Table of Contents

Cuvintele cheie

Cancer esofagian, Reflux gastroesofagian, Screening, Esofagită de reflux, Reflux laringofaringian, GERD

Introducere

Se știe că boala de reflux gastroesofagian (GERD) simptomatică crește riscul pacienților de a dezvolta esofagul Barrett (BE). BE este recunoscut pe scară largă ca o afecțiune precanceroasă prin care epiteliul scuamos protector al mucoasei esofagiene distale este înlocuit de epiteliul intestinal columnar. Persoanele cu BE prezintă un risc mult mai mare (estimat între 30-120 X>) de a dezvolta adenocarcinom esofagian (EAC) decât populația generală . În timp ce dezvoltarea BE a fost subliniată anterior ca o preocupare pentru cei cu reflux laringofaringian (LPR) de lungă durată , nu este descrisă ca o preocupare specifică pentru cei care au predominant reflux nazofaringian (NPR) cu manifestări ale cavității nazale și otologice ale refluxului extraesofagian (EER).

În mod interesant, BE este detectată la 1-2% din toți pacienții supuși esofagogastroduodenoscopiei (EGD). Incidența sa este mult mai mare la cei cu GERD simptomatic (5-15%) și poate fi găsită mai frecvent la cei cu simptome de LPR (18%). În timp ce durata simptomelor de RGE se corelează cu o probabilitate mai mare de apariție a BE, nu există o corelație între severitatea simptomelor de RGE și propensiunea de a dezvolta BE . Factorii de risc suplimentari pentru dezvoltarea BE sunt considerați a include genetica, adipozitatea centrală, fumatul, apneea obstructivă de somn (OSA) și sindromul metabolic .

În 2018, au apărut două preocupări legate de pacienții cu EER care sunt consultați la Sinus & Nasal Institute of Florida (SNI) care au determinat inițierea acestui proiect de evaluare și îmbunătățire a calității (QAI). În primul rând, doi pacienți cu reflux silențios au negat că erau conștienți de diagnosticul lor de BE dovedit prin biopsie. În plus, acești doi pacienți aveau o complianță slabă în ceea ce privește măsurile dietetice recomandate, modificările stilului de viață și medicamentele. Mai mult, aceștia nu au apreciat importanța EGD ulterioare pentru monitorizarea BE. În al doilea rând, un număr substanțial de pacienți cu reflux silențios care au fost sfătuiți să fie consultați de un gastroenterolog nu au urmat această recomandare.

Scopul acestei comunicări este de a împărtăși constatările programului nostru de evaluare și îmbunătățire a calității (QAI) în ceea ce privește o experiență de rinologie terțiară cu reflux silențios și BE. În mod specific, această comunicare este menită să exploreze incidența BE la pacienții cu RNI și să identifice procentul de pacienți care au ignorat importanța trimiterii lor la GI.

Metode

Ca parte a unui program de QAI în curs de desfășurare, toți pacienții noi cu RNI care au fost trimiși la gastroenterologie (GI) în 2017 au fost identificați utilizând un dosar medical electronic (EMR). Criteriile de trimitere a SNI 2017 către GIsunt enumerate în tabelul 1. Datele demografice, simptomele auto-raportate, istoricul medical anterior relevant și IMC legate de suspiciunea clinică de reflux extraesofagian au fost compilate dintr-un chestionar standardizat de admitere. Informațiile colectate au inclus severitatea auto-raportată a: Congestie nazală, drenaj nazal decolorat, drenaj post-nazal (DPN), durata DPN, simptome de alergie la inhalanți (rino-conjunctivită), plenitudine a urechilor, pocnituri de urechi, răgușeală, respirație urât mirositoare, salivare, înecare cu alimente, agravare a astmului, tuse, indigestie, arsuri la stomac, dificultăți la înghițire și durere la înghițire. A fost înregistrat, de asemenea, istoricul medical anterior semnificativ pentru SAO și consumul de tutun. Pentru cei care au fost supuși unei EGD, au fost analizate rezultatele procedurii și rapoartele de patologie. Rapoartele histopatologice au confirmat prezența sau absența BE.

În scopul comparației, simptomele EER auto-raportate, așa cum au fost extrase din chestionarul standardizat de aport rinologic, au fost grupate pe baza a trei localizări anatomice: 1) Cavitatea nazală/Nasofaringe pentru NPR; 2) Laringe/Hipo-orofaringe pentru LPR; 3) Esofag pentru GERD. Simptomele NPR sunt: Congestie nazală, drenaj nazal decolorat, drenaj post-nasal (PND), plenitudine și pocnituri în ureche. LPR a constat din următoarele simptome: Răgușeală, respirație urât mirositoare, salivare, sufocare cu alimente, înrăutățirea astmului și tuse. Simptomele GERD au constat în indigestie, arsuri la stomac, dificultate la înghițire și durere la înghițire.

Analiza statistică a fost efectuată cu ajutorul Jamovi Version 0.9 (The jamovi project 2019 https://www.jamovi.org). Pentru compararea datelor continue între două grupuri, a fost utilizat testul Mann-Whitney U. Pentru compararea datelor categorice între două grupuri, a fost aplicat testul Fisher exact.

Populația & simptome

Un raport de registru computerizat din software-ul nostru EMR a identificat 807 pacienți noi consultați la SNI în anul 2017. Dintre aceștia, 86 (10,7%) au fost trimiși la GI în același an pentru una sau mai multe dintre indicațiile enumerate în tabelul 1. Dintre acești 86 de pacienți, 48 (55,8%) au fost femei, iar vârsta medie a fost de 55 de ani (15-83). Șaizeci și unu de pacienți (70,9%) au fost trimiși la GI în momentul vizitei inițiale. Patruzeci și trei de pacienți (50%) au fost consultați de un gastroenterolog. Dintre cei 86 de pacienți trimiși la GI, 79 aveau chestionare completate de la vizita inițială disponibile pentru examinare. Simptomele de prezentare clasificate în funcție de pacienții trimiși, pacienții care au fost supuși EGD și pacienții cu BE dovedită prin biopsie sunt prezentate în tabelul 2.

A cel puțin un simptom NPR a fost prezent la toți cei 79 de pacienți referiți cu chestionare completate. Picurarea postnasală a fost cel mai frecvent simptom de prezentare, raportat la 73/79 (92,4%) dintre toți pacienții trimiși la gastroenterologie și la 100% dintre pacienții care au fost supuși EGD. Scurgerea postnasală și/sau senzația de plenitudine a urechii/clicuri s-au prezentat la 75/79 (94,9%) din totalul pacienților. Cel puțin un simptom LPR a fost prezent la 69 de pacienți (87,3%), dar numai 44 de pacienți (55,7%) au prezentat unul sau mai multe simptome specifice GERD. Nu a existat nicio diferență statistică în ceea ce privește simptomele NPR, LPR sau GERD între cele trei categorii de pacienți: 1) Cei trimiși la GI; 2) Cei care au fost supuși EGD sau 3) Cei cu BE.

La pacienții cu BE, toți au avut simptome NPR, 4 (66,7%) au prezentat simptome LPR și 4 (66,7%) au prezentat simptome GERD. Cu toate acestea, doar un singur pacient cu BE a avut simptome semnificative de GERD, iar restul au fost ușoare, fără impact semnificativ asupra calității vieții. La cei fără BE, 7 (36,8%) au prezentat simptome GERD și 17 (89,5%) au prezentat simptome LPR. La compararea pacienților cu și fără BE, cu și fără esofagită de reflux și cu și fără gastrită, nu a existat nicio diferență semnificativă între grupurile de simptome. În ceea ce privește simptomele de prezentare, nu a existat nicio diferență semnificativă între acești 79 de pacienți și cei 25 de pacienți care au avut o EGD sau cei 6 pacienți cu BE. Deși nu s-a putut determina retrospectiv o indicație de utilizare a inhibitorilor de pompă de protoni (IPP) la prima lor consultație de rinoterapie, 50% dintre pacienții cu BE și 26,3% dintre pacienții fără BE luau deja un IPP.

EGD & Rezultate patologice

EGD a fost efectuată la 25/86 (29,1%). BE a fost confirmată la 6/25 (24%) pacienți, (Figura 1 și Figura 2), dintre care unul a avut o displazie de grad scăzut. Niciunul nu a avut displazie de grad înalt sau malignitate. Doar 2/6 cu BE și 11/19 pacienți fără BE au avut dovezi endoscopice de esofagită confirmate de anatomie patologică. Cu alte cuvinte, BE nu a fost întotdeauna asociată cu dovezi histopatologice de esofagită. Un pacient diagnosticat cu BE nu a fost suficient de conștient de acest diagnostic până când raportul de patologie a fost solicitat de către rinologul curant. Gastrita a fost confirmată prin histopatologie la 21/25 (84%) de pacienți EGD. Opt au avut gastrită activă și 13 gastrite inactive. Gastrita a fost găsită la toți pacienții cu BE și la 78,9% dintre pacienții fără BE.

Niciunul dintre simptomele raportate de pacienți nu a fost semnificativ diferit între pacienții cu EGD cu și fără BE dovedit prin biopsie.

Discuție

Chiar dacă este rar, EAC are un prognostic slab, cu o rată de supraviețuire la 5 ani estimată la 17% . Ca și în cazul creșterii BE în ultimele câteva decenii, în ultimii 30-40 de ani s-a înregistrat o creștere dramatică (300-500%) a EAC. Din nou, riscul de dezvoltare a EAC crește atunci când BE este prezent de 30 până la 125 de ori în comparație cu cel al populației generale . În general, progresia BE către EAC este estimată la 0,1-0,3% anual.

Ghidurile clinice pentru diagnosticul și managementul BE recomandă depistarea pacienților cu factori de risc multipli . Factorii de risc publicați pentru EAC și BE includ vârsta peste 50 de ani, sexul masculin, rasa albă, obezitatea tronculară, istoricul de fumat, istoricul familial de BE sau EAC și simptome cronice de GERD . În mica noastră populație QAI, obezitatea, vârsta și sexul nu au fost detectate ca factori de risc pentru BE. Istoricul de consum de tutun, OSA și arsurile la stomac rare sau ușoare au demonstrat o tendință de a fi factori de risc.

Dacă se detectează BE, atunci se implementează periodic o monitorizare suplimentară pentru a diagnostica displazia sau malignitatea precoce. Supravegherea endoscopică a BE a fost asociată cu rezultate mai bune în ceea ce privește mortalitatea CAE . Este demn de remarcat faptul că 50% dintre pacienții cu BE sau EAC nu raportează simptome de reflux cronic. Cu toate acestea, screeningul EGD al populației generale nu este recomandat . S-a sfătuit anterior că simptomele LPR ar trebui să fie incluse ca o indicație pentru screeningul BE și al cancerului .

EER, sau refluxul silențios, este un diagnostic clinic bazat de obicei pe prezentarea simptomelor ORL, constatările la examenul fizic (inclusiv nasofaringolaringoscopia) și testele comandate pentru a exclude alte explicații pentru boala ORL (de exemplu, CT sinusală, testul de alergie). Confirmarea diagnosticului de reflux silențios este adesea dificil de afirmat atunci când pacientul nu prezintă niciodată sau rareori simptome GI. Din păcate, niciun test unic nu poate exclude existența refluxului tăcut. În acest sens, se propune ca „lipsa de răspuns la o terapie agresivă de supresie acidă combinată cu un test de pH normal în afara terapiei sau un test de impedanță-pH în timpul terapiei reduce semnificativ probabilitatea ca refluxul să fie o etiologie care contribuie la prezentarea simptomelor extraesofagiene” . Chiar și acești pași nu pot elimina pe deplin refluxul ca explicație pentru simptome nazofaringiene inexplicabile, cum ar fi picurarea post-nasală. Această experiență QAI susține conceptele conform cărora NPR simptomatic, nu doar LPR și GERD, sunt asociate cu BE.

Din moment ce simptomele de reflux silențios tind să fie enervante și nu amenințătoare pentru viață, mulți pacienți devin ușor frustrați și abandonează îngrijirea atunci când nu văd un răspuns rapid la tratament. Diagnosticul de reflux silențios pune adesea la încercare încrederea pacientului în abilitățile de diagnosticare și în planul de tratament al medicului său. Pacienții sunt apoi reticenți în a se supune unor teste invazive pentru a confirma un diagnostic de boală asociată refluxului. Acest lucru poate ajuta la explicarea constatării QAI conform căreia 50% nu au urmat o evaluare gastroenterologică.

Drenajul postnasal este definit aici ca fiind senzația de drenaj supărător care provine din căile respiratorii nazale și se scurge în gât. DPN este atribuit de obicei unei boli inflamatorii sinuzale, dar datele sugerează că DPN se poate prezenta ca o formă de rinită non-alergică. Într-un studiu controlat cu placebo, s-a dovedit că terapia cu pompă de protoni de două ori pe zi a îmbunătățit PND în rândul pacienților fără dovezi de rinosinuzită și alergii .

Această experiență QAI evidențiază o potențială asociere între NPR refractară și BE cu sau fără arsuri la stomac. Simptomele postnasale și otologice au fost cele mai frecvente simptome în rândul celor trimiși pentru EGD. Acest proiect QAI sugerează, de asemenea, că istoricul de fumat și apneea obstructivă a somnului sunt riscuri pentru dezvoltarea esofagitei și/sau BE, așa cum a fost descris anterior în altă parte. Pe baza incidenței de 25% a BE în această populație mică, auto-selectată, credem că acei pacienți cu suspiciune de NPR ar trebui să fie incluși în recomandarea pentru EGD. Acest proiect QAI sugerează că sunt necesare investigații suplimentare înainte de a se putea trage concluzii ferme.

Dezavantajele acestui raport QAI includ natura sa retrospectivă și dimensiunea mică a eșantionului și indicația inconsecventă pentru utilizarea IPP atât la acei pacienți cu și fără BE la EGD. Este posibil ca utilizarea IPP să fi fost prescrisă de către medicul internist al pacienților sau de către otolaringologul curant pentru simptome de RGE sau, alternativ, este posibil ca pacienții să se fi automedicat pentru RGE simptomatic. Cu toate acestea, nu a existat nicio diferență în ceea ce privește utilizarea IPP între cei cu BE și cei fără BE.

Rezumat

Esofagul lui Barrett a fost identificat la 24% dintre pacienții nou selectați, consecutivi și noi din rinologia terțiară care au fost supuși EGD. Acest număr este substanțial mai mare decât cel anticipat pe baza datelor publicate privind GERD și LPR. Această experiență QAI întărește indicațiile de trimitere a pacienților la gastroenterologie pentru EGD pentru a exclude BE. Factorii agravanți de arsuri ușoare intermitente la stomac, antecedente de fumat și OSA s-au apropiat, dar nu au atins semnificația statistică ca factor de risc pentru BE. La acei pacienți cu esofagită, a existat un număr semnificativ mai mare de pacienți cu OSA.

Peste jumătate dintre pacienții noi de rinologie trimiși la GI nu au dat curs trimiterii. Explicarea semnificației BE ca factor de risc pentru EAC poate ajuta la motivarea pacienților pentru a da curs recomandării de trimitere la GI. În cazul în care există descoperirea BE, o mai bună înțelegere a pacienților este probabil să ajute la respectarea de către pacienți a recomandărilor de tratament și monitorizare. programele QAI, cum ar fi acesta, sunt o piatră de temelie pentru îmbunătățirea îngrijirii pacienților.

Recunoștințe

Am dori să mulțumim atât lui Arthur Berman, DO pentru furnizarea imaginilor endoscopice, cât și lui Kern Davis, MD pentru furnizarea imaginilor patologice.

Finanțare

Acest proiect nu a primit niciun grant specific din partea vreunei agenții de finanțare din sectorul public, comercial sau non-profit.

Declaration of Conflicting Interests

Autorii declară că nu există conflicte de interese.

1. Runge TM, Abrams JA, Shaheen NJ (2015) Epidemiologia esofagului Barrett și a adenocarcinomului esofagian. Gastroenterol Clin North Am 44: 203-231.
2. Reavis KM, Morris CD, Gopal DV, Hunter JG, Jobe BA (2004) Simptomele refluxului laringofaringian prezic mai bine prezența adenocarcinomului esofagian decât simptomele tipice de reflux gastroesofagian. Ann Surg 239: 849-856.
3. Halum SL, Postma GN, Bates DD, Koufman JA (2006) Incongruență între diagnosticele histologice și endoscopice ale esofagului Barrett folosind esofagoscopia transnasală. Laryngoscope 116: 303-306.
4. Shaheen NJ, Falk GW, Iyer PG, Gerson LB (2016) ACG Clinical Guideline: Diagnosticul și managementul esofagului Barrett. Am J Gastroenterol 111: 30-50.
5. Hammad TA, Thrift AP, El-Serag HB, Husain NS (2019) Oportunități ratate de depistare și supraveghere a esofagului Barrett la veteranii cu adenocarcinom esofagian. Dig Dis Sci 64: 367-372.
6. Vaezi MF, Katzka D, Zerbib F (2018) Extraesophageal symptoms and diseases attributed to GERD: Unde oscilează pendulul acum? Clin Gastroenterol Hepatol 16: 1018-1029.
7. Vaezi MF, Hagaman DD, Slaughter JC, Tanner SB, Duncavage JA, et al. (2010) Terapia cu inhibitori de pompă de protoni îmbunătățește simptomele în drenajul postnasal. Gastroenterology 139: 1887-1893.

.