US Pharm. 2011;36(5):28-34.
Una dintre cele mai temute leziuni din sport și de la locul de muncă este ruptura ligamentului încrucișat anterior (LCA), care a pus capăt sau a deraiat carierele a numeroși sportivi de profil. O ruptură a ligamentului încrucișat anterior este foarte dureroasă și poate debilita o persoană timp de câteva luni și poate pe viață, deși recuperarea pentru unii este posibilă. În cartea sa, jucătorul profesionist de fotbal american Drew Brees descrie faptul că și-a „distrus” genunchiul pe când era fundaș la liceu, în 1995.1 Cu toate acestea, în urma unei operații de reconstrucție a genunchiului și a reabilitării, a continuat să joace pentru Universitatea Purdue și, mai târziu, pentru echipa New Orleans Saints, care a câștigat Super Bowl XLIV în 2010. Alți sportivi de profil înalt care au suferit rupturi ale ligamentului încrucișat anterior includ fundașul de fotbal Tom Brady, jucătorul de golf Tiger Woods și jucătorul de fotbal Frankie Hejduk.2
O ruptură a ligamentului încrucișat anterior este una dintre cele mai frecvente leziuni legate de sport, iar cursul său de reabilitare poate dura între 6 și 9 luni.3 Rupturile ligamentului încrucișat anterior pot apărea, de asemenea, în timpul jocului dur, al coliziunilor de autovehicule, al căderilor și al leziunilor legate de muncă. Aproximativ 80% dintre rupturile de LIA legate de sport sunt leziuni fără contact.2 Cel mai adesea, rupturile de LIA apar atunci când un sportiv pivotează sau aterizează după o săritură. Genunchiul „cedează” de sub atlet atunci când LCA este rupt. În plus față de LCA, pot fi afectate și alte ligamente și cartilajul meniscului.
Cu un accent mai mare pe sportivii care fac mișcări spectaculoase și jocuri amețitoare, se pune mai multă presiune asupra mușchilor și articulațiilor, putând depăși limitele umane. În 2003, au existat aproximativ 20 de milioane de vizite la cabinetele medicilor din cauza unor leziuni ale genunchiului.3,4 O astfel de leziune este cel mai frecvent motiv raportat pentru vizita la un chirurg ortoped. Nicio altă articulație din corpul uman nu este atât de mare sau atât de importantă pentru o mișcare lină, puternică și elegantă ca genunchiul. La fiecare pas de alergare sau la fiecare aterizare dintr-o săritură, genunchiul sportivului absoarbe și difuzează forțe echivalente cu de opt până la 10 ori greutatea corpului.5 Acesta se înfășoară atunci când pivotează, permițând piciorului să se îndrepte într-o direcție și trunchiului în alta. Genunchiul este o articulație care suportă greutatea și care se îndreaptă, se îndoaie, se răsucește și se rotește. Toate aceste mișcări cresc riscul unei persoane de a suferi leziuni acute sau cronice ale genunchiului.5-7
Se știe că sportivele de sex feminin au un risc mai mare de a se accidenta la ligamentul încrucișat anterior în timp ce participă la sporturi de competiție.5 Pe măsură ce tot mai multe femei participă la sporturi, incidența leziunilor ligamentului încrucișat anterior este în creștere. Ratele de rupturi ale LCA sunt de aproximativ opt ori mai frecvente la femei decât la bărbați.7 Din păcate, nu este clar de ce femeile sunt mai predispuse la leziuni ale LCA. Unele teorii includ8-10:
- Diferențe anatomice: Acestea implică lățimea bazinului, unghiul Q, dimensiunea LCA și dimensiunea crestăturii intercondilare (unde LCA traversează articulația genunchiului).
- Diferențe hormonale: LAC are receptori hormonali pentru estrogen și progesteron și se crede că fluctuația concentrațiilor hormonale poate juca un rol în leziunile LAC, în special în timpul diferitelor faze ale ciclului menstrual.
- Diferențe biomecanice: Stabilitatea genunchiului depinde de stabilizatorii statici (de exemplu, LCA și alte ligamente majore ale genunchiului) și de stabilizatorii dinamici (de exemplu, mușchii și tendoanele) care înconjoară articulația genunchiului. Unii oameni cred că femeile aterizează diferit la sărituri, posibil din cauza anumitor activități fizice din tinerețe. În prezent, se știe că femeile au mișcări biomecanice diferite ale articulației genunchiului atunci când pivotează, sar și aterizează – activități care duc adesea la o leziune a ligamentului încrucișat anterior.
Anatomia genunchiului
Genunchiul îndeplinește perfect mai multe sarcini deoarece chiar sub piele se află o rețea de ligamente și tendoane care țin împreună mai mulți mușchi și oase. Genunchiul este alcătuit din trei oase: capătul inferior al osului coapsei (femur); capătul tibiei (tibia); și rotula (patela). Cartilajul articular este un tip de țesut conjunctiv alb, alunecos, dur, asemănător cu osul, flexibil, care acoperă capetele superficiale ale tibiei și femurului pentru a reduce frecarea și pentru a permite oaselor să se miște cu ușurință unele față de altele. O altă structură importantă a genunchiului – meniscul – este o pană moale, dură, cauciucată, în formă de semilună, asemănătoare unui amortizor de șocuri între femur și tibie. Meniscul ajută la distribuirea greutății corpului pe articulația genunchiului, lubrifiază și protejează cartilajul articular de uzură, stabilizează genunchiul atunci când cineva alunecă și se întoarce și limitează flexia și extensia extremă a genunchiului. Există două tipuri de meniscuri: meniscul lateral, care alunecă înainte și înapoi, și meniscul medial, care ajută ligamentul ACL și ligamentul colateral medial (MCL) să stabilizeze genunchiul, absorbind până la 50% din încărcătura aplicată pe partea interioară a genunchiului.5-7
Just în spatele calotei genunchiului se află patru ligamente esențiale care conectează femurul și tibia: 1) MCL, care se întinde de-a lungul părții interioare a articulației genunchiului și asigură stabilitatea părții mediale (interioare) a genunchiului; 2) ligamentul colateral lateral (LCL), care se întinde de-a lungul părții exterioare a articulației genunchiului și asigură stabilitatea părții laterale (exterioare) a genunchiului; 3) ligamentul încrucișat anterior (ACL), care se află în centrul genunchiului și limitează rotația și mișcările înainte ale piciorului; și 4) ligamentul încrucișat posterior (PCL), care se află în centrul genunchiului și limitează mișcările înapoi ale piciorului.5-7
Leziuni ale articulațiilor genunchiului
Durerile de genunchi sunt cauzate în mod obișnuit de încercarea de a face „prea multe, prea repede” atunci când nu s-a făcut exerciții fizice pentru o perioadă lungă de timp – în special activități cu impact ridicat; de exemplu, aerobic, mersul rapid, alergarea sau săriturile pe suprafețe dure sau pe teren accidentat și alergarea excesivă în sus și în jos pe scări. Atunci când mușchii și tendoanele sunt solicitate chiar și puțin peste capacitățile lor, pot apărea rupturi microscopice. Aceste rupturi trebuie să li se dea o șansă de vindecare înainte de a fi supuse aceleiași activități sau unei activități viguroase pentru a evita leziunile de suprasolicitare. 5-7
Leziuni prin ruptură de ligament: Acestea sunt leziuni frecvente în rândul persoanelor active și al sportivilor. Dintre cele patru ligamente majore care se găsesc la nivelul genunchiului, ligamentul încrucișat încrucișat anterior (ACL) și ligamentul ligamentului femural multiplu (MCL) sunt cel mai des lezate în sport și/sau în leziuni cauzate de stres fizic. Leziunile ligamentelor PCL și LCL apar mai rar. În general, răsucirea genunchiului sau căderea provoacă adesea rupturi de ligamente. Persoanele cu risc ridicat sunt cele care participă la sporturi care includ alergare, sărituri, opriri bruște sau schimbări bruște de direcție, cum ar fi fotbalul, baschetul, voleiul, tenisul și baseballul, precum și sporturile de contact, cum ar fi fotbalul, luptele și hocheiul.5-7
LACL Injury-„Blowing Your Knee”: Leziunile la nivelul LAC sunt adesea legate de sport. Cu toate acestea, o ruptură, o întindere sau o ruptură a LCA poate fi cauzată și de un stres fizic repetitiv, cum ar fi pivotarea sau răsucirea excesivă a genunchiului. Leziunile LCA provoacă, în general, umflături, rigiditate și durere. De multe ori, un zgomot de „pocnitură” poate fi auzit în momentul în care se produce leziunea. Această leziune poate apărea ca urmare a schimbării rapide a direcției, a încetinirii bruște în timpul alergării și a aterizării în forță dintr-o săritură, astfel încât să provoace rupturi ale LCA. Sportivii de sex masculin și feminin care participă la schi sau baschet sau care poartă crampoane, cum ar fi jucătorii de fotbal, sunt foarte predispuși la leziuni ale LCA.5-7
Când LCA este rupt și se aude „pocnetul” puternic caracteristic, urmează o durere intensă și, în decurs de o oră, apare umflarea. Durerea moderată spre severă este foarte frecventă. Inițial, durerea este ascuțită și apoi devine mai mult o durere sau o senzație pulsatilă pe măsură ce genunchiul se umflă. Deoarece LCA este principalul stabilizator al genunchiului, o leziune a acestuia va face ca genunchiul să cedeze sau să se îndoaie atunci când o persoană încearcă să meargă sau să schimbe direcția. Un test obișnuit al unei suspiciuni de ruptură a LCA este de a îndoi genunchiul și de a vedea dacă ligamentul poate împiedica tibia să se deplaseze înainte pe femur. 5-7
Leziune a LCC: Leziunile la nivelul MCL sunt de obicei cauzate de o lovitură severă, directă în partea exterioară a genunchiului. Aceste tipuri de leziuni apar adesea în sporturile de contact (de exemplu, fotbal, fotbal) și la schi.5-7
Leziune a LCL: Aceste leziuni pot apărea atunci când un sportiv primește o lovitură puternică în partea din față a genunchiului sau face un simplu pas greșit pe terenul de joc.5-7
Vizualizare generală a durerii
Durerea este definită ca o experiență senzorială și emoțională neplăcută asociată cu leziuni tisulare reale sau potențiale.11 Sistemul nervos periferic și sistemul nervos central (SNC) constituie un sistem integrat care oferă o cale de transmitere a durerii. Transducția este termenul utilizat pentru a descrie fenomenele asociate cu inițierea semnalului durerii. Receptorii durerii se găsesc pe plăcile terminale periferice ale neuronilor aferenți. Senzația de durere periferică începe în neuronii aferenți (care conduc impulsurile nervoase de la periferie la creier) numiți nociceptori.12 Există două tipuri de acești neuroni și pot fi stimulați de stimuli mecanici, termici, hormonali, chimici și serotoninici. Fibrele Delta transmit stimuli mielinizați cu deplasare rapidă și simt durerea ascuțită, înțepătoare, tăioasă sau prin ciupire. Fibrele C transmit stimuli cu deplasare lentă, nemielinizați și simt durerea surdă, arsura sau durerea. Dintre cei cinci receptori de opiacee, doar trei sunt activați de analgezicele narcotice: Activarea mu determină analgezie supraspinală, depresie respiratorie și fizică, euforie, sedare, motilitate gastrică redusă și mioză; activarea kappa determină analgezie spinală și mai puțină depresie respiratorie, mioză, sedare și motilitate gastrică decât mu; iar activarea delta determină analgezie, disforie și halucinații.12
Tratamentul leziunilor genunchiului și managementul durerii
Schemele de tratament pentru leziunile genunchiului trebuie să fie individualizate în funcție de tipul și gravitatea leziunii și implică adesea o combinație de diferite metode de tratament, inclusiv terapia prin frig și căldură (TABELELELELE 1 și 2). Regimurile tipice de tratament pentru leziunile genunchiului implică adesea metoda RICE (Rest, Ice, Compression, Elevation) (TABELUL 1).13 RICE este o modalitate eficientă de a trata leziunile acute ale genunchiului. Această metodă este o terapie de primă linie și ar trebui pusă în aplicare în primele 72 de ore de la accidentare sau la apariția durerilor musculare, a durerilor articulare sau a umflăturilor.
Opțiuni de tratament prin medicație orală: Managementul farmacologic pentru durerea acută include medicamente neopioide și opioide.14 Medicamentele neopioide includ medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) disponibile pe bază de prescripție medicală și fără prescripție medicală
(TABELUL 3). AINS produc ameliorarea durerii prin inhibarea ciclooxigenazei (COX-1 și COX-2), care catalizează producerea de prostaglandine proinflamatorii din acid arahidonic. Prostaglandinele mediază inflamația și cresc senzațiile de durere și umflarea prin mecanisme inflamatorii.15 Medicamentele opioide imită acțiunile endorfinei prin interacțiunea în primul rând cu receptorii opioizi mu, dar și cu receptorii kappa și delta din creier, iar receptorii opioizi din căile ascendente pot acționa pentru a inhiba semnalele nociceptive.12
Evaluarea medicului ortoped și chirurgia de reconstrucție a LCC: Operația de reconstrucție a LIA este tratamentul standard pentru adulți și pentru unele persoane tinere și active care suferă o ruptură a LIA. Dar ce se întâmplă atunci când acea persoană este un copil? Ar trebui ca intervenția chirurgicală pentru LAC să fie amânată până când copilul este mai mare sau ar trebui ca reconstrucția LAC să fie efectuată înainte de maturitatea scheletică? Preocuparea legată de efectuarea unei operații de LAC la copii este riscul de a provoca o perturbare a creșterii. Problemele plăcii de creștere ca urmare a intervenției chirurgicale a LAC ar putea duce potențial la închiderea timpurie a plăcii de creștere sau la deformări de aliniere.3,4
Terapie de reabilitare: Pentru a repara leziunile LAC la un sportiv activ, este adesea necesară o intervenție chirurgicală de reconstrucție a LAC și o perioadă de reabilitare îndelungată de 6 până la 9 luni (de exemplu, terapie fizică și/sau terapie ocupațională după operație).3
Ce se poate face pentru a preveni leziunile LAC?
Cel mai bun mod de a reduce riscul de leziune a LIA este prin utilizarea programelor de antrenament neuromuscular înainte de a se angaja în activități sportive. Antrenamentul neuromuscular este procesul de predare a corpului dumneavoastră a unor mișcări biomecanice mai bune și a unui control îmbunătățit al stabilizatorilor dinamici. Programele neuromusculare au fost concepute pentru a aborda deficitele în stabilizarea dinamică a genunchiului. Au fost concepute mai multe programe, dintre care cele mai multe implică întinderi, pliometrie și întărire. Aceste programe îl învață pe sportiv cum să aterizeze dintr-o poziție de săritură, cum să pivoteze dintr-o parte în alta și cum să miște genunchiul fără a exercita o forță atât de mare asupra LCA.
Un astfel de program este programul PEP dezvoltat la Santa Monica Orthopaedic and Sports Medicine Research Foundation.9,16 PEP din titlul programului înseamnă prevenire a leziunilor; îmbunătățirea performanței. Componentele programului includ:
– Încălzirea: Încălzirea mușchilor și răcirea reduc foarte mult riscul de accidentare. Mișcările includ joggingul din linie în linie, alergarea cu naveta și alergarea înapoi.
– Întinderea mușchilor (vițel, cvadriceps, hamstring și interiorul coapsei): Nu întindeți niciodată mușchii reci.
– Întinderea flexorilor șoldului: Alungați flexorii șoldului din partea anterioară a coapsei.
– Întărire: Creșteți forța picioarelor făcând fandări de mers pe jos, exerciții rusești pentru mușchii ischiogambieri și ridicări cu un singur picior.
– Pliometrie: Ajutați la dezvoltarea puterii, forței și vitezei făcând, de exemplu, sărituri laterale peste conuri, sărituri înainte/înapoi peste conuri, sărituri cu un singur picior peste conuri, sărituri verticale cu capul și sărituri în foarfecă.
– Agilități: Alergare navetă cu alergare înainte/înapoi, alergare în diagonală și alergare cu sărituri.
– Exerciții alternative (încălzire și revenire): Bridging cu flexie alternată a șoldurilor, abdomene, abdomene, genunchi simplu și dublu la piept (în decubit dorsal), întinderi piriformis în patru figuri și întinderi fluture în șezut.
După o accidentare sau o intervenție chirurgicală la genunchi, managementul durerii poate include prescrierea de medicamente non-narcotice (TABELUL 3, nivelul 1) sau narcotice (TABELUL 3, nivelul 2 sau 3). În funcție de chirurg și de gradul de leziune/reparare a genunchiului, în plus față de regimul RICE, acesta poate prescrie inițial medicamente narcotice pentru a controla durerea severă pe termen scurt și apoi să treacă la medicamente non-narcotice pentru gestionarea durerii pe termen lung. Terapia cu frig/gheață și terapia cu căldură par a fi pilonul de bază al gestionării durerii articulare și musculare. AINS ajută la ameliorarea inflamației și, astfel, abordează problema care cauzează umflarea și durerea. Narcoticele, pe de altă parte, ameliorează foarte bine durerea, dar nu diminuează problema care cauzează durerea, ci mai degrabă acoperă simptomele dureroase.
Pacienții cărora li s-au prescris narcotice pot fi îngrijorați de dependență. Din nefericire, unii pacienți se tem atât de mult de analgezicele narcotice încât s-ar putea să nu ia medicamentul și să nu poată efectua reabilitarea corespunzătoare. Medicamentele narcotice sunt utilizate cel mai bine pentru controlul pe termen scurt al durerii acute (imediat după o accidentare sau o intervenție chirurgicală). Dependența de narcotice poate apărea în cazul utilizării pe termen mai lung și atunci când pacienții iau medicamente pentru efecte, mai degrabă decât pentru ameliorarea durerii. Pacienții cu antecedente de abuz de substanțe pot necesita o monitorizare atentă pentru probleme de complianță. Aceștia se pot prezenta cu diverse motive pentru a obține reintroducerea timpurie și nepotrivită a unei rețete de narcotice completate anterior sau pentru a încerca să completeze o altă rețetă nouă de durere narcotică de la un alt medic. Sperăm că aceste informații îi vor ajuta pe farmaciști să ajute în mod eficient pacienții să evite deturnarea sau dependența de medicamente și să se ocupe mai bine de pacienții care nu se conformează (de exemplu, cei care iau prea mult, prea des) înainte ca aceștia să devină dependenți.
1. Brees D, Fabry C. Coming Back Stronger: Unleashing the Hidden Power of Adversity (Eliberarea puterii ascunse a adversității). Carol Stream, IL: Tyndale House Publishers, Inc; 2010.
2. Cluett J. Ce trebuie să știți despre rupturile ACL. Ghid About.com. http://orthopedics.about.com/od/aclinjury/tp/acl.htm. Accesat la 13 aprilie 2011.
3. McCarty LP III, Bach BR Jr. Reabilitarea după reconstrucția ligamentului încrucișat anterior cu autogrefă de tendon patelar. Techniques Orthop. 2005;20:439-451.
4. Leziuni comune ale genunchiului. Academia americană a chirurgilor ortopezi. http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00325. Accesat la 13 aprilie 2011.
5. Reynolds G. Ghidul complet al genunchiului dumneavoastră. Men’s J. 2010;18:53-63.
6. Koopman WJ, Boulware DW, Heudebert G, eds. Abecedar clinic de reumatologie. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2003.
7. Ruddy S, Firestein GS, Budd RC, et al, eds. Kelley’s Textbook of Rheumatology. Philadelphia, PA: WB Saunders Co; 2008.
8. Slauterbeck J, Arendt E, Beynnon BD, et al. ACL injuries in women: why the gender disparity and how do we reduce it? Orthop Today. 2003;23:1. www.orthosupersite.com/view.aspx?rid=2093. Accesat la 7 aprilie 2010.
9. Griffin LY, Agel J, Albohm MJ, et al. Noncontact anterior cruciate ligament injuries: risk factors and prevention strategies. J Am Acad Ortho Surg. 2000;8:141-150.
10. Hewett TE, Lindenfeld TN, Riccobene JV, Noyes FR. Efectul antrenamentului neuromuscular asupra incidenței leziunilor genunchiului la atletele feminine: un studiu prospectiv. Am J Sports Med. 1999;27:699-706.
11. Merskey H, Bogduk N, eds. Partea a III-a: Termeni de durere, listă curentă cu definiții și note privind utilizarea. În: A: Classification of Chronic Pain (Clasificarea durerii cronice). Ediția a 2-a. Seattle, WA: IASP Press; 2004:209-214. www.iasp-pain.org. Accesat la 23 iunie 2010.
12. Vanderah TW. Fiziopatologia durerii. Med Clin N Am. 2007;91:1-12.
13. Autoîngrijirea durerii autolimitate. În: A: Albrant DH, ed. Albrant DH. Protocoale de tratament medicamentos al Asociației farmaceutice americane (The American Pharmaceutical Association Drug Treatment Protocols). Ediția a 2-a. Washington, DC: American Pharmaceutical Association; 2001:424-425.
14. Fundația americană pentru durere. Pain Resource Guide: Getting the Help You Need. 2007; revizuit în 2009. www.painfoundation.org/learn/publications/files/PainResourceGuide2009.pdf. Accesat la 22 februarie 2010.
15. Rao PN, Knaus EE. Evoluția medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene (AINS): inhibarea ciclo-oxigenazei (COX) și dincolo de aceasta. J Pharm Pharmaceut Sci. 2008;11:81s-110s.
16. Gilchrist J, Mandelbaum BR, Melancon H, et al. Un studiu controlat randomizat pentru a preveni leziunile de ligament încrucișat anterior fără contact la jucătoarele de fotbal universitar feminin. Am J Sports Med. 2008;36:1476-1483.
17. Kastrup EK. Fapte și comparații ale medicamentelor. Louis, MO: Facts & Comparisons; 2011.
18. Organizația Mondială a Sănătății. Combaterea durerii cauzate de cancer, cu un ghid privind disponibilitatea opioidelor. Ediția a 2-a. Geneva, Elveția: Organizația Mondială a Sănătății; 1996.