Termenul „paralizie pseudoperiferică”, inventat de Jean Lhermitte, se referă la slăbiciunea care afectează predominant mâna (paralizie a nervului pseudoulnar, pseudomedian sau pseudoradial)1 asociată cu o leziune a sistemului nervos central, care mimează o leziune a sistemului nervos periferic.2,3 Paralizia pseudoperiferică este rareori cauzată de un accident vascular cerebral ischemic (2, iar asocierea cu un accident vascular cerebral hemoragic este și mai rară.
Prezentăm cazul unui bărbat dreptaci în vârstă de 82 de ani, fără factori de risc vascular cunoscuți. S-a culcat fără niciun simptom, iar când s-a trezit la ora 03:00 pentru a urina, a prezentat lipsă de coordonare la mâna stângă, fără cefalee, simptome neurovegetative sau alte simptome neurologice. Nu a raportat dureri sau somn pe membrul stâng. La sosirea la centrul nostru, tensiunea arterială a fost de 150/90 mm Hg. Examenul neurologic a evidențiat slăbiciune (4/5) în extensia degetelor stângi, a degetului mare și a încheieturii mâinii și forță normală (5/5) în flexia degetelor. Mușchii biceps, brachioradiali, triceps și mușchii flexori ai încheieturii mâinii au prezentat o forță normală. Mușchii intrinseci ai mâinii și mușchii opponens pollicis, adductor pollicis și flexor pollicis longus au prezentat o forță normală; mușchii de pronosupinare și proximal au prezentat, de asemenea, o forță normală. Sensibilitatea și toate celelalte domenii ale examenului neurologic au fost normale. Deși aceste constatări sunt compatibile cu sindromul nervului interosos posterior, am solicitat o tomografie computerizată a capului, având în vedere lipsa unei compresii evidente a nervilor și forța normală a flexorilor degetelor; studiul a evidențiat un mic hematom în girusul precentral drept (Fig. 1). O analiză a sângelui nu a dat niciun rezultat relevant. Un RMN cerebral efectuat la 3 luni de la eveniment a relevat un hematom subacut/cronic în girusul precentral drept și niciun anevrism intracranian, fistulă sau malformație arteriovenoasă (Fig. 2). Pacientului i s-a prescris un tratament de reabilitare la externare; o examinare de urmărire la 3 luni a evidențiat îmbunătățiri ale mobilității mușchilor extensori distali, cu recuperare funcțională completă.
Centrul tomografiei computerizate a capului. Planurile coronal (a) și sagital (b) relevă un mic hematom intraparenchimal în girusul prefrontal drept, cu un edem ușor în jur.
RMRI cerebral ponderat T2 (plan axial); girusul precentral drept prezintă o leziune hiperintensă în formă de semilună înconjurată de un halou de hemosiderină, compatibilă cu un hematom intraparenchimatos.
Conform modelului homunculului Penfield, neuronii corticali care inervează membrele superioare sunt localizați în treimea inferioară a suprafeței dorsolaterale a girusului precentral, corespunzând cu aria Brodmann 4.1,3-5 Progresele în imagistica cerebrală au dus la o îmbunătățire a caracterizării reprezentării corticale a mâinii. Cortexul motor al mâinii are o formă de omega inversată în majoritatea cazurilor (90%), unii indivizi (10%) prezentând o formă de epsilon orizontal în plan axial și o formă de cârlig în plan sagital.3,4 Cu toate acestea, mișcarea degetelor este controlată de o rețea neuronală distribuită în profunzime, mai degrabă decât de fascicule de neuroni separați spațial și funcțional.1
Pacientul nostru a prezentat semne de sindrom al nervului interosos posterior asociat cu un mic hematom în girusul precentral. Literatura de specialitate include mai multe cazuri de accident vascular cerebral ischemic asociat cu paralizie izolată a mâinii fără afectare senzorială6,7; cu toate acestea, asocierea cu un accident vascular cerebral hemoragic nu a fost raportată anterior. În plus față de girusul precentral, afectarea motorie pură a mâinii poate fi asociată cu leziuni ale girusului unghiular, ale nucleului ventral posterolateral al talamusului, ale capsulei interne, ale coroanei radiate și ale bazei ponsului8.
Diagnosticul diferențial trebuie să includă radiculopatia C7, disfuncția nervului radial, vasculita asociată cu mononeuropatia hiperacută, boala măduvei spinării, neuropatia ereditară cu răspundere la paralizia de presiune,7 și sindroamele lacunare atipice.9 Diagnosticul acestei entități necesită un nivel ridicat de suspiciune clinică datorită implicațiilor sale clinice și terapeutice și a nespecificității rezultatelor examinării. Debutul brusc, fără traumatisme sau compresiune nervoasă, lipsa durerii, prezența factorilor de risc cardiovascular și rezultatele normale ale studiilor neurofiziologice pot ajuta la diagnosticare.3,6,7 Extensia sincinetică a încheieturii mâinii în urma închiderii pumnului este un semn exploratoriu util pentru diferențierea paraliziei nervului radial central de cea periferică: o ușoară ridicare a mâinii care strânge (cu brațul întins și palma îndreptată spre podea) este observată la pacienții cu paralizie centrală a nervului radial, în timp ce la pacienții cu paralizie periferică a nervului radial se observă o scădere suplimentară a încheieturii mâinii.6 Acest lucru se explică prin faptul că, în cazul căderii periferice a încheieturii mâinii, contracția sincinetică a flexorilor lungi ai antebrațului nu este contrabalansată de activarea simultană a mușchilor extensori lungi.
În rezumat, extinderea cortexului motor al mâinii, situat pe peretele anterior al sulcusului central (aria Brodmann 4), înseamnă că leziunile zonelor strategice pot provoca ocazional pareze izolate ale mâinii care pot fi confundate cu un sindrom periferic. Având în vedere implicațiile terapeutice și prognostice ale acestei asocieri, accidentul vascular cerebral acut trebuie inclus în diagnosticul diferențial al deficitelor motorii periferice cu debut brusc, în special la pacienții care nu prezintă durere sau semne de compresie nervoasă.
.