Incidența bolii renale în stadiu terminal (ESRD) este în creștere la nivel mondial. În comparație cu dializa, transplantul renal (RT) conduce la un avantaj în ceea ce privește supraviețuirea și la o îmbunătățire a calității vieții la majoritatea pacienților cu ESRD.1 În plus, din perspectiva societății, RT este modalitatea cea mai eficientă din punct de vedere al costurilor a terapiei de substituție renală (TRR)2,3 pentru pacienții eligibili. În ultimele decenii, RT a prelungit și îmbunătățit viața a sute de mii de pacienți din întreaga lume. Cu toate acestea, deși prevalența ESRD este în creștere în majoritatea țărilor, ratele de transplant nu au ținut pasul. În 2016, în Portugalia existau aproape 2000 de pacienți în așteptare pentru RT și au fost efectuate doar 500 de transplanturi de rinichi, ilustrând discrepanța clară dintre numărul de transplanturi și numărul de pacienți în așteptare pentru transplant. Astfel, decalajul tot mai mare dintre numărul de donatori decedați și nevoia de RT a determinat interesul pentru stimularea donării de rinichi în viață (LKD). Pe lângă atenuarea decalajului dintre oferta și cererea de rinichi, transplanturile de la donatori vii sunt asociate cu rezultate mai bune4,5 , permițând transplantul preventiv (adică transplantul înainte de inițierea dializei), care este asociat cu o rată de supraviețuire mai bună6,7 . Având în vedere sensibilizarea tot mai mare a opiniei publice cu privire la criza deficitului de organe și avantajele cunoscute ale LKD, s-a înregistrat o creștere a LKD în ultimul deceniu.8 În prezent, în țara noastră, LKD se bazează pe inițiativa altruistă a donatorului, fără nicio posibilitate de compensare sau stimulent în afară de rambursarea cheltuielilor legate de donare. Având în vedere beneficiile LKD, au fost propuse multiple strategii de creștere a donării de la donatori vii, inclusiv promovarea stimulentelor financiare pentru donatorii vii.9-12 În ultimii ani, au fost realizate sondaje la nivel mondial pentru a avea acces la opinia publică13,14 și la percepțiile și atitudinile nefrologilor cu privire la recompensele și compensațiile pentru donarea de rinichi.15,16 Nu s-a ajuns la un consens general, având în vedere că opiniile publicului și ale profesioniștilor sunt influențate de prejudecăți sociale, demografice, etnice, sociologice și culturale.
Selecția donatorilor și problemele etice privind stimulentele financiare pentru donarea de rinichi de la vii
Criteriile de selecție a donatorilor sunt bine definite de Organizația Mondială a Sănătății (OMS): „Donarea de la vii este acceptabilă atunci când se obține consimțământul informat și voluntar al donatorului, când se asigură îngrijirea profesională a donatorilor și urmărirea este bine organizată și când criteriile de selecție a donatorilor sunt aplicate și monitorizate cu scrupulozitate”.17
În schimb, stimulentele financiare pentru LKD sunt interzise prin Declarația de la Istanbul și prin lege în majoritatea țărilor18 , în ciuda faptului că subiectul plății a fost dezbătut pe larg. Unele autorități consideră că orice plată ar putea duce la comercializare și ar submina eforturile de transplant, în timp ce altele au dedus că acordarea de stimulente va duce la o creștere a donării de organe. Astfel, potențiala utilizare a compensațiilor financiare pentru a crește ratele LKD rămâne controversată. Cei care sunt în favoarea plății consideră că o LKD plătită ar reduce numărul deceselor de pe listele de așteptare și că remunerația ar putea fi etică în ceea ce privește donatorul19,20; cei care sunt împotriva plății susțin că potențialul donator ar fi supus coerciției, influenței nejustificate și transformării corpului în obiect de consum.21 O întrebare cheie este dacă donatorii de organe cred că motivațiile donatorilor de a acționa în mod altruist vor fi periclitate în cazul în care vor fi oferite recompense financiare sau plăți ca stimulente pentru a dona organe și dacă aceștia au dreptul economic de a fi compensați pentru costurile suportate prin donare.
Din punct de vedere etic, sunt dezvăluite patru categorii de preocupări etice legate de recompensele financiare și de compensațiile pentru donarea de organe22,23: incitare nejustificată, incitare nedreaptă, excluderea motivației intrinseci de a dona și transformarea corpului în marfă. Baza etică a donării de organe de la persoane vii este neamestecul pentru donator și respectarea autonomiei donatorului. Nonmaleficiența implică faptul că donatorul trebuie să fie într-o stare de sănătate excelentă; respectarea autonomiei necesită un consimțământ informat din partea donatorilor. Principala preocupare legată de „inducerea nejustificată” este că plata pentru donarea de rinichi de viu va submina consimțământul în cunoștință de cauză, constrângând persoanele să accepte riscuri pe care altfel nu le-ar accepta, obligând oamenii să doneze și subminând autonomia. Inducerile nu sunt în mod inerent lipsite de etică, dar devin astfel atunci când amploarea lor este atât de irezistibilă încât denaturează judecata oamenilor, încurajând potențialii donatori să se angajeze în activități care contravin interesului lor.
Preocuparea pentru „inducerea nedreaptă” se referă la constrângerea persoanelor sărace și/sau vulnerabile să doneze, temându-se că o compensație financiară pentru donare ar profita de persoanele sărace, despre care se presupune că sunt mai vulnerabile să doneze în schimbul unei compensații. Critica „Crowding out” se referă la faptul că o compensație ar putea reduce donarea de organe, descurajând donatorii altruiști, care ar deveni neînclinați să doneze atunci când există o compensație financiară.24-26
În cele din urmă, critica „comodificării corpului” susține degradarea demnității personale, considerând că trupul uman are o valoare intrinsecă inestimabilă, iar faptul de a permite cuiva să vândă o parte a corpului degradează demnitatea acelei persoane.
Tipurile de compensații recompensate pentru LKD
Compensația recompensată pentru LKD nu este adesea bine definită în literatura de specialitate. Termeni precum „cadou recompensat”, „compensație recompensată”, „recompensă meritată”, „cadouri grațioase” sau „plată directă pentru rinichi” sunt obscure. În mod obișnuit, compensația recompensată se referă la stimulente financiare pentru a dona, care implică un profit de un anumit fel.
Un tip de compensație pentru donatori este rambursarea tuturor cheltuielilor, cum ar fi cheltuielile de călătorie și îngrijirea ulterioară și/sau salariile pierdute. Principiile directoare ale OMS permit rambursarea „cheltuielilor rezonabile și verificabile suportate de donator, inclusiv a pierderilor de venit”.17 Convenția europeană privind drepturile omului și biomedicina prevede, de asemenea, că interzicerea câștigului financiar „nu împiedică plățile care nu constituie un câștig financiar sau un avantaj comparabil”.27 În ciuda faptului că astfel de plăți sunt legale, mulți donatori nu sunt conștienți de beneficiile lor și nu le solicită.
Un alt tip de compensație, care este controversat, este furnizarea de stimulente financiare directe sau indirecte dincolo de cheltuieli. Stimulentele indirecte pot lua forma unor „recompense în natură”, cum ar fi o asigurare de sănătate sau de viață, contribuția la fondul de pensii al donatorului sau un credit de impozit pe venit, astfel încât persoanele care au nevoie disperată de bani să nu fie tentate să vândă un rinichi.
Incentivele ar putea, de asemenea, să se aplice tuturor donatorilor în viață sau doar unui subset, cum ar fi donatorii care donează pentru un program global de liste de așteptare. Fie sistemele hibride, care încorporează donarea altruistă alături de un sistem reglementat de compensare prin recompense, fie plățile directe către toți donatorii în viață, ar putea potența „crowding out” și descuraja altruiștii autentici. În ciuda acestor preocupări, Asociația Medicală Mondială și Consiliul Europei28 fac o distincție între comercializarea țesuturilor și organelor umane și compensarea pentru donarea de la persoane vii. În plus, Nuffield Council on Bioethics29 definește stimulentele financiare orientate în mod non-altruist pentru a recompensa donatorul viu și familiile acestuia de recompensele orientate în mod altruist, care includ compensații pentru neplăceri, disconfort și timp și rambursarea cheltuielilor directe, cum ar fi cheltuielile medicale și pierderile de venituri.
Compensația financiară pentru donarea de rinichi în viață modifică dorința de a dona?
Preocupările potrivit cărora compensația pentru donarea de rinichi în viață ar duce la o inducere nejustificată și la alte dileme etice sunt plauzibile, cu toate acestea, nu sunt disponibile date bazate pe dovezi din studiile clinice privind plata donatorilor, deoarece astfel de studii nu sunt acceptabile din punct de vedere etic. Majoritatea rapoartelor peer-review referitoare la această problemă se bazează pe opinii și pe interviuri directe cu membrii comunității. Venkataramani et al.30 au studiat impactul deducerilor fiscale pentru cheltuielile legate de donator în anumite state din SUA și nu au găsit nicio dovadă că stimulentele fiscale au afectat în mod disproporționat disponibilitatea grupurilor cu venituri mai mici de a dona. De asemenea, deducerile fiscale, de asemenea, nu au reușit să crească ratele LKD. Gordon et al.31 au studiat valoarea compensației financiare care ar genera motivația de a dona familiei/prietenilor sau străinilor. Aceștia au ajuns la concluzia că dorința respondenților de a dona nu s-ar schimba în cazul a 70% dintre participanți și au observat un impact practic redus al compensației financiare în LKD. Majoritatea publicului intervievat a perceput că o compensație financiară pentru donatorii în viață este acceptabilă, dar mai puțini respondenți au considerat acceptabilă compensația financiară pentru ca ei înșiși să doneze. Cu alte cuvinte, aceste rezultate sugerează că recompensele financiare ar face o mică diferență în decizia indivizilor de a dona, iar politicile în sprijinul compensațiilor financiare ar avea o tracțiune relativ mică în creșterea ratelor de donare în viață. Cu toate acestea, este important de luat în considerare faptul că este posibil ca răspunsurile la scenariile sondajului să nu reflecte modul în care oamenii s-ar comporta în realitate dacă s-ar confrunta cu posibilitatea de a fi plătiți pentru LKD.
Strategii pentru a crește donarea de rinichi
Rambursarea cheltuielilor este acceptabilă din punct de vedere etic și se realizează în unele țări, deoarece nu este considerată un beneficiu financiar. Cu toate acestea, nu pare să conducă la o creștere semnificativă a donării de rinichi. Prin urmare, trebuie examinate alte strategii potențiale care ar putea crește KT, în ciuda unor posibile costuri suplimentare.
Numeroase abordări ar putea duce la o creștere a numărului de donatori: introducerea registrelor de donatori decedați, campanii naționale și locale de sensibilizare eforturi educaționale și programe de schimb de perechi, printre altele. În plus, eliminarea restricțiilor privind donarea anonimă, ar putea fi o modalitate de a face posibile programe alternative de donare de la persoane vii. Astfel de programe ar trebui să fie implementate în cadrul standardelor internaționale pentru a asigura calitatea și siguranța donatorilor și a primitorilor.
Concluzie
Ratele de transplant nu au crescut în ultimul deceniu, iar lista de așteptare a donatorilor decedați continuă să crească. În prezent, în Portugalia, nu există stimulente pentru donatorii vii, deși este permisă rambursarea cheltuielilor suportate de donator. În afară de motivele altruiste ale familiei sau ale prietenilor apropiați, este important să ne gândim la contururile etice ale lumii sociale în care au loc transplanturile de organe și ar trebui depuse toate eforturile pentru a asigura principiile etice de bază ale LKD.
În prezent, există puține dovezi care să susțină argumentele conform cărora compensațiile financiare pentru LKD vor schimba dorința de a dona, astfel încât ar trebui luate în considerare strategiile menționate mai sus pentru a crește donarea de rinichi.
Conflicte de interese
Autorii declară că nu există conflicte de interese.