselor periferice ca instrument imagistic pentru ghidarea unor proceduri precum toracocenteza, biopsia pleurală etc. Nu sunt disponibile studii care să susțină utilizarea sa în alte boli legate de azbest (recomandare consecventă, calitate înaltă a dovezilor).

Testele funcției pulmonare

Testarea funcției pulmonare este obligatorie în diagnosticul și urmărirea bolilor legate de azbest. Atunci când este utilizat în contextul supravegherii sănătății, contribuie la diagnosticarea precoce a persoanelor expuse și este indispensabil pentru evaluarea capacității de muncă a unui pacient (recomandare consecventă, calitate înaltă a dovezilor).

Spirometria este procedura inițială; volumul expirator forțat în 1 secundă (FEV1), capacitatea vitală forțată (CVF) și FEV1/CVF pot fi utilizate pentru a detecta și cuantifica defectele ventilatorii obstructive și pentru a alerta asupra unui defect restrictiv. Măsurarea volumelor pulmonare este obligatorie pentru diagnosticarea unui defect ventilator restrictiv. Măsurarea capacității de difuzie (DLCO) este un test sensibil, dar îi lipsește specificitatea în detectarea bolii pulmonare interstițiale și are un coeficient de variație mai mare decât spirometria.11 În azbestoză, modificarea funcțională caracteristică este un pattern ventilator restrictiv (capacitate pulmonară totală redusă), iar DLCO este de obicei redusă, ambele ca urmare a fibrozei parenchimului pulmonar. O capacitate de difuzie redusă este unul dintre cele mai sensibile teste pentru asbestoza în stadiu incipient, deși specificitatea este scăzută. De asemenea, îngroșarea difuză a pleurei viscerale fără implicare interstițială poate cauza un defect ventilator restrictiv.12 După multe dezbateri, plăcile pleurale nu au fost considerate responsabile de modificările funcției pulmonare care, atunci când apare, se datorează altor cauze concomitente, cum ar fi apariția unei implicări interstițiale sau a fumatului.13

Analiză mineralogică

Amiandrul poate fi detectat în probele respiratorii la microscopia optică, sub formă de corpuri de azbest (AB), cunoscute și sub denumirea de corpuri feruginoase, formate după ce fibrele sunt acoperite cu material proteic în cadrul macrofagelor. Observarea AB în probele standard de patologie cu ajutorul colorației histologice de rutină (hematoxilină-eozină) este foarte specifică, dar sensibilitatea este foarte scăzută. Din acest motiv, este necesară o prelucrare specifică a probelor pentru evaluarea conținutului pulmonar de azbest prin numărarea AB în țesutul pulmonar sau în lavajul bronhoalveolar14 (recomandare consecventă, calitate ridicată a dovezilor). Sunt necesare eșantioane de țesut pulmonar cu o greutate de cel puțin 0,5 g, iar acestea sunt digerate în hipoclorit de sodiu, filtrate și spălate. Cuantificarea AB se realizează cu ajutorul unui microscop optic de 400×. Dimensiunea eșantioanelor necesare înseamnă că acestea sunt de obicei obținute din lobectomii, pneumonectomii sau probe de autopsie. Valorile din biopsia pulmonară sau din lavajul bronhoalveolar de peste 1 000AB/g de țesut pulmonar uscat sau de 1 AB pe mililitru de lavaj bronhoalveolar indică o expunere. Este necesar un microscop electronic pentru detectarea fibrelor de azbest. În cazul în care scopul este de a identifica compoziția chimică a fibrei pentru a determina tipul acesteia, sunt disponibile diferite metode de analiză a probelor, inclusiv spectroscopia cu raze X cu dispersie de energie. Pentru aceste proceduri sunt necesare un laborator bine echipat și personal calificat, iar fiecare laborator trebuie să stabilească valori de referință în funcție de populația locală. Primul pas necesar pentru validarea laboratorului în această tehnică este standardizarea, deoarece au fost găsite diferențe notabile între grupurile din diferite țări. În Spania, valorile de referință pentru AB pulmonar în populația neexpusă au fost publicate recent.15 Conform valorilor obținute, s-a confirmat faptul că pragul internațional de 1000 AB este adecvat în mediul nostru pentru clasificarea valorilor potențial cauzatoare de boală.

Biomarkeri

Au fost studiați mai mulți markeri din sânge și lichid pleural ai mezoteliomului pleural malign, cum ar fi acidul hialuronic, antigenul carcinoembrionar sau CA 125, dar niciunul nu s-a dovedit a fi util. Osteopontina este produsă de mezoteliomul pleural malign, iar nivelurile din ser sunt direct asociate cu anii de expunere și cu intensitatea leziunilor. Lipsa de specificitate limitează utilitatea diagnostică a acestui marker.

Inconvenientul mezotelinei solubile este că nu este exprimată în subtipul sarcomatos. Nivelurile din ser și din lichidul pleural se corelează foarte strâns. O metaanaliză recentă care a studiat eficacitatea mezotelinei solubile în diagnosticul mezoteliomului pleural malign a concluzionat că, pentru un punct de tăiere de 2ng/ml în plasmă, aria sub curbă este de 0,77 (IC 95%: 0,73-0,81) cu o specificitate de 95%, dar o sensibilitate foarte scăzută de 32%.16 Având în vedere specificitatea ridicată a acestui marker, valorile pozitive în populațiile cu risc necesită ca pacientul să fie examinat mai în profunzime. Cu toate acestea, specificitatea sa scăzută înseamnă că un rezultat negativ nu exclude diagnosticul. Astfel, determinarea sistematică a mezotelinei solubile în populația expusă nu este recomandată ca metodă de diagnostic precoce (recomandare consistentă, calitate înaltă a dovezilor).

Fibulina-3, un nou biomarker descris în celulele de gliom, este implicată în invazia și creșterea tumorală. Studiile efectuate în mezoteliomul pleural malign au arătat că nivelurile de fibulină-3 în plasmă au o sensibilitate de 96% și o specificitate de 95%, iar atunci când se găsește în lichidul pleural, sensibilitatea este de 84% și specificitatea de 93%. Spre deosebire de mezotelina solubilă, nu există o corelație între nivelurile din ser și cele din lichidul pleural. Nivelurile de fibulină-3 din plasmă pot ajuta la distingerea persoanelor expuse la azbest de pacienții cu mezoteliom pleural malign, iar în acest din urmă grup, nivelurile sunt asociate cu prognosticul. Cu toate acestea, s-a demonstrat că mezotelina solubilă este superioară fibulinei-3 ca marker de diagnosticare.17 În ciuda sensibilității sale scăzute, ceea ce o face mai puțin utilă ca metodă de depistare a populației expuse, mezotelina solubilă este în continuare cel mai eficient biomarker pentru diagnosticarea mezoteliomului (recomandare consecventă, calitate scăzută a dovezilor).

Legislația și protocolul specific de supraveghere sanitară a azbestului

Cadrul juridic actual se bazează pe RD 1299/2006 (material suplimentar, disponibil online, anexa I). Clasificarea bolilor profesionale a fost actualizată în acest RD și a fost furnizată o listă de activități care pot provoca boli profesionale. Bolile legate de azbest sunt enumerate în anexa II (material suplimentar, disponibil online), extinsă recent pentru a include cancerul laringian.18 Sunt specificate șase grupe de boli profesionale. Expunerea la azbest apare în grupa 4 (boli netumorale) și în grupa 6 (boli tumorale).

Mai mult, legea prevede obligativitatea ca orice medic din Sistemul Național de Sănătate să raporteze orice boală cauzată de expunerea profesională la una dintre aceste substanțe ca boală profesională suspectă. În acest scop, este disponibil un formular standard de declarație, care este evaluat de organismul de gestionare, în general Institutul Național de Securitate Socială spaniol, și este acceptat sau respins. Această declarație este importantă pentru litigiile ulterioare și determină perioada de prescripție, în general 1 an de la respingere.

Legea cere, de asemenea, ca întreprinderile să furnizeze informații, ceea ce a dus la stabilirea de către fiecare comunitate autonomă a unor liste de întreprinderi în care a fost utilizat azbestul.

De la intrarea în vigoare a acestui RD, a apărut doar un singur regulament asociat cu această problemă: RD 843/2011, care reglementează serviciile de prevenire a riscurilor la locul de muncă.

În acest cadru, comunitățile autonome au stabilit programe de prevenire a riscurilor la locul de muncă și de asistență pentru persoanele expuse.

Aplicarea Protocolului specific de supraveghere a sănătății: Prima vizită și intervalele de vizită. Recomandări ale Grupului EROM

Articolul 16 din RD 396/2006, din 31 martie 2006, care stabilește dispozițiile minime de securitate și sănătate aplicabile la locurile de muncă cu risc de expunere la azbest, prevede că „având în vedere perioada lungă de latență a manifestărilor patologice ale expunerii la azbest, orice lucrător cu antecedente de expunere la azbest care își încetează raportul de muncă cu întreprinderea în care a apărut situația de expunere, fie din cauza pensionării, fie din cauza schimbării companiei, fie din orice alt motiv, va continua să se supună unor controale medicale preventive, prin intermediul unor examinări periodice efectuate de Sistemul Național de Sănătate în departamentele de medicină respiratorie dotate cu mijloace adecvate pentru examinarea funcției respiratorii sau în alte departamente asociate cu bolile legate de azbest”.

În Spania, ca și în alte țări, este disponibil un program de depistare și supraveghere pentru lucrătorii expuși la azbest. Acestea sunt programe medico-legale care sunt foarte importante în identificarea și diagnosticarea diferitelor boli, dar există puține dovezi științifice că aceasta este o strategie eficientă pentru îmbunătățirea evoluției acestor boli.

Din acest motiv, grupul SEPAR EROM recomandă ca testele efectuate la prima vizită și la vizitele succesive, precum și intervalele între vizite să fie următoarele:

1) Prima vizită a unui pacient care consultă cu antecedente de posibilă expunere la azbest:

• –

  Ancheta de angajare: conform listei de mai sus.

• –

  Antecedentele de fumat: dacă este fumător activ, consiliere sau tratament anti-fumat (recomandare consistentă, calitate înaltă a dovezilor).

• –

  Antecedentele medicale și cazuistica: pacientul va fi întrebat în special despre simptomele respiratorii (dispnee, tuse și expectorație, durere toracică, hemoptizie) și astenie, anorexie și pierdere în greutate.

• –

  Examenul fizic: se va evalua prezența crepitațiilor și a clubbării unghiilor.

• –

  Examene suplimentare:

• –

  Examene suplimentare:

• –

  Rx toracică.

• –

  Testarea completă a funcției pulmonare cu spirometrie forțată, volume pulmonare și DLCO într-un laborator echipat pentru teste funcționale, urmând recomandările SEPAR.

Dacă probabilitatea de expunere este zero sau neclară din istoricul profesional al pacientului (locul de muncă al acestuia nu apare pe lista activităților cu risc de expunere la azbest http://www.msssi.gob.es/ciudadanos/saludAmbLaboral/docs/ProtoVigiAmianto1.pdf) și rezultatele testelor sunt normale, urmărirea se va încheia în acest moment.

Un HRCT trebuie efectuat dacă se observă modificări la Rx toracică, dacă testele funcției pulmonare sunt anormale sau dacă se observă o discrepanță clinică/funcțională (recomandări consistente, calitate scăzută a dovezilor).

Chiar dacă este adevărat că CT este mai sensibilă decât Rx toracică pentru diagnosticul plăcilor pleurale necalcificate, utilizarea sa pentru diagnostic la un pacient cu Rx toracică normală, teste funcționale normale și fără simptome este discutabilă și nu este susținută de dovezi științifice (trebuie luat în considerare și raportul risc-beneficiu datorat radiațiilor).

O altă problemă este utilizarea CT ca instrument de screening pentru cancerul pulmonar în stadii incipiente ale bolii. În acest sens, o metaanaliză publicată recent în Chest19 pe un total de peste 5 000 de lucrători a constatat o prevalență a cancerului pulmonar la persoanele expuse la azbest de 1,1%, similară cu cea raportată în studiul privind screeningul cancerului pulmonar la fumătorii înrăiți (1%: IC 95%: 0,09-1,1%).20 Din acest motiv, studiul concluzionează că screeningul prin CT la lucrătorii expuși la azbest poate fi eficient pentru depistarea cancerului pulmonar asimptomatic, în stadii incipiente, astfel încât poate reduce mortalitatea prin cancer pulmonar la acest grup de lucrători.

Depistarea cancerului pulmonar în rândul lucrătorilor expuși la azbest este o chestiune urgentă care necesită un studiu randomizat de mare amploare pentru a stabili recomandări coerente bazate pe dovezi științifice de înaltă calitate.

2) Vizitele regulate vor avea loc la intervalele stabilite, în funcție de rezultatele diagnosticului și cu condiția ca pacientul să fie asimptomatic și să nu prezinte modificări ale simptomelor (recomandare consistentă, calitate scăzută a dovezilor):

• –

  Nici o boală: control cu spirometrie forțată și Rx toracică la fiecare 3 ani.

• –

  Boală pleurală cu plăci pleurale: control la fiecare 1-3 ani cu Rx toracică și spirometrie forțată. Dacă este patologic, completați studiul cu teste funcționale pulmonare complete, inclusiv volume și DLCO.

• –

  Boala pleurală cu îngroșare pleurală difuză: control anual cu Rx toracică și studiu funcțional complet cu volume și DLCO.

• –

  Boala pleurală datorată azbestului cu atelectasie rotunjită: dacă se observă semne radiologice tipice, monitorizați stabilitatea în timp cu tehnici imagistice, de preferință CT la fiecare 6 luni timp de 2 ani. Urmărire ulterioară similară cu cea a îngroșării pleurale difuze (recomandare consistentă, calitate scăzută a dovezilor). În absența semnelor radiologice tipice sau dacă se observă simptome, luați în considerare alte tehnici (PET, PET-CT, FNAB ghidat de CT) pentru a exclude malignitatea (recomandare consecventă, calitate înaltă a dovezilor).

• –

  Azbestoza: control anual cu Rx toracică și studiu funcțional complet. În caz de deteriorare a testelor funcționale pulmonare sau de modificări radiologice la Rx toracică, luați în considerare repetarea CT de înaltă rezoluție.

• –

  Tratament anti-fumat dacă pacientul continuă să fumeze.

Modificările simptomelor, ale testelor funcționale pulmonare sau ale studiilor radiologice pot impune repetarea CT.

Nici determinarea biomarkerilor, nici CT periodice nu sunt indicate în prezent pentru depistarea precoce a mezoteliomului (Fig. 1).