Rotator Cuff

Descriere

Cufa rotatorilor (RC) este un nume comun pentru grupul de 4 mușchi distincți și tendoanele lor, care asigură rezistență și stabilitate în timpul mișcării la complexul umărului. Aceștia mai sunt denumiți și mușchii SITS, cu referire la prima literă a numelor lor (Supraspinatus, Infraspinatus,Teres minor și, respectiv, Subscapularis). Mușchii iau naștere din omoplat și se conectează la capul humerusului, formând o manșetă în jurul articulației gleno-humerale (GH).

Anatomie

Mușchii manșetei rotatorilor includ:

	Originea pe omoplat	Inserția pe humerus	Funcția primară
M. supraspinos	fosa supraspinoasă	fațetă superioară a tuberozității mari	abducție
M. infraspinos	fosa infraspinoasă	fațetă mijlocie a tuberozității mari	exorbitare (rotație laterală/externă)
M. teres minor	marginea laterală a scapulei	fațetă inferioară a tuberozității mari	exorotație (rotație laterală / externă)
M. subscapulară	fosa subscapulară	tuberozitatea mică sau gâtul humeral	endorotație (rotație mediană / internă)

Cranial față de manșeta rotatorilor, există o bursă care acoperă și protejează mușchiul și tendoanele, deoarece acestea sunt în contact strâns cu oasele din jur.

Funcția

Mușchii RC sunt folosiți fiecare într-o varietate de mișcări ale membrelor superioare, inclusiv flexia, abducția, rotația internă și rotația externă. Ei sunt actori esențiali în aproape fiecare tip de mișcare a umărului. Forța și flexibilitatea echilibrate în fiecare dintre cei patru mușchi sunt vitale pentru a menține funcționarea întregii centuri a umărului.

Ca grup, mușchii coafei rotatorilor sunt responsabili de stabilizarea articulației umărului, asigurând mișcările de „reglare fină” a capului humerusului în interiorul fosei glenoide. Aceștia sunt mușchi mai profunzi și sunt foarte activi în controlul neuromuscular al complexului umărului în timpul mișcărilor membrelor superioare.

Aceștia mențin capul humerusului în interiorul fosei glenoidale mici a scapulei pentru a mări amplitudinea de mișcare în articulația GH și pentru a evita obstrucția mecanică (adică un posibil impingement biomecanic în timpul ridicării).

Este bine documentat faptul că disfuncțiile RC pot duce la dureri de umăr, la afectarea capacităților funcționale și la o calitate redusă a vieții.

Leziuni comune ale manșonului rotatorilor

Leziunile CR sunt leziuni comune care pot apărea la orice vârstă. La subiecții mai tineri, majoritatea leziunilor apar secundar unui traumatism sau apar din cauza suprasolicitării datorate activităților deasupra capului (de exemplu, volei, tenis, aruncări). Incidența leziunilor crește odată cu vârsta, însă unele persoane cu patologie a manșei rotatorilor pot fi asimptomatice. Mușchii RC pot cădea victime ale degenerării musculare, ale impingementului și ale rupturilor odată cu înaintarea în vârstă. O biomecanică deficitară, cum ar fi disfuncțiile posturale (postura anterioară a GH în cavitatea glenoidă, de exemplu), poate afecta prematur calitatea mușchilor și tendoanelor RC din cauza întinderilor repetitive și a încarcerării țesuturilor.

Cele mai frecvente leziuni ale manșei rotatorilor sunt adesea denumite:

:

• Rupturi ale manșetei rotatorilor (micro sau macro rupturi ale mușchilor sau tendoanelor);
• Tendinită a manșetei rotatorilor (inflamație acută a țesutului moale al RC);
• Tendinopatie a manșetei rotatorilor (iritație cronică sau degenerare a țesutului moale al RC);
• Sindromul de impingement (disfuncție biomecanică a complexului umărului cu cauze de uzură anormală a țesutului moale al RC).

Simptome comune

Este important de reținut că rupturile sau leziunile RC nu sunt întotdeauna asociate cu durere sau cu pierderea funcției raportate de pacient. Mai mult, este demn de remarcat faptul că pacienții asimptomatici pot dezvolta simptome într-o perioadă relativ scurtă de timp.

Cele mai frecvente semne ale leziunilor coafei rotatorilor sunt:

• Durere (poate fi sau nu prezentă). Poate fi localizată la fața anterioară / laterală a umărului, cu durere referită în josul brațului (fața laterală).
• Amplitudine dureroasă a mișcării
  • Arcadă dureroasă (gradele variază – în general deasupra înălțimii umărului)
  • Rotație externă / rotație internă / ABDucție dureroasă

• Slăbiciune musculară la nivelul articulației umărului (în special ABDucție și ER)

• Deficiențe funcționale (dificultate în ridicarea, împingere, mișcări deasupra capului și mișcări cu mâna la spate (IR)).

Aceste semne rezultă în principal dintr-o pierdere a stabilității superioare a articulației glenohumerale din cauza disfuncției mușchilor coafei rotatorilor.

Diagnosticul patologiei coafei rotatorilor

Elementele cheie în diagnosticarea patologiei coafei rotatorilor sunt:

• Anamneză
  • Vârsta / sex / comorbidități (diabet / fumat / dureri anterioare de umăr / dureri cervicale)
  • Participarea la sporturi (sporturi de contact / sporturi deasupra capului)
  • Mecanismul leziunii (leziune acută (de ex. căzut pe mâna întinsă (FOOSH))) / traumatism sau efort repetitiv)
• Examinare fizică
  • Inspecție vizuală a umărului / coloanei cervicale și toracice
  • C-scanare a coloanei vertebrale (exclude durerea referită și/sau radiculopatia)
  • Palpare (durere/deformitate/umflături)
  • Regimul de mișcare/mișcări funcționale
  • Testarea forței (testarea manuală a mușchilor sau cu un dinamometru portabil)

Teste clinice: Diagnosticul unei tendinopatii RC se poate face în clinică cu ajutorul Cluster Tests:

Următoarele Cluster Tests au fost preluate din Roy et al. (2015):

• Testul Hawkins-Kennedy
• Testul lui Neer
• Semnul arcului dureros
• Testul cu bidonul gol
• Durere sau slăbiciune cu rotația externă.
• Diagnostic imagistic al umărului:
  • Raze X (mai puțin precise pentru diagnosticul RC; cu excepția cazului în care se suspectează o fractură de avulsie, calcificări, artrită sau deformări osoase)
  • MRI (cea mai bună practică pentru vizibilitatea țesuturilor moi) sau
  • Ultrasunete (US)

Este important să se diferențieze durerea de umăr care provine din alte locuri decât umărul, cum ar fi gâtul (dureri cervicale sau toracice referite) sau cotul, precum și durerile de la alte structuri de la nivelul umărului, prin anamneză și examinare fizică. Durerea este provocată de cele mai multe ori de manevrele deasupra capului și poate apărea slăbiciune a mușchilor umărului.

Mușchii CR nu pot fi văzuți pe radiografii, dar pot fi vizibile calcificările, artrita sau deformările osoase – care sunt cauze frecvente pentru patologiile coafei rotatorilor. Cea mai frecventă metodă imagistică pentru evaluarea patologiilor coafei rotatorilor este IRM. Aceasta poate detecta rupturile și inflamațiile și poate ajuta la determinarea dimensiunii și caracterului pentru a stabili un protocol de tratament adecvat.

Deși, IRM este metoda imagistică standard de aur pentru patologiile coafei rotatorilor, US poate fi utilizată deoarece are o bună acuratețe diagnostică (nivel de evidență 2a), este mai eficientă din punct de vedere al costurilor și este ușor de obținut.

Factori de confuzie posibili:

• Creșterea vârstei;
• Caracteristicile rupturii IRM;
• Statutul de indemnizație al lucrătorului.

Factori, cum ar fi vârsta, cronicitatea și severitatea afecțiunilor unităților musculare tendinoase, au fost asociate în mod repetat cu rate mai mari de retarpare și rezultate clinice mai slabe.

Comorbidități posibile:

• Diabet;
• Fumatul;
• Infecție anterioară a umărului;
• Boală cervicală.

Strength of recommendation: neconcludentă

Tratamente comune pentru patologiile manșei rotatorilor

Managementul durerii

• AINS, Putere moderată (beneficiul depășește potențialul prejudiciu) pentru utilizarea în absența unei rupturi de grosime totală.
• Modificarea activității, gheață, căldură, iontoforeză, TENS, PEMF, fonoforeză. Puterea recomandărilor: neconcludent.

Tratamente conservatoare

• Fizioterapie/prescriere de exerciții fizice/modalități. Rezistență neconcludentă.
• Tratamentul conservator este eficient pentru multe leziuni ale manșetei rotatorilor și cuprinde injectarea de corticosteroizi (sau hialuronat de sodiu) în spațiul subacromial și fizioterapie pentru a crește forța mușchilor reziduali și a ameliora rigiditatea umărului.
• Injecții cu corticosteroizi. Puterea recomandărilor: neconcludent.

Repararea chirurgicală a rupturilor acute ale RC

Pentru a obține o vindecare anatomică, tendoanele rupte ale manșetei rotatorilor trebuie să fie reparate. Reparația chirurgicală a prezentat rezultate clinice moderate până la excelente în majoritatea studiilor. Cu toate acestea, tratamentul chirurgical pentru rupturile cronice și mari ale coafei rotatorilor trebuie să fie îmbunătățit, în special pentru cele de la pacienții vârstnici, care continuă să prezinte rate de eșec ridicate.

Pentru rupturile ireparabile ale manșetei rotatorilor, tratamentele alternative includ:

1. Reconstrucția capsulei superioare;
2. Artroplastia totală inversă a umărului;
3. Acromioplastia;
4. Reparația parțială a RC, debridarea sau transferul mușchiului/tendonului (în cazul rupturilor ireparabile ale RC);
5. Alografii și xenografii.

Strength of recommendation: limitat.

Alte linkuri utile

• Rupturile de manșetă a rotorilor
• Tendinopatia de manșetă a rotorilor
• Tendinopatia cronică de manșetă a rotorilor
• Tendinopatie
• Western Ontario Rotator Cuff Index (WORC)

Resurse

1. 1.0 1.1 Gray,H. Anatomia corpului uman. Philadelphia: Lea and Febiger, 1918; Bartleby.com, 2000
2. 2.0 2.1 Codman EA. Umărul. Malibar, Florida: R.E. Kreiger; 1934
3. 3.0 3.1 3.2 Bachasson, D., Singh, A., Shah, S.B et al. The role of the peripheral and central nervous systems in rotator cuff disease. J Shoulder Elbow Surg. Vol 24. 1322-1335. 2015.
4. Matsen FA 3rd. Practica clinică. Insuficiența manșei rotatorilor. N Engl J Med. 2008;358: 2138-47. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp0800814
5. 5.0 5.1 5.2 Teruhisa, M. Capitol: Rotator Cuff Pathology în Textbook of Shoulder Surgery. Jan 2019. doi: 10.1007/978-3-319-70099-1_8.
6. Jia X, Petersen SA, Khosravi AH, Almareddi V, Pannirselvam V, McFarland EG. Examinarea umărului: trecutul, prezentul și viitorul. J Bone Joint Surg Am. 2009;91:10-8.
7. Roy et al. (2015). L’évaluationclinique, lestraitementset le retour en employide travailleurssouffrantd’atteintesde la coiffedes rotators. Bliandes connaissances. Programme REPAR-IRSST. Raport R-885.
8. Lenza, M, Buchbinder, R, Takwoingi, Y, Johnston, RV, Hanchard, NC, Faloppa, F. Imagistica prin rezonanță magnetică, artrografia prin rezonanță magnetică și ultrasonografia pentru evaluarea rupturilor de manșetă a rotorilor la persoanele cu dureri de umăr pentru care se ia în considerare o intervenție chirurgicală. Cochrane Database Syst Rev. 2013; DOI:10.1002/14651858.CD009020.pub2
9. Day, M, Phil, M, McCormack, RA, Nayyar, S, Jazrawi, L. Physician Training Ultrasound and Accuracy of Diagnosis in Rotator Cuff Tears. Buletinul spitalului pentru boli articulare(2013). 2016; 74(3):207-11.
10. Thakker, VD, Bhuyan, D, Arora, M, Bora, MI. Leziuni ale manșetei rotatorilor: Este ultrasunetele suficiente? O corelație cu IRM. Jurnalul internațional de anatomie, radiologie și chirurgie. 2017; Vol-6(3): RO01-RO07. DOI: 10.7860/IJARS/2017/28116:2279
11. Le BT, Wu XL, Lam PH, Murrell GA. Factori de predicție a reteartelor de manșetă a rotatorilor: o analiză a 1000 de reparații consecutive ale manșetei rotatorilor. Am J Sports Med 2014;42:1134-42. http://dx.doi.org/10.1177/0363546514525336
12. 12.0 12.1 12.2 12.3 12.4 12.5 American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS). Optimizarea managementului problemelor coafei rotatorilor: Ghid și raport privind dovezile. AAOS Clinical Practice Guidelines Unit. v.1.1_033011. 2010.

[[Categorie:Mușchi – umăr