Stimularea electrică transcutanată a nervilor

• Stimularea electrică transcutanată a nervilor (TENS) este o tehnică ieftină, autoadministrată, fără potențial cunoscut de supradozaj.

• TENS este utilizată ca tratament de sine stătător pentru durerea ușoară până la moderată și ca adjuvant la farmacoterapie pentru durerea moderată până la severă.

• Lichidarea durerii este maximă atunci când sub electrozi se resimte o paraestezie TENS puternică și nedureroasă, astfel încât pacienții pot fi nevoiți să administreze TENS pe tot parcursul zilei.

• TENS activează selectiv aferențele periferice cu prag scăzut (A-β) care inhibă transmiterea nociceptivă în curs de desfășurare în sistemul nervos central.

Stimularea electrică transcutanată a nervilor (TENS) este o tehnică analgezică non-invazivă care este utilizată pentru ameliorarea durerii nociceptive, neuropatice și musculo-scheletice.1 În timpul TENS, curenții electrici pulsați sunt generați de un generator de impulsuri portabil și sunt administrați pe suprafața intactă a pielii prin intermediul unor tampoane conductoare autoadezive numite electrozi (Fig. 1). Pacienții își pot autoadministra TENS și pot titra doza după cum este necesar, deoarece nu există potențial de toxicitate. În Regatul Unit, dispozitivele TENS „standard” pot fi achiziționate fără prescripție medicală pentru aproximativ 30 de lire sterline. Factorii care prezic succesul cu TENS nu sunt cunoscuți; astfel, orice pacient poate răspunde la TENS.

Context istoric

Utilizarea electricității pentru ameliorarea durerii nu este nouă; de exemplu, egiptenii și romanii antici foloseau pești electrogeni pentru a trata afecțiuni. Dezvoltarea generatoarelor electrostatice a sporit utilizarea electricității în medicină, deși popularitatea a scăzut la sfârșitul secolului al XIX-lea din cauza rezultatelor clinice variabile și a progresului tratamentelor farmacologice. Interesul a fost reaprins în 1965 de Melzack și Wall, care au oferit o justificare fiziologică pentru efectele electroanalgezice. Aceștia au propus că transmiterea de informații nocive ar putea fi inhibată de activitatea aferenților periferici cu diametru mare sau de activitatea căilor de inhibare a durerii care coboară din creier. S-a demonstrat că stimularea electrică percutanată de înaltă frecvență a aferenților periferici cu diametru mare ameliorează durerea neuropată și că stimularea coloanelor dorsale ameliorează durerea cronică. Inițial, TENS a fost folosită pentru a prezice succesul implanturilor de stimulare a coloanei dorsale până când s-a realizat că TENS ar putea fi folosită ca o modalitate de succes de sine stătătoare.

Definiție

Prin definiție generală, TENS este orice lucru care livrează electricitate pe suprafața intactă a pielii pentru a activa nervii subiacenți. Un dispozitiv TENS standard livrează curenți pulsatori bifazici într-o manieră repetitivă, utilizând durate ale impulsurilor de 50-250 µs și frecvențe ale impulsurilor de 1-200 impulsuri s-1 (Fig. 2). Un număr de dispozitive asemănătoare TENS au apărut pe piață în ultimii ani, cu un succes limitat.

Diferite tehnici TENS sunt utilizate pentru a activa selectiv populații de fibre nervoase pentru a declanșa mecanisme care conduc la ameliorarea durerii. Principalele tehnici sunt TENS convențională (intensitate scăzută, frecvență ridicată), TENS de tip acupunctură (intensitate ridicată, frecvență scăzută) și TENS intensă (intensitate ridicată, frecvență ridicată) (tabelul 1). TENS convențional este cel mai frecvent utilizat în practica clinică și va fi principalul obiectiv al acestei analize.

Mecanismele de acțiune postulate

TENS paraestezia TENS non-noxioasă de intensitate scăzută (TENS convențional) ameliorează durerea printr-un mecanism segmentar (Fig. 3). TENS de intensitate mai mare crește probabilitatea de activare a căilor descendente de inhibiție a durerii extrasegmentare și de activare a controalelor inhibitorii nocive difuze prin intermediul efectelor contra-iritante. TENS va provoca, de asemenea, blocarea periferică a impulsurilor aferente care au apărut dintr-o structură periferică.1

Mecanisme segmentare

Dovezile din studiile pe animale arată că TENS reduce activitatea celulelor nociceptive în curs de desfășurare și sensibilizarea în sistemul nervos central atunci când este aplicată pe câmpurile receptive somatice. Activitatea A-δ indusă de TENS determină o depresie pe termen lung a activității celulelor nociceptive centrale timp de până la 2 h.

Mecanisme extrasegmentare

Activitatea indusă de TENS în aferenții cu diametru mic (A-δ) duce la activarea creierului mijlociu periacueductal gri și a măduvei ventromediale rostrale (adică a căilor inhibitorii descendente) și la inhibarea căilor descendente de facilitare a durerii. Au fost observate efecte mai mari, atunci când sunt utilizate aferențe musculare mai degrabă decât cutanate.

Mecanisme periferice

TENS generează impulsuri nervoase care se vor ciocni și vor stinge impulsurile ortodromice induse de noxe care provin din structurile periferice. Blocarea periferică a impulsurilor nociceptive este mai probabilă atunci când TENS activează fibrele A-δ (adică TENS intensă). Activitatea indusă de TENS în aferențele cu diametru mare (adică TENS convențional) va bloca activitatea aferentă în fibrele cu diametru mare care pot contribui la durere.

Neurotransmițători

Efectele TENS sunt mediate de mulți neurotransmițători, inclusiv opioide, serotonină, acetilcolină, norepinefrină și acid gama-aminobutiric. S-a demonstrat că TENS de joasă frecvență, dar nu și de înaltă frecvență, implică receptorii µ-opioizi și 5-HT2 și 5-HT3. S-a demonstrat că TENS de frecvență înaltă, dar nu și de frecvență joasă, implică receptorii δ-opioizi și reduce nivelurile de aspartat și glutamat în măduva spinării.2

Dacă aceste mecanisme se traduc în diferențe semnificative din punct de vedere clinic în ceea ce privește rezultatul durerii la om este un subiect de dezbatere. Studiile care au folosit voluntari fără durere au arătat că hipoalgezia TENS este mai mare decât în cazul TENS simulat, dar relația dintre frecvența impulsurilor și rezultatul este echivocă.3

Aplicații clinice

Toți pacienții noi cu TENS ar trebui să beneficieze de o încercare supravegheată a TENS. Acest lucru asigură faptul că TENS nu agravează durerea și va oferi o oportunitate de a rezolva problemele care apar din cauza răspunsului slab. În primă instanță, se administrează TENS convențional, deoarece este utilizat în mod obișnuit de către pacienții cu TENS pe termen lung. O revizuire timpurie a progresului poate servi pentru a asigura aplicarea corectă, pentru a oferi instrucțiuni suplimentare și pentru a retrage dispozitivele TENS, care nu mai sunt, necesare.

Electrozii trebuie poziționați pe pielea sensibilă pe dermatomele relevante. De obicei, paraestezia TENS este direcționată în zona dureroasă (Fig. 4), deși acest lucru nu este adecvat dacă este prezentă alodinia tactilă, deoarece TENS poate agrava durerea. Pozițiile alternative sunt nervii principali proximali față de locul durerii, paravertebral la segmentele corespunzătoare sau la locurile „în oglindă” contralaterale. În timpul TENS convențional, este necesară o puternică paraestezie electrică nedureroasă, astfel încât utilizatorul este obligat să titreze amplitudinea TENS la nivelul dorit.

Pacienții nu trebuie să utilizeze TENS în apă sau atunci când operează utilaje periculoase, cum ar fi la volan. Copiii cu vârsta de doar 4 ani pot tolera TENS, cu condiția să fie capabili să înțeleagă instrucțiunile.

Contraindicații și precauții

Evenimentele adverse grave ale TENS sunt rare. Rapoartele ocazionale de arsuri electrice ușoare cu dispozitive de tip TENS se datorează unei tehnici necorespunzătoare. Unii pacienți prezintă reacții autonome ușoare și iritații minore ale pielii sub electrozi. TENS poate interfera cu echipamentele de monitorizare și nu ar trebui să fie plasate în apropierea sistemelor de administrare transdermică a medicamentelor.

Ghidurile elaborate de Societatea Chartered Society of Physiotherapy din Marea Britanie enumeră pacemakerii cardiaci și tulburările de sângerare ca fiind contraindicații.4 Producătorii de TENS enumeră pacemakerii cardiaci, sarcina și epilepsia ca fiind contraindicații, deoarece poate fi dificil să se excludă TENS ca o cauză potențială a unei probleme din punct de vedere juridic. Multe centre consideră că acestea sunt contraindicații. Cu toate acestea, unii specialiști consideră că este posibilă utilizarea TENS în aceste grupuri de pacienți, cu condiția ca aceasta să nu fie aplicată local și ca situația să fie discutată cu medicul specialist relevant și cu pacientul. Evoluția pacientului trebuie monitorizată cu atenție.

Pacemakerii și problemele cardiovasculare

S-a demonstrat că TENS interferează cu funcția stimulatorului cardiac. De exemplu, monitorizarea Holter a demonstrat interferența cu un stimulator cardiac; în ambele cazuri, sensibilitatea stimulatorului a fost reprogramată pentru a rezolva problema. Producătorii consideră TENS ca fiind o contraindicație în această situație și multe centre au adoptat acest lucru. Unii specialiști vor utiliza TENS în prezența unui stimulator cardiac, cu condiția ca acesta să fie aplicat departe de zona toracică, dar se recomandă ca acest lucru să se facă în strânsă consultare cu un cardiolog și să nu fie realizat de nespecialiști. TENS este adesea utilizat peste piept pentru angina pectorală cu mult succes; din nou, situația trebuie discutată cu un cardiolog.

Electrozii nu trebuie niciodată aplicați pe zonele anterioare și posterioare ale pieptului, deoarece acest lucru poate compromite ventilația pulmonară din cauza stimulării excesive a mușchilor intercostali. Electrozii nu trebuie plasați peste zonele în care a existat o hemoragie recentă, deoarece curenții pot provoca noi hemoragii. TENS nu trebuie aplicată direct peste țesut ischemic, tromboză sau ambele, din cauza potențialului de embolie.

Pregnată

TENS nu trebuie administrată peste abdomen sau pelvis în timpul sarcinii, deoarece efectele TENS asupra dezvoltării fetale sunt încă necunoscute, iar curenții ar putea provoca involuntar contracții uterine și induce travaliu prematur. Pericolele potențiale departe de aceste locuri par a fi minime, dar mulți consideră încă acest lucru ca fiind o contraindicație.

Epilepsie

Practicienii trebuie să fie precauți atunci când administrează TENS pacienților cu epilepsie și nu trebuie să aplice electrozi pe gât sau pe cap. Au fost raportate convulsii induse de TENS la un pacient care a suferit un accident vascular cerebral (AVC), astfel încât TENS trebuie utilizată cu grijă la acești pacienți.

Locuri de electrozi nepotrivite

TENS nu trebuie aplicată peste partea anterioară a gâtului, deoarece aceasta poate produce un răspuns hipotensiv, spasm laringian sau ambele. TENS nu trebuie aplicată deasupra ochilor, deoarece poate provoca o creștere a presiunii intraoculare.

Malignitate

Se recomandă să nu se aplice TENS direct peste zonele cu malignitate activă, cu excepția îngrijirii paliative și sub supravegherea unui specialist. O serie recentă de cazuri a evidențiat beneficiul potențial al TENS pentru durerile osoase cauzate de cancer5.

Afecțiuni dermatologice sau piele fragilă

Electrozii TENS nu trebuie aplicați pe zone de piele ruptă sau deteriorată, cum ar fi rănile deschise, deși pot fi aplicați peste țesutul sănătos care înconjoară o rană.

Dizaestezie

TENS nu trebuie aplicată pe pielea cu senzație diminuată, deoarece leziunile nervoase sunt susceptibile de a diminua eficacitatea TENS, iar pacientul poate să nu conștientizeze faptul că curenții de intensitate ridicată provoacă iritații ale pielii. Este necesară prudență atunci când se utilizează TENS în prezența alodiniei mecanice, deoarece TENS poate exacerba durerea.

Evidențe privind eficacitatea clinică

Compendiul de rețete de audit publicat de Royal College of Anaesthetists identifică satisfacția pacientului ca fiind un obiectiv cheie al performanței. Mulți pacienți se declară mulțumiți de tratamentul cu TENS. Experiența clinică sugerează că TENS este util ca tratament de sine stătător pentru durerea ușoară până la moderată și în combinație cu farmacoterapia pentru durerea moderată până la severă. Cercetările clinice sunt mai puțin convingătoare. Analizele sistematice ale TENS sunt adesea neconcludente. Constatările negative din studiile controlate randomizate (RCT) au fost atribuite dimensiunilor inadecvate ale eșantioanelor, tehnicii TENS necorespunzătoare, subdozării TENS, măsurării rezultatelor după ce TENS fusese oprită și utilizării durerii ca rezultat atunci când participanții din grupurile TENS simulat și activ aveau acces la analgezice suplimentare.

Durere postoperatorie

Raportările conform cărora TENS a redus durerea postoperatorie și consumul de analgezice nu au fost confirmate de o analiză sistematică timpurie.6 O meta-analiză ulterioară a 21 de RCT a constatat o reducere a consumului de analgezice în favoarea TENS numai atunci când studiile au îndeplinit criteriile pentru o tehnică TENS adecvată (adică o stimulare electrică puternică, subnoxioasă la locul durerii).7 O analiză Cochrane a 24 de RCT-uri a concluzionat că stimularea punctului de acupunctură P6 de pe încheietura mâinii prin acupunctură, TENS și tehnici de stimulare conexe a fost mai bună decât placebo în ceea ce privește reducerea grețurilor și a vărsăturilor în decurs de 6 h de la intervenția chirurgicală.

Dureri de travaliu

TENS se aplică în zonele măduvei spinării care corespund intrării aferențelor nociceptive asociate cu prima și a doua etapă a travaliului. În ciuda rapoartelor favorabile din partea parturientelor și a moașelor, analizele sistematice privind TENS și durerea în timpul travaliului concluzionează că dovezile privind analgezia TENS în timpul travaliului sunt slabe. Două RCT de bună calitate au constatat că femeile au preferat TENS activă în comparație cu TENS falsă în condiții dublu-orb.

Alte afecțiuni dureroase acute

O analiză Cochrane a constatat că TENS a redus simptomele dismenoreei primare atunci când a fost administrată folosind curenți de înaltă frecvență. RCT-urile susțin eficacitatea potențială pentru angină pectorală, durere orofacială acută, proceduri dentare dureroase, coaste fracturate și dureri lombare acute. În prezent, nu există suficiente dovezi de bună calitate pentru a trage concluzii definitive.

Durere cronică

Experiența clinică sugerează că TENS poate ameliora orice tip de durere cronică, însă analizele sistematice nu sunt concludente în cazul durerii cronice, al durerii lombare, al durerii legate de cancer, al artritei reumatoide a mâinii, al durerii de umăr post-accident vascular cerebral, al loviturii de bici și al tulburărilor mecanice ale gâtului și al cefaleei cronice recurente. Meta-analizele pentru durerea osteoartritică a genunchiului8 și pentru durerea musculo-scheletală cronică9 au fost mai pozitive, sugerând că TENS este superioară TENS falsă pentru durere și rigiditate. Studiile clinice controlate non-randomizate au constatat beneficii pentru multe tipuri de durere cronică. Este posibil ca pacienții să trebuiască să administreze TENS pe tot parcursul zilei pentru a obține cele mai bune efecte.

Dezvoltări recente

Dezvoltările tehnologice au dus la o proliferare a dispozitivelor de tip TENS pe piață, inclusiv terapia cu curent interferențial, terapia electrică cu microcurent, electroanalgezia spinală transcutanată, terapia cu unde H, Pain®Gone, stimularea electrică transcraniană și stimularea electrică transcutanată a punctelor de acupunctură (ReliefBand). Cele mai multe dintre ele au avut un succes limitat.10 Recent, au fost dezvoltate dispozitive portabile asemănătoare TENS fără electrozi autoaderenți pentru a scana pielea în căutarea regiunilor cu impedanță cutanată scăzută pentru a direcționa mai eficient tratamentul TENS.

Concluzie

TENS este utilizată pe scară largă în asistența medicală, deoarece este ieftină, sigură și poate fi administrată chiar de către pacienți. Succesul depinde de aplicarea adecvată. Revizuirile sistematice au fost compromise de RCT-uri de slabă calitate. Sunt necesare studii de mai bună calitate pentru a determina diferențele de eficacitate ale diferitelor tipuri de TENS și pentru a compara raportul cost-eficacitate cu alte intervenții analgezice.

4

.