Piramida osoasă
Piramida osoasă este formată din apofizele ascendente (frontale) ale maxilarului și oasele nazale pereche. Oasele nazale reprezintă între o jumătate și o treime din lungimea nasului. Grosimea lor variază, cu o tendință de a fi mai groase mai mult cefalomedial și mai subțiri inferolateral. Cefalic, oasele nazale se articulează cu procesul nazal al osului frontal la sutura nazo-frontală. Oasele nazale sunt, de asemenea, fuzionate cu placa perpendiculară a etmoidului. Periostul care acoperă piramida osoasă este un strat puternic, aderent pe linia mediană între oasele nazale la linia de sutură internă.
Anatomia piramidei osoase este semnificativă în efectuarea osteotomiilor. În general, osteotomiile laterale sunt efectuate jos pe fața maxilară pentru a preveni o deformare de tip step-off. Prin urmare, cea mai mare parte a osteotomiei se face de-a lungul procesului ascendent al maxilarului, curbându-se pentru a implica oasele nazale la extensia superioară a osteotomiei. Deoarece oasele nazale sunt groase și înguste în regiunea de articulare cu osul frontal, o îngustare chirurgicală suplimentară a acestei zone nu este, în general, indicată.
Dacă este conservat cu grijă, periostul poate servi ca o eșarfă de susținere pentru oasele nazale. Periostul este ridicat brusc în linia mediană în afara suturii intranazale pentru a permite rezecția cocoașei dorsale fără încălcarea sa. În lateral, acesta este ridicat doar atât cât necesită accesul la cocoașa osoasă din linia mediană. În mod ideal, atașamentele rămase la oasele nazale sunt lăsate intacte pentru a stabiliza și susține fragmentele osoase după osteotomii. Sacul lacrimal și aparatul de drenaj se găsesc lateral în procesul ascendent al maxilarului. Deși, teoretic, o osteotomie greșit direcționată ar putea duce la o leziune lacrimală, osul gros și greu al crestei lacrimale protejează structurile lacrimale și rareori se produce o leziune.
Refinisarea zonei nazo-frontale este ocazional necesară și poate fi dificilă deoarece învelișul piele-țesut moale este gros și poate avea tendința de a acoperi concavitatea și de a estompa modificările scheletice subiacente. Guyuron a estimat că aproximativ 25% din modificările scheletice sunt vizibile la exterior în modificările țesuturilor moi. Din cauza acestei tendințe, este necesară o supracorecție în această zonă. Mărirea nasofrontală se realizează mai ușor folosind cartilaj autogen sau materiale aloplastice. Prezența unui unghi nasofrontal adânc este cel mai bine abordată prin augmentarea nasofrontală combinată cu rezecția conservatoare a cocoașei.
Volele osoase și cartilaginoase ale nasului sunt intim legate. Marginea cefalică a cartilajelor laterale superioare este aderentă la suprafața inferioară a oaselor nazale pe o distanță de 7-10 mm. Pentru a evita destabilizarea bolții nazale medii, este imperativ să se păstreze această atașare. Destabilizarea bolții nazale medii duce la o deformare cosmetică dificil de corectat și, frecvent, la compromiterea căilor respiratorii. Periostul trebuie să fie incizat cu atenție direct deasupra oaselor nazale pentru a preveni divizarea accidentală a atașamentului cartilajelor laterale superioare. De asemenea, trebuie să se preformeze cu atenție rasarea pentru a se evita avulsionarea acestui atașament. Orientarea mișcării de răzuire într-o direcție oblică poate minimiza riscul de desprindere.
Piramida cartilaginoasă
Vața mediană a nasului este compusă din cartilajele laterale superioare și septul dorsal. Marginea cefalică a cartilajelor laterale superioare aderă ferm la suprafața inferioară a piramidei osoase. În partea caudală, cartilajele laterale superioare sunt relativ mobile și au atașamente variabile cu cartilajele laterale inferioare. Cu toate că, din punct de vedere cefalic, cartilajul este strâns lipit sau fuzionat de septul dorsal, în partea mai caudală marginea cartilajului poate fi mai laterală și poate fi doar slab lipită de sept prin conexiuni fibromembranoase. În sens lateral, cartilajele laterale superioare au atașamente fibroase la deschiderea piriformă și pot fi prezente mici cartilaje sesamoide accesorii.
Cartilajele laterale superioare formează de obicei un unghi de 10-15° cu unghiul septal anterior. Această zonă cuprinde valva nazală internă critică, care reprezintă 50% din rezistența căilor respiratorii nazale.
În mod obișnuit, cea mai mare parte a cocoașei nazale dorsale este de natură cartilaginoasă, cu o contribuție mai mică din partea componentei osoase. Alinierea profilului cartilaginos constă în excizia porțiunii de sept dorsal și a cartilajelor laterale superioare care constituie proeminența dorsală. Această porțiune poate fi îndepărtată în continuitate cu contribuția componentei osoase. Mucoperichondrul, care stă la baza cartilajelor laterale superioare și menține atașamentul acestora la septul dorsal, trebuie păstrat cu grijă. Separarea cartilajelor laterale superioare de sept este indicată pentru corectarea unei bolți medii deviate sau a unei cocoașe dorsale foarte mari, în cazul în care excizia riscă încălcarea mucoasei intranazale.
Învelișul de țesut moale al pielii
În abordarea unei cocoașe osoase-cartilaginoase, trebuie să se ia în considerare învelișul de țesut moale al pielii suprapuse. Spre deosebire de pielea vârfului nazal, pielea care acoperă cele două treimi superioare ale nasului este relativ subțire și mobilă, conținând puțină grăsime subcutanată și glande sebacee. Grosimea pielii nazale variază în funcție de lungimea nasului. Este cea mai subțire deasupra rinichiului, apoi devine progresiv mai groasă în regiunile nasionului și supratipului. Din cauza grosimii variabile a pielii nazale, ar trebui să existe o ușoară cocoașă scheletică la nivelul rinichiului pentru a menține un profil dorsal drept. Atunci când se abordează o cocoașă dorsală, trebuie evitată o reducere în linie dreaptă a scheletului nazal, deoarece aceasta are ca rezultat un profil inacceptabil. A se vedea imaginile de mai jos.
Din cauza grosimii variate a pielii de pe dorsul nazal, rezecția în linie dreaptă a cocoașei poate avea ca rezultat un profil concav al dorsului nazal. Mai degrabă, dorsalul nazal ar trebui să fie lăsat cu o ușoară convexitate la nivelul rinichiului, unde pielea este mai subțire, rezultând un profil nazal drept. 
Din cauza grosimii variabile a pielii de pe dorsul nazal, rezecția cocoașei în linie dreaptă poate avea ca rezultat un profil concav al dorsului nazal. Mai degrabă, dorsalul nazal ar trebui să fie lăsat cu o ușoară convexitate la nivelul rinichiului, unde pielea este mai subțire, rezultând un profil nazal drept. Trebuie evitată cu grijă suprarezecția în zona rinichiului, unde oasele nazale sunt mai delicate. Osul mai gros mai superior în regiunea unghiului nazo-frontal trebuie abordat în mod adecvat pentru a produce un profil dorsal neted. Cocoașa dorsală, dacă este prezentă, poate fi îndepărtată prin rașchetare sau cu un osteotom Rubin sau instrumentar electric în cazul unei cocoașe dorsale mai mari. Cocoașa dorsală trebuie rezecată cu grijă la nivel submucos pentru a evita comunicarea cu cavitatea nazală.
Considerații anatomice
Îngustarea dorsalului nazal se realizează cu osteotomii. Dacă este necesară o reducere minimă a dorsalului nazal și dacă lățimea dorsalului este proporțională cu baza nazală, atunci poate să nu fie necesară îngustarea. Diminuarea înălțimii dorsale duce la o lărgire aparentă a nasului, deoarece lățimea nasului este privită în raport cu înălțimea acestuia. Reducerea lățimii nasului poate restabili proporția aparentă a nasului. În mod similar, mărirea dorsală are ca rezultat o îngustare aparentă a nasului.
Cu toate acestea, ori de câte ori a fost efectuată o reducere dorsală semnificativă, sunt necesare osteotomii pentru a preveni deformările de acoperiș deschis. Osteotomiile laterale medializează pereții nazali laterali. Fractura dorsală are loc în mod ideal între zonele subțire și groasă ale oaselor nazale. Dacă fractura are loc prin osul superior mai gros, poate rezulta o deformare de tip rocker, necesitând o osteotomie suplimentară în locul corespunzător fracturii dorsale. În cazul în care s-a efectuat o rezecție minimă a cocoașei, se pot efectua osteotomii mediale pentru a controla fractura dorsală și a modifica poziția oaselor nazale. Osteotomiile mediale sunt direcționate superolateral și efectuate înainte de osteotomiile laterale.
.