RESEARCH UPDATE
Statele mixte sunt mult mai frecvente decât se credea până acum, variind între 20% și 70% din pacienții care prezintă depresie, în funcție de definiție și de context.1 Serios?
Majoritatea pacienților cu depresie ar putea fi mixte? Acest lucru ar fi foarte important din punct de vedere clinic, dacă ar fi adevărat: stările mixte sunt asociate cu un risc crescut de sinucidere.2
Antidepresivele au fost asociate cu dezvoltarea stărilor mixte.3 Astfel, urmează un corolar ironic: în teorie, deci, o modalitate de a aborda depresia suicidară este de a întrerupe treptat antidepresivul pacientului. O serie de cazuri cu 12 pacienți susține această idee.4
Dar acest plan de tratament este destul de contraintuitiv pentru pacienți: „Iată că sunt grav deprimat și planul dumneavoastră este să-mi opriți antidepresivul?”. Un astfel de plan nu va avea nici un sens dacă nu înțeleg ce sunt stările mixte și că antidepresivele le pot induce.
Așa că iertați-mi pedanteria în timp ce vă ofer o explicație rapidă care a funcționat bine pentru mine și sper că vă poate ajuta. Nu uitați, este esențial ca pacienții să înțeleagă de ce s-ar putea să se descurce mai bine cu mai puține medicamente decât cu mai multe.
În primul rând, încercați să anulați concepția greșită ușor de înțeles pe care o implică numele „bipolar”. Folosind mâna dreaptă, întindeți degetul mare pe verticală și degetul mic în direcția opusă, spre podea. „Tulburare bipolară” – ca polii Nord și Sud, nu-i așa? De fapt, nu: este mai mult ca un grafic.”
Acum țineți degetul mare drept la orizontală și degetul arătător la verticală, în timp ce explicați că „există o axă maniacă” (arătând cu mâna stângă spre degetul arătător) „și o axă depresivă” (arătând spre degetul mare).
„Între ele, pot exista multe combinații ale acestor simptome: asta este ceea ce numim o stare mixtă.” (Observați că, după ce ați făcut toate acestea cu mâna dreaptă, graficul pe care l-ați afișat este orientat corect în timp ce stați cu fața la pacientul dumneavoastră).
Figura prezintă mai multe definiții ale stărilor mixte. Punctul albastru din colțul din dreapta sus este definiția DSM-IV: simptome maniacale complete și simptome depresive complete simultan. Nu au fost permise alte puncte pe grafic. (Dacă acest lucru pare limitat, gândiți-vă că în DSM-III nu exista deloc „stare mixtă”.)
DSM-5 a extins stările mixte pentru a include punctele roșii (cu unele restricții). Dar în 1995, imediat după apariția DSM-IV, un grup de specialiști în stări de spirit de la Universitatea din Cincinnati a sugerat că orice amestec de simptome maniacale și depresive este posibil, așa cum arată punctele negre5. În viziunea Cincinnati, întregul domeniu al graficului este teritoriul stărilor mixte (reprezentat prin încercuirea degetului arătător stâng în spațiul dintre degetul mare și degetul arătător drept).
Linia de jos >
Linia de jos
DSM-5 și viziunea Cincinnati asupra stărilor mixte creează un spectru de la foarte mixt la ușor mixt și deloc mixt. Deși acest lucru ar putea părea să complice gestionarea stărilor de dispoziție, concluzia este destul de simplă: atunci când o depresie este mixtă, adăugarea unui antidepresiv nu are șanse să ajute și poate chiar să înrăutățească lucrurile.
Considerați, în schimb, unul dintre numeroasele mijloace alternative de tratare a depresiei bipolare care au la fel de multe dovezi de eficacitate ca și antidepresivele (o ștachetă mică, cel puțin în Bipolar I), dar care nu induc cicluri sau stări mixte (discutate anterior și actualizate aici în Tabel ).
La ce punct de-a lungul spectrului de mixitate antidepresivele încep să prezinte riscul de a înrăutăți lucrurile? Într-un studiu amplu realizat de Frye și colegii săi,6 prezența a 2 sau mai multe simptome secundare maniacale a fost asociată cu non-răspunsul la tratamentul antidepresiv, iar 3 sau mai multe cu mania în creștere.
În comparație cu viziunea spectrului Cincinnati, definiția DSM-5 este considerabil mai complexă. Ea permite ca doar unele simptome maniacale să conteze pentru o stare mixtă și le exclude pe altele. Dar această restricție este deja intens dezbătută.7,8
În timp ce așteptăm ca această controversă să se diminueze, ne putem concentra asupra implicațiilor generale ale graficului. Înainte de a prescrie un antidepresiv, căutați cu atenție simptomele maniacale (în special cele care au fost asociate cu rezultate slabe cu antidepresivele: agitație, iritabilitate, distragere a atenției și presiune.6) De ce? Primum non nocere, bineînțeles.
Declarații:
Dr. Phelps este director al Programului de tulburări de dispoziție la Samaritan Mental Health din Corvallis, Ore. El este editorul secțiunii de tulburare bipolară pentru Psychiatric Times. Dr. Phelps a încetat să mai accepte onorarii de la companiile farmaceutice în 2008.
1. Perugi G, Angst J, Azorin JM, et al. Caracteristici mixte la pacienții cu un episod depresiv major: studiul BRIDGE-II-MIX. J Clin Psychiatry. 2015;76:e351-e358.
2. Rihmer A, Gonda X, Balazs J, Faludi G. The importance of depressive mixed states in suicidal behaviour. Neuropsychopharmacol Hung. 2008;10:45-49.
3. Swann AC, Lafer B, Perugi G, et al. Bipolar mixed states: an International Society for Bipolar Disorders task force report of symptom structure, course of illness, and diagnosis. Am J Psychiatry. 2013;170:31-42.
4. Phelps J, Manipod V. Tratarea anxietății prin întreruperea antidepresivelor: o serie de cazuri. Med Hypotheses. 2012;79:338-341.
5. McElroy SL, Strakowski SM, Keck PE Jr, et al. Diferențe și asemănări în mania mixtă și mania pură. Compr Psychiatry. 1995;36:187-194.
6. Frye MA, Helleman G, McElroy SL, et al. Correlates of treatment-emergent mania associated with antidepressant treatment in bipolar depression. Am J Psychiatry. 2009;166:164-172.
7. Goldberg JF. Mixed depression: a farewell to differential diagnosis?J Clin Psychiatry. 2015;76:e378-e380.
8. Maj M. Depresia „mixtă”: dezavantajele criteriilor diagnostice politehnice ale DSM-5 (și ale altora). J Clin Psychiatry. 2015;76:e381-e382.