Short- and Long-Term, 11-22 Years, Results after Laparoscopic Nissen Fundoplication in Obese versus Nonobese Patients

Abstract

Background. Unele studii sugerează că obezitatea este asociată cu un rezultat slab după Fundoplicarea Nissen laparoscopică (LNF), în timp ce altele nu au replicat aceste rezultate. Este investigat efectul indicelui de masă corporală (IMC) asupra rezultatelor pe termen scurt și lung ale LNF. Metode. Criteriile de includere au fost doar pacienții care au suferit o LNF cu date de urmărire de cel puțin 11 ani disponibile, pacienții cu date preoperatorii privind greutatea și înălțimea disponibile pentru calcularea IMC (Kg/m2) și pacienții cu un IMC de până la un maxim de 34,9. Rezultate. 201 pacienți au îndeplinit criteriile de includere: 43 (21,4%) au avut un IMC normal, 89 (44,2%) au fost supraponderali și 69 (34,4%) au fost obezi. Operația a fost semnificativ mai lungă la pacienții obezi; utilizarea drenajelor și a grefei a fost mai mică în grupul cu IMC normal (). Durata spitalizării, conversia (6,4%), precum și complicațiile intraoperatorii și postoperatorii timpurii nu au fost influențate de IMC. Concluzii. IMC nu influențează rezultatele pe termen scurt în urma LNF, dar controlul pe termen lung al refluxului la pacienții obezi este mai rău decât la subiecții cu greutate normală.

1. Introducere

Boala de reflux gastroesofagian (GERD), recunoscută ca entitate clinică abia la mijlocul anilor 1930, este acum cea mai frecventă boală gastrointestinală superioară în țările occidentale, cu 10%-20% din populație care prezintă simptome săptămânale . Prevalența sa este, de asemenea, în creștere în Orientul Îndepărtat (Japonia) și în alte zone din Asia . Acest lucru poate fi legat de creșterea consumului de grăsimi în alimentație și de creșterea proporției de persoane obeze . De fapt, obezitatea este cunoscută de mult timp ca fiind un factor de risc pentru dezvoltarea GERD.

Disponibilitatea intervenției chirurgicale antireflux laparoscopice (LARS) a schimbat pragul de trimitere a pacienților pentru intervenție chirurgicală. Mai multe studii au raportat rezultate excelente pe termen scurt și pe termen lung pentru această procedură.

O serie de studii au investigat relația dintre obezitate și rezultatul în urma intervenției chirurgicale antireflux laparoscopice , deși datele din aceste studii au fost confuze, unele studii sugerând că obezitatea este asociată cu un rezultat mai slab , în timp ce altele nu au replicat aceste constatări . Recent, Telem și colab. , într-o analiză retrospectivă a 4.231 de pacienți obezi și obezi morbizi care au fost supuși unei fundoplicaturi pentru reflux gastro-esofagian, au demonstrat că o intervenție chirurgicală antireflux laparoscopică poate fi efectuată în contextul obezității fără nicio diferență în ceea ce privește complicațiile postoperatorii globale sau individuale sau mortalitatea. Cu toate acestea, după cum au afirmat clar autorii, „durabilitatea acestei operații rămâne necunoscută. Rezultatele funcționale după fundoplicatură în cohorta noastră de pacienți obezi nu au putut fi evaluate și rămân o sursă de dezbatere în cadrul literaturii de specialitate”. Prin urmare, în acest studiu, eficacitatea pe termen lung (timp de cel puțin 11 ani) a Fundoplicării Laparoscopice Nissen (LNF) în controlul refluxului în raport cu IMC a fost investigată în mod prospectiv. În plus, am examinat efectul indicelui de masă corporală (IMC) preoperator asupra rezultatului operator imediat și a complicațiilor LNF.

2. Metode și materiale

Acest studiu a fost o analiză retrospectivă a datelor colectate prospectiv. Între aprilie 1994 și octombrie 2016, 728 de pacienți consecutivi au fost supuși LARS pentru boala de reflux gastroesofagian simptomatic. În acest studiu am inclus pacienții care au îndeplinit următoarele criterii (figura 1): LNF cu cel puțin 11 ani de date de urmărire disponibile (aprilie 1994-aprilie 2004) și date preoperatorii privind greutatea și înălțimea disponibile pentru calcularea indicelui de masă corporală (Kg/m2). Pacienții au fost împărțiți în trei grupe de IMC în conformitate cu clasificarea OMS: greutate normală (IMC < 25), supraponderali (IMC 25-29,9) și obezi (IMC > 30). Rezultatul a fost determinat pentru fiecare categorie de IMC. Pacienții cu IMC > 35 cu comorbidități legate de obezitate au fost candidați pentru o intervenție chirurgicală de obezitate morbidă în locul procedurii laparoscopice de chirurgie antireflux și, prin urmare, nu au fost incluși în studiu (figura 1). Toți pacienții trimiși la noi cu GERD probabil (simptome esofagiene și/sau simptome extraesofagiene) au fost evaluați în mod cuprinzător. Protocolul studiului a fost aprobat de Comitetul Etic al Facultății de Medicină a Universității din L’Aquila.

2.1. Studii preoperatorii

Investigațiile de laborator efectuate preoperator au inclus endoscopie digestivă superioară , esofagogramă, manometrie esofagiană staționară de înaltă rezoluție , testarea ambulatorie de 24 de ore a pH-impedanței esofagului și ecografie abdominală superioară.

2.2. Indicații pentru intervenția chirurgicală

Indicațiile pentru intervenția chirurgicală au fost reprezentate de eșecul managementului medical (control inadecvat al simptomelor sau efecte secundare ale medicației); pacienții care optează pentru intervenția chirurgicală în ciuda unui management medical de succes (din considerente legate de calitatea vieții, necesitatea de a lua medicamente pe tot parcursul vieții); complicații ale GERD (esofagul Barrett, strictură peptică); și manifestări extraesofagiene (astm, răgușeală, tuse, durere toracică și aspirație).

2.3. Tehnica operatorie

Toate operațiile au fost efectuate de un singur chirurg. LNF modificată a fost efectuată prin modelarea unei înfășurări posterioare flexibile de 360° cu disecția circumferențială și mobilizarea esofagului fără diviziunea de rutină a vaselor gastrice scurte. Repararea hiatală posterioară nu a fost efectuată de rutină, ci doar la pacienții cu hernie hiatală. În ultimul caz menționat, s-a constatat că utilizarea grefei a fost mai preferabilă. În cazul în care hernia hiatală era ≤3 cm, reparația hiatală posterioară a fost efectuată prin poziționarea unei plase nerezorbabile (PolyTetraFluoroEthylene, PTFE). Dimensiunile ochiurilor de plasă utilizate variază de la cm la cm, profilate în formă de „U”; dacă hernia hiatală a fost >3 cm, repararea hiatală posterioară a fost realizată prin poziționarea ochiurilor de plasă și suturi. În timpul creării înfășurării învelișului nu s-a folosit nici un bougie intraesofagian. O înfășurare de 1,5-2 cm (scurtă) a fost creată cu ochiul liber cu două sau trei suturi neabsorbabile (floppy), iar peretele esofagian anterior nu a fost inclus. Ambele trunchiuri vagale au fost identificate și incluse în înfășurare. La sfârșitul operației, slăbirea învelișului este confirmată prin trecerea unui instrument laparoscopic contondent între înveliș și fața distală a esofagului. Utilizarea drenajelor la pacienți s-a bazat pe discreția chirurgului. Pacienții obezi au primit profilaxie de rutină cu heparină subcutanată cu greutate moleculară mică în timpul inducerii anesteziei, pe lângă ciorapii de compresie.

2.4. Îngrijirea postoperatorie

Toți pacienții au fost evaluați la 1 săptămână și 3 luni după operație și ulterior anual. Pacienții care nu au putut veni la vizita anuală au fost contactați telefonic și întrebați despre starea simptomelor lor. La toți pacienții (simptomatici și asimptomatici) s-a efectuat gastroscopie și pH-metrie. Aceste studii au fost efectuate la prezentarea simptomelor la pacienții simptomatici și în fiecare an la pacienții asimptomatici.

Baza de date, utilizată pentru colectarea informațiilor, a inclus următoarele detalii: vârsta pacientului în momentul operației, tipul de fundoplicatură efectuată, durata operației, eventuala conversie de la procedura laparoscopică la o procedură deschisă, complicațiile intra- și postoperatorii timpurii, rezultatele tardive, momentul și motivele pentru orice intervenție chirurgicală de revizie. Severitatea complicațiilor a fost clasificată în conformitate cu clasificarea Dindo-Clavien .

Toți pacienții incluși în studiu au fost urmăriți timp de cel puțin 11 ani.

A fost efectuată o analiză prin intenție de tratament. Pacienții care au necesitat conversia la o procedură deschisă, precum și cei care au necesitat o revizie chirurgicală ulterioară, au fost incluși în analiză.

2.5. Analiza statistică

Analiza statistică a fost efectuată cu ajutorul unui software statistic disponibil în comerț (GraphPad InStat, versiunea 3.06 pentru Windows Vista, GraphPad Software, San Diego California SUA, http://www.graphpad.com/). Corelația de rang Spearman, ANOVA și testele chi-pătrat au fost utilizate pentru a determina semnificația oricăror diferențe între grupurile de studiu. Semnificația statistică a fost determinată în cazul în care valorile au fost mai mici de 0,05.

3. Rezultate

3.1. Evaluarea preoperatorie

Dintre cei 728 de pacienți, 201 au îndeplinit criteriile de includere pentru acest studiu (Figura 1). Tabelul 1 a raportat caracteristicile de bază ale pacienților. Nu au existat diferențe semnificative din punct de vedere statistic între pacienții cu IMC normal, supraponderali și obezi în ceea ce privește vârsta, sexul (tabelul 1), tipul și durata simptomelor, datele endoscopice, manometrice și pH-metrice (tabelul 2). Mai mult, nu au existat diferențe în ceea ce privește scorurile ASA în rândul grupului de IMC. Hernia hiatală a fost întâlnită mai puțin frecvent în grupul cu IMC normal și această diferență a fost semnificativă din punct de vedere statistic () (Tabelul 2). Durata medie de urmărire a fost de 16,5 ani (interval 11-22 ani) (Tabelul 1). Patruzeci și trei (21,4%) de pacienți au avut un IMC normal, 89 (44,2%) au fost supraponderali, iar 69 (34,3%) au fost obezi (Tabelul 1).

3.2. Rezultatul operator și postoperator

Durata operației a fost semnificativ mai lungă la pacienții obezi, iar utilizarea drenajelor și a grefelor pentru repararea herniei hiatale a fost mai mică în grupul cu IMC normal () (tabelul 3). Numărul mai mare de grefe utilizate la pacienții cu un IMC ridicat poate fi explicat prin numărul semnificativ mai mare de hernii hiatale la pacienții supraponderali și obezi. Durata de spitalizare nu a fost diferită între grupuri.

3.2.1. Conversia

Treisprezece (6,4%) pacienți au necesitat conversie de la o procedură laparoscopică la o procedură deschisă, nouă dintre primele 50 de cazuri din serie, două dintre cazurile 51-100 și două dintre cazurile 100-201. Doi (4,6%) dintre aceștia aveau o greutate normală, șase (6,7%) erau supraponderali, iar cinci (7,2%) erau obezi (tabelul 1). Conversia la o operație chirurgicală deschisă nu a fost influențată de greutatea preoperatorie. Următoarele condiții au necesitat conversia la o laparotomie deschisă: incapacitatea de a reduce o hernie hiatală foarte mare (6 pacienți: 1 pacient cu greutate normală, 3 supraponderali și 2 obezi), aderențe abdominale superioare dense (5 pacienți: 3 supraponderali și 2 obezi) și dificultăți tehnice cu disecția esofagiană din cauza periofagitei (2 pacienți: 1 pacient cu greutate normală și 1 obez). Pe parcursul celor 16 ani de urmărire medie, la 2 pacienți (grupul de obezi) a apărut o recidivă de reflux dovedită prin pH-metrie. Insuficiența fundoplicării (înfășurare desfăcută) a fost diagnosticată la un pacient care a fost supus ulterior unei reoperații laparotomice după 13 ani.

3.2.2.2. Complicații

Au apărut 12 complicații intraoperatorii la 12 pacienți și 23 de complicații postoperatorii la 21 de pacienți. Majoritatea complicațiilor postoperatorii au fost minore (Clavien 1-2; ), în timp ce complicațiile majore (Clavien 3-4) au fost patru: pneumonia a apărut în trei cazuri și a fost tratată cu succes cu antibiotice. Un abces intraabdominal a fost diagnosticat la 9 zile după operație și a fost tratat conservator fără drenaj de gradul 5 survenit (absența mortalității).

Cele trei grupuri au fost similare în ceea ce privește rata complicațiilor intraoperatorii și postoperatorii timpurii.

3.3. Date de urmărire pe termen lung (tabelele 4 și 5)

Un total de 34 de pacienți (16,9%) au raportat disfagie la 2 luni după operație, dar aceste simptome au persistat doar la 7 pacienți (3,4%) la 6 luni. Dintre acești 7 pacienți, 3 au prezentat disfagie severă. Cinci dintre aceștia se aflau în primele 50 de cazuri din seria operatorie. Disfagia, care s-a rezolvat spontan sau a necesitat reintervenție (dilatare sau reoperare), a fost distribuită în mod egal între grupuri. Patru pacienți (2%) au necesitat dilatare endoscopică. Trei pacienți au fost gestionați cu succes cu o singură procedură de dilatare, în timp ce un pacient a necesitat mai multe dilatări înainte de a se ajunge la o condiție de deglutiție adecvată. Trei pacienți (1,5%) au necesitat o nouă operație pentru disfagie prelungită (2 pentru o înfășurare strânsă și 1 pentru un hiatus esofagian strâns) după încercări de dilatare eșuate. Toți au fost supuși unei conversii laparoscopice de la procedura Nissen la Toupet, cu mărirea deschiderii hiatale la unul dintre ei. Disfagia a fost rezolvată complet la toți pacienții. Niciunul dintre pacienții care au necesitat dilatare sau reintervenție nu a avut dovezi endoscopice preoperatorii ale unei stenoze esofagiene, în timp ce un pacient nu a raportat nicio ameliorare a disfagiei postoperator (tabelul 4).

Rata de balonare a fost distribuită în mod egal între grupuri (tabelul 4). În timpul urmăririi medii de 16 ani, recidiva de reflux dovedită prin pH-metrie a apărut la 27 de pacienți, ceea ce dă o rată globală de recidivă de 13,4% (tabelul 4). Toți pacienții au avut un timp de expunere acidă patologică și un scor DeMeester pozitiv (tabelul 5). Un SI și SAP pozitiv a fost prezent la 22 de pacienți (81,4%) (tabelul 5). A existat o corelație izbitoare între rata de recidivă și IMC. Dintre pacienții obezi, 27,5% au avut operații eșuate, spre deosebire de doar 2,3% dintre pacienții normali și 7,8% dintre pacienții supraponderali. Insuficiența fundoplicaturii (înfășurare desfăcută) a fost diagnosticată la patru pacienți, care au fost reoperați, trei prin laparoscopie după 7 ani (grupul obezilor), 9 ani (grupul supraponderalilor) și, respectiv, 11 ani (grupul obezilor), și unul prin laparotomie după 3 ani (grupul obezilor). O dată, simptomele unui pacient au fost tratate doar cu medicație.

Un studiu de contrast cu bariu a arătat o hernie intratoracică a fundoplicaturii la 3 pacienți, cu regurgitare severă. Acest eșec a fost în rândul pacienților care au avut doar o fundoplicatură. Acești pacienți au fost supuși unei reoperații prin laparoscopie după 4, 8 și 10 ani. În momentul redactării acestui articol, toți pacienții care au fost reoperați (3 pentru disfagie, 4 pentru wrap undone și 3 pentru hernie de fundoplicatură) nu mai prezintă simptome.

Au fost corectate două hernii incizionale (un grup supraponderal și un grup obez).

Doi pacienți cu IMC > 35 care au refuzat chirurgia bariatrică au fost supuși LNF. Ambii acești pacienți au necesitat conversia de la procedura laparoscopică la procedura deschisă: într-un caz pentru incapacitatea de a reduce o hernie hiatală foarte mare și în celălalt pentru prezența unei periofagite severe. În timpul urmăririi, 13 și respectiv 15 ani, pH-metria a dovedit recurența refluxului la un pacient, tratat doar cu medicație. Acești pacienți au fost excluși din studiu, deoarece aceste date nu sunt semnificative din punct de vedere statistic.

4. Discuție

În ultimii cincisprezece ani, apariția chirurgiei laparoscopice a schimbat modul în care se realizează chirurgia antireflux, cu avantajele asociate ale chirurgiei minim invazive, făcând ca înfășurarea esofagiană să fie mai acceptabilă.

Obezitatea este cunoscută de mult timp ca fiind un factor de risc pentru dezvoltarea bolii de reflux gastroesofagian. De asemenea, se consideră că este asociată cu un risc crescut de rezultate clinice mai slabe în urma intervenției chirurgicale antireflux, în special din cauza refluxului recurent sau a herniei hiatului paraesofagian. Cu toate acestea, se pare că există o tendință din ce în ce mai mare de a utiliza chirurgia antireflux ca tratament pentru reflux la pacienții obezi . În ultimul deceniu, o serie de studii au evaluat efectele adverse probabile ale obezității asupra rezultatului chirurgical al LARS . În mod interesant, rezultatele studiilor anterioare au fost contradictorii, unele studii sugerând că obezitatea este asociată cu un rezultat mai slab , în timp ce altele nu au replicat aceste constatări .

D’Alessio și colab. , Winslow și colab. și Ng și colab. au constatat că ameliorarea simptomelor și rata complicațiilor au fost similare în toate grupele de IMC. Cu toate acestea, aceste studii au avut o urmărire scurtă. În studiul lui Chisholm et al. rezultatele clinice nu au fost afectate de IMC. În acest studiu, urmărirea medie a fost de 7,5 ani (intervalul 1-15 ani), dar a fost retrospectivă.

Tekin et al. raportează experiența unui singur chirurg cu 1.000 de pacienți consecutivi și, după cunoștințele noastre, este cea mai mare serie dintr-un singur centru care abordează această problemă în mod prospectiv. Ei afirmă că „controlul pe termen lung al refluxului prin LARS la pacienții obezi este bun, dar ușor mai rău decât la subiecții cu greutate normală, indiferent de tipul operației efectuate. Obezitatea în sine nu este o contraindicație pentru LARS”. În acest studiu, durata medie de urmărire a fost de 53,33 ± 17,21 luni.

În schimb, alte studii au demonstrat că chirurgia antireflux este asociată cu un rezultat mai slab la pacienții obezi .

Perez et al. într-un studiu retrospectiv au găsit o corelație între refluxul recurent și IMC, independent de tipul de fundoplicatură efectuată (IMC > 30 = 31%, IMC < 30 = 4,5%).

În acest studiu urmărirea medie a fost de 33 de luni.

Singurul alt studiu care a raportat o recurență semnificativ mai mare a refluxului după procedura Nissen la subiecții obezi a fost, de asemenea, retrospectiv.

De aceea, majoritatea studiilor anterioare menționate anterior care abordează această problemă ca puncte slabe din cauza fie a unei urmăriri scurte (cu excepția studiului lui Chisholm et al.), fie a utilizării unei abordări chirurgicale nestandardizate, deoarece au fost implicați diferiți chirurgi din mai multe centre (o parte din studiul lui Tekin et al.) . În plus, natura retrospectivă a unora dintre studii a fost un neajuns suplimentar al majorității acestor lucrări.

În studiul de față, toate datele au fost colectate prospectiv, toate operațiile au fost efectuate de un singur chirurg și toți pacienții au fost urmăriți timp de cel puțin 11 ani după operația inițială (media 16.5 ani, interval 11-22 ani).

În seria noastră, creșterea IMC a fost asociată cu o ușoară creștere a vârstei (tabelul 1), a duratei simptomelor, a naturii erozive a bolii și a metaplaziei Barrett, deși diferența nu a fost statistic diferită (tabelul 2). Rata herniei hiatale a fost, de asemenea, mai mare la pacienții cu IMC crescut, iar diferența a fost diferită din punct de vedere statistic. Un număr mai mare de hernii hiatale la subiecții obezi a fost raportat și de alte studii .

Peste toate studiile anterioare au raportat timpi de operare mai lungi pentru LARS la subiecții obezi , iar Ng et al. au raportat o rată de două ori mai mare de dificultăți operaționale în evaluarea accesului vizual, hemoragie intraabdominală și ruptură pleurală. Tekin et al. au raportat, de asemenea, o dificultate crescută în efectuarea LARS la un subiect obez. Este demn de remarcat, totuși, faptul că această dificultate nu a dus niciodată la conversie, complicații majore sau întârzieri la externare. Dificultatea crescută în efectuarea LNF la un subiect obez a fost, de asemenea, evidentă în seria noastră, după cum indică duratele mai lungi de operație, rata mai mare de hernie hiatală și utilizarea de grefe și drenaje (tabelul 3). Această dificultate a necesitat conversia laparotomiei deschise la 5 (7,2%) pacienți obezi, în timp ce 2 (4,6%) pacienți din grupul cu greutate normală și 6 (6,7%) din grupul supraponderal au suferit o conversie de la o procedură laparoscopică la una deschisă. Cu toate acestea, această diferență și timpul mai lung până la externare la pacienții obezi nu au fost semnificative.

Toate studiile anterioare, cu excepția unuia, nu au arătat o creștere semnificativă a complicațiilor perioperatorii după operația laparoscopică antireflux LARS la subiecții obezi. În seria noastră nu a existat un risc semnificativ crescut asociat cu LNF la pacienții cu IMC mai mare în ceea ce privește complicațiile operatorii și postoperatorii timpurii.

Problemele postoperatorii pe termen lung, cum ar fi disfagia și balonarea, au fost distribuite în mod egal între grupurile de IMC în seria actuală. Reoperarea din cauza disfagiei a fost efectuată doar în 3 cazuri (1,5%) și dilatarea endoscopică în 4 cazuri (2%). Cinci dintre acestea au fost în primele 50 de cazuri din seria operatorie. Rata ridicată a disfagiei supărătoare care a necesitat reintervenție la 7 luni nu a mai fost observată la 5 și 11 ani și dincolo de urmărire.

Rata de dilatare și reintervenție pentru disfagie a fost mai mare la pacienții cu greutate normală, dar diferența nu a fost statistic diferită (tabelul 4). În cea mai mare parte a literaturii anterioare nu există informații detaliate cu privire la efectul IMC asupra acestor parametri de rezultat tardiv după LARS. Cu toate acestea, toate studiile nu au raportat niciun efect al IMC asupra stării generale de disfagie după LARS. Balonarea a fost, de asemenea, distribuită în mod egal în toate categoriile de IMC .

Unul dintre cei mai importanți parametri de rezultat, și anume, problema recurenței, merită o atenție specială. Expertiza chirurgicală a fost creditată pentru obținerea unor rate de recurență mai bune, dar ratele de recurență raportate ale refluxului după LARS diferă foarte mult de la o serie la alta, în funcție de modul în care au fost definite recurențele. În studiul nostru, monitorizarea pH-ului a fost evaluată pentru a defini refluxul recurent. De fapt, monitorizarea ambulatorie a pH-ului este cea mai obiectivă evaluare dacă pacientul are sau nu GERD . Într-adevăr, mai multe studii au arătat că un scor anormal al pH-ului de 24 de ore este cel mai bun predictor al unui rezultat chirurgical de succes . Monitorizarea prelungită a pH-ului (48 de ore sau mai mult) crește probabil sensibilitatea pentru a detecta expunerea crescută patologică a acidului esofagian . De asemenea, trebuie remarcat faptul că scorul de arsuri la stomac și utilizarea de IPP (inhibitori ai pompei de protoni) nu oferă dovezi obiective de reflux gastroesofagian recurent . Mai degrabă scorul este un scor raportat de pacient pentru simptomul de „arsuri la stomac”, care se bazează pe modul în care fiecare individ interpretează acest simptom . Alte studii au arătat că doar 30-35 la sută din utilizarea IPP după o intervenție chirurgicală antireflux este de fapt pentru refluxul gastroesofagian recurent . Deși alte studii au demonstrat că scorul de arsuri la stomac se corelează cu refluxul , Wijnhoven afirmă că ar fi de dorit să se valideze aceste rezultate cu monitorizarea pH-ului. Este bine cunoscut faptul că protocoalele agresive de urmărire prin intermediul unei măsurători postoperatorii de rutină a pH-ului și a controlului endoscopic ar duce la rate de recurență mult mai mari. În plus, perioadele mai lungi de urmărire vor duce, de asemenea, la o rată de recurență mai mare.

În studiul nostru, pacienții cu un IMC mai mare au avut o creștere semnificativă din punct de vedere statistic a ratelor de recurență (tabelul 4). Ambele grupuri de pacienți cu IMC între 25 și 30 și IMC > 30 au avut ambele rate de recurență semnificativ mai mari decât cea observată la subiecții cu greutate normală. De asemenea, este foarte important de remarcat faptul că durata medie de urmărire a fost de 16,5 ani (interval 11-22 ani) și nu a existat nicio diferență în ceea ce privește durata medie de urmărire între pacienții normali și cei obezi (tabelul 1). În plus, protocoalele noastre agresive de urmărire prin pH-metrie postoperatorie de rutină și control endoscopic ar explica ratele de recurență mai mari în ceea ce privește studiile . Am constatat că în timp ce pacienții obezi au avut rezultate scurte similare cu alți pacienți () pacienții obezi au avut o rată de eșec mai mare () după o urmărire de 11 ani sau mai mult.

Mecanismul precis prin care obezitatea afectează negativ durabilitatea operațiilor antireflux nu este clar. Operațiile antireflux pot eșua din cauza slăbirii fundoplicaturii, alunecării reparației sau migrării învelișului în piept . Fixarea fundoplicaturii pe suprafața inferioară a diafragmei pare mai puțin eficientă în prevenirea acestei complicații decât mobilizarea esofagiană completă și închiderea crurală . Închiderea crurală nu a fost închisă de rutină în studiul nostru, dar hernia de fundoplicatură a apărut doar la pacienții obezi.

Datele din studiul nostru nu oferă un motiv mecanicist pentru eșecul operațiilor antireflux din cauza obezității. Hiatusul esofagian este o zonă foarte dinamică, care se mișcă cu fiecare respirație și cu fiecare înghițire. Putem doar să teoretizăm că presiunea intraabdominală crescută la pacienții obezi sporește uzura obișnuită a reparației chirurgicale și contribuie la slăbirea închiderii crurale și a fundoplicării.

Mai mult, au fost descrise o varietate de mecanisme care contribuie probabil la asocierea dintre RGE și obezitate. Aceste mecanisme includ scăderea presiunii sfincterului esofagian inferior, contracțiile hipertensive ale esofagului („esofagul spărgător de nuci”), contracțiile dezordonate ale esofagului (tulburare nespecifică de motilitate), frecvența crescută a relaxărilor tranzitorii ale LES (TLESRs) , anomalii motorii gastrice (gastropareză) și prezența herniei hiatale . Prezența acestor alterări la pacienții obezi ar trebui să clarifice, în plus, rezultatele nu excelente la pacienții la care s-a efectuat fundoplicatura. În studiul nostru am observat același rezultat. Prin urmare, suntem de acord cu autorii care afirmă că pentru pacienții obezi care suferă de RGE pierderea în greutate împreună cu medicamente antisecretorii reprezintă terapia de primă linie . Într-adevăr, dovezile susțin rolul pierderii în greutate ca terapie benefică pentru simptomele refluxului . Atunci când eforturile medicale de a pierde în greutate eșuează, se ia în considerare procedura chirurgicală bariatrică (banda gastrică reglabilă laparoscopic; gastroplastie cu bandă verticală; bypass gastric Roux-en-y) . Efectele intervenției chirurgicale asupra simptomelor de reflux sunt duble, în sensul că aceste proceduri reduc IMC-ul pacienților și, de asemenea, modifică fizic anatomia tractului gastrointestinal. Rezultatele acestor proceduri au făcut obiectul a numeroase studii . Bypassul gastric Roux-en-y (RYGB) a demonstrat în mod constant rezultate favorabile ca procedură antireflux în mai multe studii .

Pe ansamblu, aceste studii oferă dovezi puternice în favoarea intervenției chirurgicale RYGB ca terapie pentru pacienții cu obezitate morbidă care suferă de RGE concomitent.

5. Concluzii

În concluzie, am demonstrat că IMC nu influențează rezultatele clinice pe termen scurt în urma LNF, dar controlul pe termen lung al refluxului prin LNF la pacienții obezi este mai rău decât la subiecții cu greutate normală. Prin urmare, obezitatea este o contraindicație relativă pentru LNF.

Conflicte de interese

Autorii declară că nu există conflicte de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.

.