Reconstrucția peretelui toracic anterior pentru patologia oncologică și non-oncologică: o serie de cazuri

Introducere

Forma fiziologică a peretelui toracic este fundamentală pentru o dinamică respiratorie corectă și în protejarea organelor conținute în torace (1); prin urmare, reconstrucția peretelui toracic este de o importanță capitală și poate fi o procedură dificilă în domeniul chirurgiei toracice.

Boala peretelui toracic poate implica o zonă extinsă de excizie și, în consecință, reconstrucția sa variază. Necroza de iradiere, boala infecțioasă locală sau boala recidivantă a cancerului de sân prezintă o distrugere semnificativă a oaselor, mușchilor, țesuturilor moi și a pielii. Asigurarea tuturor componentelor este obligatorie pentru o reconstrucție excelentă (2).

Defectele semnificative ale peretelui toracic anterolateral și ale sternului justifică o abordare chirurgicală modulată care vizează o reconstrucție scheletală stabilă. Principala preocupare pentru o procedură chirurgicală corectă este de a păstra structurile subiacente, de a evita respirația paradoxală și pieptul flasc și, nu în ultimul rând, de a oferi rezultate funcționale și cosmetice bune (2). Stabilitatea scheletului poate fi obținută, dacă nu cu țesut autogen sau material sintetic.

În epoca de pionierat a chirurgiei peretelui toracic, rezecția zonei afectate a peretelui toracic era limitată de disponibilitatea materialelor adecvate. Decizia privind modalitatea de reconstrucție a defectului era periclitată de utilizarea unor proteze care nu garantau o intervenție chirurgicală durabilă și funcțională.

Grație introducerii, în ultimele două decenii, a diferitelor materiale sintetice sau biologice au îmbunătățit tehnicile chirurgicale și permit rezecția și reconstrucția largă a peretelui toracic cu morbiditate și mortalitate adecvate (1).

Metode

În perioada ianuarie 2017-octombrie 2019, patru pacienți cu afecțiuni toracice anterioare au fost supuși tratamentului chirurgical:

• Doi pacienți tineri, unul cu fractură traumatică deplasată de stern și celălalt cu pectus carinatum-excavatum, tratați prin rezecția peretelui toracic anterior și reconstrucție cu aplicarea de știfturi absorbabile și plating de titan;
• Doi pacienți adulți cu cancer de sân anterior.

Cazul 1

Sânul de porumbel este un tip neobișnuit de anomalie a peretelui toracic anterior (3,4). Prezentăm aici un caz în care un defect sever al peretelui toracic de porumbel care a fost corectat favorabil prin mai multe cordotomii, o osteotomie sternală cu triplă rezecție și stabilizat cu infibulare osoasă spongioasă utilizând Grand-Fix absorbabil și cu bare de titan pe suprafața corticală a sternului și a coastelor.

Un bărbat în vârstă de 20 de ani s-a prezentat cu un sân de porumbel încăpățânat. S-a efectuat o incizie transversală mini-clamshell în al 5-lea spațiu intercostal, urmând liniile lui Langer. Prin slăbirea pielii și a țesutului subcutanat, mușchii pectorali majori au fost divizați bilateral pe anexele lor sternale și retrași pentru a obține un aspect bun al deformărilor peretelui toracic.

Sternul a fost eliberat pe toată lungimea sa bilateral prin rezecții subpericondriale de la al doilea până la al șaselea cartilaj costal deformat. S-au efectuat trei osteotomii pe suprafața sternului:

• Cuneificarea anterioară a părții cortico-spongioase a unghiului curbat al sternului deformat;
• Incizia părții superioare a manubriului deasupra unghiului lui Louis;
• Incizia părții inferioare a corpului sternului.

A doua și a treia osteotomie au fost apoi aproximate și fixate cu două Un știft bioabsorbabil din Poly-L-Lactide (PLLA) (Grand-fix, Gunze Co, Ayabe, Japonia) (5). 5).

Cartilajele calmate au fost recent apropiate de stern prin sutura lor cu polidioxanonă N. 2 (Ethicon Inc, Johnson & Johnson International, Bruxelles, Belgia, Europa). În cele din urmă, reconstrucția superioară a fost fixată cu fixare sternală Synthes Titanium Sternal Fixation (sistem de titan DePuy Synthes®, Monument, CO, Statele Unite). O bară de legătură pentru a stabiliza joncțiunea stern- coastă a fost modelată manual la curbura suprafeței scheletului toracic și plasată între a doua și a treia osteotomie (figura 1). Lambourile mușchiului pectoral au fost reatașate peste reconstrucția sternală.

Figura 1 Cazul 1: procedura chirurgicală.

Pacientul a fost extubat la sfârșitul procedurii și a fost externat în ziua 9 postoperatorie cu un regim de terapie analgezică orală. Urmărirea CT la 4 luni a arătat rezultate bune (figura 2).

Figura 2 CT-scanare pre și postoperatorie. (A) VRT preoperatorie și vedere sagitală. (B) CT-scanare postoperatorie (la 4 luni). VRT, tehnica de redare a volumului.

Cazul 2

Majoritatea fracturilor sternale (>95%) sunt tratate conservator. Cu toate acestea, în cazul fracturilor instabile, al instabilității peretelui toracic, al deformării sternului, al insuficienței respiratorii, al durerii severe și al fracturilor neunite din cauza dislocării extinse a osului cu țesuturile moi înconjurătoare, ar putea fi efectuată o fixare chirurgicală. În literatura de specialitate au fost descrise mai multe metode de fixare (6-8).

Raportăm cazul unui bărbat de 15 ani cu o fractură transversală a manubriului după un traumatism sportiv. Pacientul s-a adresat departamentului nostru pentru dureri persistente. Înainte de tratamentul chirurgical, a fost efectuată o tomografie computerizată cu reconstrucție tridimensională pentru a obține informații detaliate cu privire la morfologia luxației sternale (figura 3).

Figura 3 CT-Scan preoperatorie. (A) Vederea axială și sagitală arată o luxație antero-posterioară sau o încovoiere sternală. (B) VRT oferă o imagine de ansamblu a întregului perete toracic anterior care arată fractura manubriului. VRT, tehnica de redare a volumului.

O incizie în T a obținut accesul la manubrium și stern, a fost obținută printr-o incizie cutanată tranversală a gulerului cuplată cu o tăietură mediană de la crestătura jugulară la unghiul Louis. Marginile manubriului și locul fracturii au fost expuse în întregime. Toate țesuturile moi prinse au fost îndepărtate de pe fractură pentru a asigura o reducere anatomică. Fixarea internă a fost realizată cu două știfturi bioabsorbabile din Poly-L-Lactide (PLLA) (Grand-fix, Gunze Co., Ayabe, Japonia) (figura 4). Două plăci longitudinale din titan au fost apoi utilizate pentru a fixa fractura transversală. Am decis să folosim plăci paralele orientate longitudinal pentru eventuala viitoare sternotomie.

Figura 4 Cazul 2 Procedura chirurgicală.

Cursul postoperator a fost fără evenimente, iar pacientul a fost externat după 4 zile (Figura 5).

Figura 5 CT-scanare postoperatorie VRT și CT-scanare sagitală după reconstrucție. VRT, tehnica de redare a volumului.

Cazul 3

Sarcoamele post-radiație sunt complicații neobișnuite ale radioterapiei (RT), care pot surveni după mulți ani de latență (9). Deși RT adjuvantă după chirurgia mamară întruchipează un rol esențial în terapia malignității mamare în stadiu incipient (10), sarcoamele din țesuturile moi/musculare și osoase ale cutiei toracice au fost descrise ca o complicație limitată a RT pentru tumora mamară (10,11).

Prezentăm cazul unei femei în vârstă de 50 de ani cu antecedente de boală prezentă de carcinom ductal invaziv (pT2N3M0, stadiul IIIC, al 8-lea sistem de clasificare AJCC), tratată cu mastectomie stângă plus disecție ganglionară axilară și chimioterapie/radioterapie adjuvantă postoperatorie. La 11 ani de la tratamentul RT inițial, pacienta prezintă dureri sternale și a fost programată o procedură de tomografie computerizată. Tomografia computerizată a toracelui, cu intensificare cu substanță de contrast iodată, a evidențiat o tumoră osoasă (figura 6) a manubriului și a corpului superior al sternului, unde de obicei este alocat unghiul Louis. Neoplasmul se extinde la 2-4 joncțiuni costale-costo-cartilaginoase bilateral, cu afectare mediastinală și pericardică. Leziunea era hipermetabolică pe tomografia cu emisie de pozitroni (PET).

Figura 6 CT-Scan preoperator. Sagitală (A), coronală (B) și axială (C).

Tratamentul a constat în extirparea parțială a sternului (s-a păstrat partea inferioară a osului). S-a efectuat o rezecție bilaterală a tractului cartilaginos costal de la a doua la a patra coastă. Porțiunea medială a ambelor clavicule și pericardul anterior au fost îndepărtate. Prin urmare, țesuturile moi peritumorale au fost excizate în bloc, iar secțiunea congelată intraoperatorie a confirmat marjele negative.

Pericardul a fost reconstruit cu un plasture de politetrafluoretilenă (PTFE, GORE-TEX®, Flagstaff, AZ, Statele Unite) cu o grosime de 0,1 mm. Pentru a reconstrui peretele toracic, am ales combinația dintre o plasă durabilă (cele sintetice) și implanturi de titan. O bucată mare de membrană Gore-tex, cu o grosime de 2 mm, a fost mai întâi fixată circumferențial la marginile osoase cu ajutorul unor suturi neresorbabile întrerupte sub tensiune maximă. Această abordare permite o barieră flexibilă care garantează un grad rezonabil de protecție a celor doi plămâni și a mediastinului față de țesutul superficial (figura 7). A doua etapă a constat în restabilirea rigidității peretelui toracic cu ajutorul unor plăci de titan. Trei plăci de reconstrucție conturate (sistemul de titan DePuy Synthes®, Monument, CO, Statele Unite) fixate pe a doua și a patra coastă bilateral (figura 7A) și pe claviculă cu sistemul Sternal ZIPFIX® (sistemul de titan DePuy Synthes®, West Chester, PA, Statele Unite) (figura 7B). Pentru a acoperi defectul toracic anterior, am folosit lambouri pectorale bilaterale.

Figura 7 Procedura chirurgicală a cazului 3. (A) Plasarea plăcilor de titan; (B) Zipfix; (C) Goretex sub implanturi de titan pentru a acoperi plămânii și mediastinul.

Post-operator a fost caracterizat de necroză parțială a pielii și infecție, cu pneumotorax drept ulterior, care a necesitat plasarea unui tub de drenaj toracic. Pacientul a suferit o nouă intervenție chirurgicală care a constat în debridare și închidere primară cu un lambou mio-cutanat de latissimus dorsi. Patologia finală a confirmat osteosarcomul radioindus. Urmărirea, după 2 ani, demonstrează un rezultat cosmetic excelent și absența bolii de recidivă.

Cazul 4

O femeie în vârstă de 67 de ani, cu o infecție a peretelui toracic anterior stâng extinsă din planul cutanat până în cavitatea pleurală, cu osteomielită sternohondrală, s-a prezentat la Clinica noastră de Chirurgie pentru un consult. Pacienta avea antecedente de carcinom mamar invaziv tratat anterior prin mastectomie cu disecție ganglionară axilară, urmată de chimio și radioterapie adjuvantă.

La un an de la operația mamară, pacienta a suferit o mastoplastie aditivă bilaterală, complicată de infecție. După aproximativ o săptămână, implantul mamar stâng a fost îndepărtat din cauza apariției unei necroze cutanate susținute de Pseudomonas aeruginosa extensively drug-resistant (XDR). Au urmat mai multe cicluri de chimioterapie fără succes.

Am discutat cazul cu chirurgii plasticieni și cu colegii de la boli infecțioase pentru a anticipa eventualele complicații intraoperatorii și am elaborat de comun acord un plan adecvat. Am decis cu toții să nu implantăm materiale sintetice pentru infecția subiacentă și osteomielita (12) și, prin urmare, am considerat în unanimitate că autogrefele sunt cel mai bun instrument pentru repararea corpului în cazul ei.

Eșantioanele de țesut din țesutul ulcerului au fost prelevate intraoperator și trimise pentru culturi bacteriene și teste de sensibilitate la antibiotice. Probele au fost utilizate pentru a detecta cea mai bună alegere de antibiotice postoperatorii și pentru a înceta sau a adăuga la tratamentul empiric preoperator. După rezecția fistulei peretelui toracic și a pielii cicatrizate din jur, alături de țesuturile necrotice ale peretelui toracic, au fost rezecate și segmentele anterioare ale coastei a doua și a treia cu partea superioară a sternului. Expunerea țesutului sănătos al peretelui toracic și a pleurei viscerale (figura 8A) a fost efectuată împreună cu debridarea pleurei. În cele din urmă, a fost recoltat un lambou pediculat din mușchiul drept transversal abdominal (TRAM) și a fost utilizat pentru a fixa defectul peretelui toracic (figura 8B,C). Două zile mai târziu, a apărut necroza, ceea ce a necesitat o nouă operație pentru a schimba lamboul (Figura 8D).

Figura 8 Procedura chirurgicală a cazului 4. (A) Debridare; (B) rotația lamboului pediculat al mușchiului drept transvers al abdomenului; (C) reconstrucție postoperatorie; (D) necroza lamboului după 2 zile.

Ca alternativă, pentru a acoperi defectul, s-a folosit un lambou de mușchi latissimus dorsi (Figura 9A), dar, după patru zile, a apărut din nou necroza (Figura 9B).

Figura 9 Procedura chirurgicală a cazului 4: prima refacere. (A) lambou Latissimus dorsi; (B) eșecul celui de-al doilea lambou.

Prin urmare, marele omentum a fost dezrădăcinat printr-un tunel subcutanat dinspre abdomen spre torace prin abord laparoscopic. Operculul diafragmatic a fost realizat astfel încât să fie suficient de încăpător pentru a menține alimentarea cu sânge a marelui omentum odată ce a fost transferat în defectul peretelui toracic anterior. Pediculul marelui omentum a fost apoi acoperit de o grefă de piele prelevată de la coapsa dreaptă. Cu toate acestea, din cauza unei noi necroze parțiale, am adus pacientul pentru a patra oară în sala de operație (figura 10).

Figura 10 Procedura chirurgicală a cazului 4: a treia refacere. (A) Necroza lamboului omental; (B) grefa fascială liberă din partea laterală a coapsei.

A fost recoltat un lambou liber din coapsa stângă. Vasele din grefă au fost anastomozate, cu o vedere mărită, cap la cap cu artera tiroidă inferioară și vena jugulară internă. Zona donatoare a fost apoi închisă în primul rând.

În ultimul rând, nu au existat probleme postoperatorii legate de vascularizarea grefei. În cele din urmă, pacientul se recuperează încet și constant în urma procedurilor chirurgicale.

Rezultate

Dintre acești patru pacienți cu afecțiuni toracice anterioare, am avut rezultate diferite între cele două grupuri.

La ambii doi pacienți tineri, unul cu fractură traumatică deplasată de stern și celălalt cu piept de porumbel, am avut rezultate bune corectând deformările și apoi fixându-le prin utilizarea unei combinații de materiale diferite. După cum s-a arătat deja, CT de urmărire confirmă rezultatul cosmetic bun, cu o reconstrucție satisfăcătoare și o mișcare regulată. Atât pacienții, cât și părinții descriu o îmbunătățire a confortului emoțional și a încrederii în sine, precum și o creștere a activităților fizice și de bunăstare de dinainte și de după intervenția chirurgicală.

Cursul postoperator a fost complicat la cei mai vârstnici doi pacienți care au suferit o intervenție chirurgicală anterioară și radioterapie pentru cancer de sân. Ambele cazuri au avut dehiscențe cutanate și au necesitat o nouă revizie chirurgicală.

Concluzii

Deformările peretelui toracic anterior pot apărea ca o consecință a malformațiilor congenitale, traumatismelor, neoplasmelor (cum ar fi tumorile metastatice sau primare), radioterapiei și infecțiilor.

Există un anumit dezacord cu privire la care leziuni ale peretelui toracic ar trebui reparate, dar, în mod obișnuit, leziunile cu o dimensiune mai mică de 5 cm în orice locație și cele cu o dimensiune de până la 10 cm alocate posterior nu au nevoie de reparație din motive funcționale (3).

De-a lungul anilor, au fost descrise mai multe proceduri chirurgicale, care cuprind diverse materiale pentru repararea sau stabilizarea peretelui toracic. Ceea ce este de o importanță capitală, în special după o rezecție extinsă a peretelui toracic, este: asigurarea unei stabilizări și a unui suport optim al cutiei toracice, evitarea insuficienței respiratorii, a mișcărilor respiratorii paradoxale, a herniei organelor toracice, prevenirea durerii cronice postoperatorii și obținerea unor rezultate cosmetice acceptabile (1). Rezultatele optime se obțin folosind o combinație de materiale protetice rigide și biologice (13) sau țesut autogen.

Noi am raportat aici o serie mică de cazuri de 4 pacienți tratați pentru patru boli diferite cu patru tehnici diferite. Alegerea tipului de implant a fost făcută în funcție de care sunt caracteristicile materialului protetic ideal, așa cum au afirmat Le Roux și Shama (2):

• Rigiditate pentru a aboli mișcările paradoxale;
• Inerabilitate pentru a permite creșterea țesutului fibros și pentru a diminua probabilitatea de infecție;
• Maleabilitate astfel încât să poată fi modelat la forma adecvată în momentul operației;
• Radioluctibilitate pentru a permite urmărirea radiografică a problemelor subiacente.

Cu aceste principii în minte, am folosit un tip diferit de material, întotdeauna în combinație, pentru a acoperi și proteja structurile subiacente și pentru a preveni pieptul flasc și respirația paradoxală.

În plus, am dori să evidențiem modul în care aceste materiale, utilizate în mod obișnuit în alte specialități, pot fi conduse la o activitate sinergică cu plasturi sau plăci/plase de titan pentru un rezultat optim în scenariile de reconstrucție/stabilizare a peretelui toracic în chirurgia toracică.

Ideea, care stă la baza dispozitivului de fixare osoasă absorbabilă din PLLA (acid polilactic) pe care l-am folosit ca infibulator medular osos, este de a ajuta la stabilizarea considerabilă a activității barelor de titan. Sistemul Zipfix a fost creat pentru a permite închiderea rapidă a sternului. Sistemul este alcătuit în principal din PEEK (polietercetonă). Este ușor de aplicat, biocompatibil și compatibil cu rezonanța magnetică după îndepărtarea acului din oțel inoxidabil. Am folosit acest material pentru a fixa articulația claviculară și plăcile costale.

Scanarea 3D a avut un rol esențial în succesul operației noastre de reconstrucție toracică, ajutându-ne să corectăm abordarea chirurgicală pe baza distribuției spațiale a zonei bolnave de corectat sau de îndepărtat.

În cele din urmă, o planificare multidisciplinară, împreună cu o abordare chirurgicală rațională, duce la rezultate bune și la găsirea soluției potrivite în caz de complicații, așa cum s-a raportat în mica noastră serie de cazuri.

Recunoștințe

Am dori să le mulțumim doamnei Simonetta Padovani și doamnei Nadia Lanni pentru munca lor remarcabilă în colectarea datelor clinice și pentru că au gestionat cu mult profesionalism și empatie intereacțiunile cu pacienții noștri și cu familia acestora.

Finanțare: Nici unul

Nota de subsol

Proveniență și evaluare colegială: Acest articol a fost comandat de editorii invitați (Francesco Zaraca, Reinhold Perkmann, Luca Bertolaccini și Roberto Crisci) pentru Focused Issue „Thoracic Surgery Without Borders” publicat în Current Challenges in Thoracic Surgery. Articolul a fost trimis pentru o evaluare colegială externă organizată de editorii invitați și de biroul editorial.

Conflicte de interese: Toți autorii au completat formularul de dezvăluire uniformă ICMJE (disponibil la http://dx.doi.org/10.21037/ccts.2020.02.05). Focused Issue „Thoracic Surgery Without Borders” a fost comandat de biroul editorial fără nicio finanțare sau sponsorizare. ND este membru neplătit al comitetului editorial al revistei Current Challenges in Thoracic Surgery din februarie 2020 până în ianuarie 2022. Autorii nu au alte conflicte de interese de declarat.

Declarație etică: Autorii sunt responsabili pentru toate aspectele lucrării pentru a se asigura că întrebările legate de acuratețea sau integritatea oricărei părți a lucrării sunt investigate și rezolvate în mod corespunzător. Deoarece această lucrare este un studiu retrospectiv, nu a fost necesară aprobarea comitetului etic și consimțământul informat al pacientului. Studiul a fost realizat în conformitate cu Declarația de la Helsinki (revizuită în 2013).

Declarație de acces deschis: Acesta este un articol cu acces deschis distribuit în conformitate cu licența internațională Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 International License (CC BY-NC-ND 4.0), care permite reproducerea și distribuirea necomercială a articolului cu condiția strictă de a nu face nicio modificare sau editare și de a cita în mod corespunzător lucrarea originală (inclusiv linkuri atât către publicația oficială prin intermediul DOI-ului relevant, cât și către licență). A se vedea: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

1. Sanna S, Brandolini J, Pardolesi P, et al. Materials and techniques in chest wall reconstruction: a review. J Vis Surg 2017;3:95.
2. Hameed A, Akhtar S, Naqvi A, et al. Reconstrucția defectelor complexe ale peretelui toracic prin utilizarea unei plase de polipropilenă și a unui lambou pedicular latissimus dorsi: o experiență de 6 ani. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2008;61:628-35.
3. Brichon PY, Wihlm JM. Corectarea unui piept de porumbel Pouter Pigeon sever prin osteotomie sternală triplă cu o nouă fixare a cutiei toracice din titan. Ann Thorac Surg 2010;90:e97-9.
4. Lam CR, Taber RE. Tratamentul chirurgical al pectus carinatum. Arch Surg 1971;103:191-4.
5. Saito T, Iguchi A, Sakurai M, et al. Biomechanical study of a Poly-L-Lactide (PLLA) sternal pin in sternal closure after cardiothoracic surgery. Ann Thorac Surg 2004;77:684-7.
6. Athanassiadi K, Gerazounis M, Moustardas M, et al. Fracturi sternale: analiză retrospectivă a 100 de cazuri. World J Surg 2002;26:1243-6.
7. Severson EP, Thompson CA, Resig SG, et al. Transverse sternal nonunion, repair and revision: a case report and review of the literature. J Trauma 2009;66:1485-8.
8. Queitsch C, Kienast B, Voigt C, et al. Treatment of posttraumatic sternal non-union with a locked sternumosteosynthesis plate (TiFix). Injury 2011;42:44-6.
9. Cahan WG, Woodard HQ, Higinbotham NL, et al. Sarcom care apare în osul iradiat: raport de 11 cazuri. Cancer 1948;1:3-29.
10. Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, et al. Urmărirea la douăzeci de ani a unui studiu randomizat care a comparat chirurgia de conservare a sânului cu mastectomia radicală pentru cancerul de sân precoce. N Engl J Med 2002;347:1227-32.
11. Yap J, Chuba PJ, Thomas R, et al. Sarcomul ca o a doua afecțiune malignă după tratamentul pentru cancerul de sân. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;52:1231-7.
12. Zhou Y, Zhang Y. Reconstrucția într-o singură etapă versus reconstrucție în două etape pentru ulcerul cronic al peretelui toracic post-radiație. Un studiu retrospectiv de 10 ani al ulcerelor cronice induse de radiații. Medicină 2019;98:e14567.
13. Tamburini N, Grossi W, Sanna S, et al. Reconstrucția peretelui toracic folosind o nouă plasă de titan: o experiență multicentrică. J Thorac Dis 2019;11:3459-66.