Table of Contents

Cuvintele cheie

Articulația temporo-mandibulară, Discul articulației temporo-mandibulare, Tulburări temporo-mandibulare, Patologia articulației temporo-mandibulare

Abbreviații

TMD: Tulburări temporo-mandibulare; TMJ: Articulația temporo-mandibulară; DDWR: Disc Displacement with Reduction; DD: Disc Displacement

Introducere

Tulburările temporo-mandibulare (TMD) sunt o serie de afecțiuni eterogene care afectează structurile dentare și orofaciale, diferențiate prin amploarea leziunilor musculare și/sau articulare pe care le pot provoca. Simptomele și semnele pot include sunete articulare dureroase, limite de mișcare restricționate sau deviate și dureri craniene și/sau musculare . TMD pot afecta aproximativ 20 până la 40% din populația generală, majoritatea pacienților încadrându-se între 18 și 45 de ani, iar simptomele apar în mod disproporționat între sexe, cu o incidență mult mai mare la femei .

Printre afecțiunile de interes clinic se numără tulburările intraarticulare ale articulației temporo-mandibulare (ATM), care sunt destul de frecvente, în special deplasarea discului cu reducere (DDWR), care este raportată printre cele mai frecvente 12 TMD și se caracterizează prin deplasarea progresivă a discului articular împotriva condilului mandibular și a eminenței articulare, însoțită de sunete de clic în ATM, crepitații și, în unele cazuri, durere și limitarea mișcării maxilarului . Cel puțin 47,4% din populația columbiană a suferit de TMD, prin urmare, este necesar să se studieze mai în profunzime evoluția sa pentru a interveni în mod corespunzător și în beneficiul pacienților.

Există o nevoie tot mai mare de a minimiza decalajul dintre cercetare și practica clinică, optimizând astfel informațiile disponibile atât pentru profesioniști, cât și pentru pacienți. Prin urmare, scopul acestei revizuiri este necesar pentru a lua în considerare cele mai bune dovezi științifice disponibile și a le transforma în recomandări cu privire la managementul deplasării discului articulației temporomandibulare cu reducere.

Strategii preventive pentru DDWR

Majoritatea literaturii de specialitate de până acum a corelat sexul, constatările anatomice sau clinice și caracteristicile imagistice cu constatările de deplasare a discului (DD) la pacienții tineri. Deși prevalența TMD este mai mare la adulții în vârstă, prezența sa în rândul pacienților tineri nu trebuie neglijată. Studiul retrospectiv de cohortă realizat de De Melo, et al. sugerează că DDWR apare frecvent la adolescenții preortodonți și, indiferent de grupa de vârstă, femeile sunt foarte predispuse. Pacienții tineri sunt susceptibili la toate stadiile DD și raportează o lipsă de asociere semnificativă statistic între anomaliile osoase, durere și DD, cu excepția celui mai sever stadiu al DD, care a fost puternic corelat cu ambele variabile .

Pe de altă parte, Bruguiere, et al. au stabilit lipsa de diferențe semnificative statistic în distribuția DDWR în funcție de sex la pacienții cu vârsta sub 21 de ani. Există o asociere semnificativă între prezența oricărui obicei oral disfuncțional cu DDWR, ceea ce înseamnă că pacienții cu cel puțin un obicei disfuncțional înainte de tratamentul ortodontic au avut o probabilitate de 4,6 ori mai mare de a dezvolta un DDWR la un an după operație . Prin urmare, tratarea unor astfel de obiceiuri înainte de intervenția chirurgicală ortognatică ar trebui să contribuie la prevenirea rezultatelor nefavorabile pentru sănătate din TMJ. Bruxismul, dintre toate obiceiurile parafuncționale studiate, a fost singurul care a prezentat o asociere cu TMD înainte și după chirurgia ortognatică. Se poate observa cum unele studii sugerează că tratamentul ortodontic poate juca un rol cauzal în dezvoltarea DD, în timp ce altele afirmă că tratamentul ortodontic nu poate fi un factor de risc pentru dezvoltarea semnelor și simptomelor TMD, deși acesta nu este specific DD. Ahn, et al. raportează ca și caracteristici scheletice ale pacienților cu DD, o rotație înapoi a mandibulei, o înălțime scurtă a ramusului, o scădere a lungimii și asimetrie mandibulară. În studiul efectuat, nu au existat diferențe semnificative din punct de vedere statistic în ceea ce privește modificările scheletice între pacienții din grupul de control și cei cu DDWR tratați cu ortodonție, totuși, aceștia au prezentat o mișcare mai mare spre înapoi și o rotație mai mare a mandibulei în timpul tratamentului ortodontic .

Prin urmare, prevenirea dezvoltării TMD a fost o problemă discutabilă și controversată, care cuprinde în principal etiologia din cauza lipsei de dovezi validate științific a cauzelor. Deși ocluzia a fost recunoscută ca fiind un important cofactor etiologic sau de perpetuare, gradul în care aceasta joacă un rol nu a fost definitiv delimitat. Potrivit lui Chiappe, et al. caracteristicile ocluzale raportează o valoare predictivă scăzută pentru detectarea DDWR. Într-o revizuire anterioară efectuată, aceștia relevă asocieri puține și slabe între factorii de malocluzie funcțională și TMD, în timp ce rezultatele finale raportează doar o asociere slabă între trei caracteristici ocluzale (poziție de contact retrudată/intercuspidație maximă cu alunecare mai mică de 2 mm, interferențe mediotrusive, absența ghidării caninilor în mișcările laterale) și un DDWR .

Factori de risc pentru DDWR

Jung, et al. arată în rezultatele lor că severitatea DD de la o poziție normală la o DD bilaterală a crescut pe măsură ce clasificarea scheletului sagital s-a schimbat de la clasa III la clasa II a scheletului și clasificarea scheletului vertical s-a schimbat de la deformări hipodivergente la hiperdivergente, indiferent de sex. Mai mult, 88,1% dintre pacienții cu clasa scheletală II au avut DD pe cel puțin o parte a ATM, ceea ce indică faptul că severitatea deplasării este asociată cu deformările scheletului sagital și vertical . Pacienții adulți pot avea semne și simptome TMJ în mod neașteptat din cauza capacității de adaptare și vindecare care scade treptat odată cu îmbătrânirea. Pe de altă parte, Millon-Cruz, et al. raportează o relație directă între gradul de degenerare a articulației și apariția aderențelor. În ceea ce privește simptomele clinice, există o incidență mai mare a aderențelor la pacienții cu o deschidere limitată a gurii pentru o perioadă mai lungă de timp și la pacienții mai în vârstă, constatând o relație semnificativă între prezența aderențelor și DDWR. Motivul ar putea fi acela că hipomobilitatea discală ar putea fi un factor în geneza aderențelor; cu toate acestea, nu este posibil să se ajungă la această concluzie conform acestui studiu .

În ceea ce privește bruxismul, Wieckiewicz, et al. raportează în rezultatele lor DDWR ca fiind a doua cea mai frecventă TMD evaluată la pacienții cu bruxism (frecvența studiului 42,86%) comparativ cu un grup de control (frecvența 23,81%). Având în vedere că TMD sunt complexe și de origine multifactorială, a fost necesar să se verifice, de asemenea, dacă diagnosticele specifice sunt asociate cu apariția bruxismului. Acest studiu indică faptul că bruxismul în somn nu crește riscul de apariție a niciunui diagnostic specific de DD. Distribuția TMD între cei care fac bruxism în somn și cei care nu fac bruxism este similară; prin urmare, prevalența bruxismului în somn nu pare a fi un factor de risc cert pentru apariția TMD .

Diagnosticul DDWR

Pullinger, et al. arată că tomografia computerizată a ATM poate diferenția în mod util subdiagnosticele tulburărilor DD atunci când ATM este examinată în mod corespunzător ca un sistem multifactorial în care poziția condilului interacționează cu forma și proporțiile fosei. În comparație cu ATM-urile sănătoase asimptomatice, DDWR indică o tendință pentru fose mai largi și/sau mai puțin adânci, cu o lungime mai mare a pantei eminenței articulare. În timp ce deplasarea discului fără reducere indică o tendință spre o curbură mai plană a pantei eminenței. Cu toate acestea, nu au fost găsite diferențe semnificative din punct de vedere statistic față de ATM-urile normale pentru raportul lățime-profunditate a fosei în tomogramele efectuate. Aceste rezultate sugerează o anumită apropiere între aceste tulburări care se presupune că sunt asociate cu instabilitatea discului .

În ceea ce privește evaluarea clinică, Masumi, et al. determină dacă măsurătorile mișcării mandibulare ar putea fi folosite pentru a distinge între cele mai frecvente subgrupuri TMD. Rezultatele arată că grupul de osteoartrită a fost diferit atât de grupul de artralgie, cât și de grupul DDWR singur, iar deschiderea maximă fără durere a fost semnificativ diferită de măsurătorile deschiderii maxime active și deschiderii maxime pasive. Cu toate acestea, atunci când măsurătorile individuale ale deschiderii au fost comparate în cadrul subgrupurilor, nu au existat diferențe semnificative între subgrupuri pentru măsurătorile deschiderii. Cea mai largă deschidere a maxilarului a avut loc în subgrupul DDWR, sugerând că acești pacienți pot avea tendința de hipermobilitate ușoară. Pentru măsurătorile rezultatelor mișcărilor mandibulare laterale/prousive, nu au existat diferențe semnificative pentru între subgrupuri. Autorii au necesitat necesitatea unei metode de examinare clinică pentru a defini subgrupurile de pacienți cu TMD, ceea ce implică o tehnică de palpare constantă pentru a evita inconsecvențele în procesul de examinare și diagnosticare. Cele 2 situri selectate (maseterul superficial și temporal anterior) s-au dovedit în mod constant a fi cele mai reproductibile situri atunci când se efectuează examinări repetate la același pacient .

Rezonanța magnetică este standardul de aur al criteriilor imagistice pentru vizualizarea regiunii ATM și este considerată în prezent modalitatea optimă pentru o evaluare completă la pacienții cu TMD . Cu toate acestea, înregistrările sonore pot fi utilizate pentru a evalua starea tulburărilor interne ale ATM . Evaluarea constă în corelarea sunetului deschiderii și închiderii gurii; proeminența și mișcările laterale ale maxilarului, și analizează dacă sunetul ATM în excursiile maxilarului este indicativ pentru diagnosticarea și stabilirea severității tulburărilor interne ale ATM; ca o concluzie, sunetele de clic sugerează un DDWR, iar crepitațiile sugerează o progresie de la displacemente de disc fără reducere, la artrită degenerativă.

Managementul DDWR

Într-un studiu clinic cu 90 de pacienți care a evaluat eficacitatea exercițiilor supravegheate, a terapiei la domiciliu și a terapiei cu atele ocluzale timp de trei luni; după exerciții supravegheate și atele ocluzale, s-a constatat că au avut un efect moderat în reducerea severității zgomotului articular cu 30% .

Utilizarea atelelor ocluzale este considerată o intervenție pasivă pentru a îmbunătăți activitatea parafuncțională și pentru a reduce sarcina biomecanică asupra articulației. Se consideră că atelele stabilizează ocluzia fiziologică statică și dinamică, relaxează musculatura masticatorie și echilibrează relațiile de stres cauzate de factorii fiziologici asupra structurilor articulare. Există diferite tipuri de atele ocluzale: pentru repoziționare anterioară, atele pivotante, atele stabilizatoare, printre altele. Toate sunt indicate pentru tratamentul zgomotelor și durerilor articulare. Fayed M, et al. au evaluat placa de repoziționare anterioară și placa canină pentru ameliorarea semnelor și simptomelor DDWR. Aceștia au concluzionat că ambele atele sunt eficiente în eliminarea durerii și a zgomotelor articulare, cu toate acestea, atelia canină s-a dovedit a fi superioară, permițând decompresia discului articular, recuperându-și lungimea și forma . S-a demonstrat că utilizarea atelelor de repoziționare anterioară pe timp de noapte și a atelelor de stabilizare în combinație cu terapia comportamentală îmbunătățește deschiderea maximă a gurii și simptomele subiective și obiective . Tecco, et al. au evaluat tratamentul ortodontic fix versus tratamentul cu atele ocluzale, cu o urmărire de 6 luni. Ei au raportat că pacienții cu ortodonție și o atelă ocluzală au avut o scădere semnificativă a durerii articulare și musculare. Pacienții ortodonți au raportat un nivel semnificativ mai scăzut de disconfort decât pacienții care purtau atele. În plus, aparatul fix a dus la un confort mai mare al pacientului în primele trei luni de tratament și la o rezolvare accelerată a malocluziei .

Câțiva autori sugerează implementarea unor tratamente combinate conservatoare și invazive atunci când terapiile conservatoare nu au obținut rezultatele așteptate și adecvate. O opțiune este utilizarea atelelor ocluzale de repoziționare anterioară și a laserului de biostimulare. Placa de repoziționare anterioară ajută la eliminarea zgomotului de deschidere, însă, pentru un rezultat pozitiv, trebuie avut în vedere designul atelei. Intervenția cu biostimulare laser în 12 ședințe la fiecare două zile în ambele ATM-uri, combinată cu exerciții ale mușchilor masticatori, este o procedură standard și valabilă pentru ameliorarea durerii cauzate de tulburările articulare. În plus, atunci când este efectuată cu exerciții, asigură o stabilitate biomecanică pe termen lung .

Alte tehnici mai puțin invazive raportate în literatura de specialitate sunt artrocenteza, artrocenteza, injecțiile cu acid hialuronic și, în prezent, utilizarea unei injecții de plasmă bogată în trombocite. Plasma bogată în trombocite este benefică pentru proprietățile sale de vindecare prin proliferare și diferențiere celulară și remodelare tisulară. Capacitatea sa de modulare a inflamației elimină inductorii durerii și asigură repararea discului, a capsulei și a zonei retrodiscale; ea conține, de asemenea, factori de creștere, care ar putea crește proliferarea condrocitelor în cartilaj. Aplicarea de plasmă bogată în trombocite este mai eficientă decât artrocenteza, deoarece artrocenteza poate doar să elimine celulele inflamatorii și să crească distanța interstițială prin eliminarea aderențelor. Deși injectarea de plasmă bogată în trombocite este o abordare terapeutică foarte recomandată, sunt necesare mai multe studii pe termen lung pentru a explica proprietățile regenerative, efectul molecular și puterea de activare a celulelor stem .

Acidul hialuronic a demonstrat efecte antiinflamatorii, cum ar fi inhibarea fagocitozei, chimiotaxei, sintezei prostaglandinelor, activității metaloproteinazelor și eliminarea radicalilor de oxigen din țesutul sinovial. Aplicarea acidului hialuronic și utilizarea unei atele ocluzale au demonstrat, de asemenea, reducerea zgomotului și a durerii articulare, permițând o creștere a deschiderii gurii în injecții repetate de acid hialuronic imediat după artrocenteză, fără complicații sau efecte secundare după procedură .

Au fost utilizate diferite protocoale de tratament pentru injectarea acidului hialuronic, inclusiv injecții în ședință cu sau fără artrocenteză, o a doua injecție la 7 sau 15 zile după prima injecție, trei injecții la 3 săptămâni distanță și un ciclu de cinci injecții săptămânale cu sau fără artrocenteză. Cu toate acestea, nu există un protocol stabilit pentru aplicarea injecției cu acid hialuronic.

S-a demonstrat că artrocenteza funcționează prin faptul că permite o creștere semnificativă a deschiderii verticale ocluzale maxime imediat după tratament. O rată de succes de 88% a fost raportată pentru utilizarea în cazurile de deplasare a discurilor, iar ratele individuale de succes au fost de 91% pentru DDWR și de 75% din DD fără reducere.

O analiză sistematică a evaluat aplicarea acidului hialuronic și a vâsco-suplimentării cu polizaharidele respective în tratamentul clinic al disfuncțiilor temporomandibulare. În 21 de articole au fost găsite diferite protocoale pentru aplicarea acidului hialuronic. Rezultatele arată că posibila aplicare a acestei substanțe pare a fi eficientă doar în reducerea durerii în comparație cu grupurile placebo sau cu alte terapii. Combinația de artrocenteză cu acid hialuronic nu pare a fi superioară utilizării procedurii, indiferent de numărul de ședințe. Standardizarea protocoalelor terapeutice cu acid hialuronic este recomandată deoarece în tratamentul TMD trebuie să fie solidă și cu perioade de urmărire mai uniforme .

Utilizarea atelelor ocluzale ar trebui să fie supusă unui control permanent și completată cu exerciții; În acest fel, este posibilă reducerea prezenței zgomotului pe termen lung și o ameliorare importantă a simptomelor de durere la nivelul ATM .

Surse de susținere

Nu a fost oferită nicio finanțare pentru acest studiu.

1. Murphy MK, MacBarb RF, Wong ME, Athanasiou KA (2013) Temporomandibular disorders: O revizuire a etiologiei, a managementului clinic și a strategiilor de inginerie tisulară. Int J Oral Maxillofac Implants 28: 393-414.
2. Dworkin SF, LeResche L, Von Korff MR (1990) Studii de diagnosticare a tulburărilor temporomandibulare: Provocări dintr-o perspectivă epidemiologică. Anesth Prog 37: 147-154.
3. Helkimo M (1974) Studii privind funcția și disfuncția sistemului masticator: IV. Distribuția pe vârste și sexe a simptomelor de disfuncție a sistemului masticator la lapii din nordul Finlandei. Acta Odontol Scand 32: 255-267.
4. Pérez del Palomar A, Doblaré M (2007) Un model de simulare precisă a discurilor ATM deplasate anterior cu și fără reducere. Med Eng Phys 29: 216-226.
5. Schiffman E, Ohrbach R, Truelove E, Look J, Anderson G, et al. (2014) Criterii de diagnostic pentru tulburările temporomandibulare (DC/TMD) pentru aplicații clinice și de cercetare: Recomandări ale rețelei consorțiului internațional RDC/TMD și ale grupului de interes special pentru durere orofacială. J Oral Facial Pain Headache 28: 6-27.
6. De Melo DP, Sousa Melo SL, De Andrade Freitas Oliveira LS, Ramos-Perez FMDM, Campos PSF (2015) Evaluarea deplasării discului articulației temporomandibulare și corelația sa cu durerea și anomaliile osoase la pacienții tineri simptomatici cu ajutorul imagisticii prin rezonanță magnetică. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 119: 107-112.
8. Bruguiere F, Sciote JJ, Roland-Billecart T, Raoul G, Machuron F, et al. (2019) Pre-operative parafunctional or dysfunctional oral habits are associated with the temporomandibular disorders after orthognathic surgery: Un studiu observațional de cohortă. J Oral Rehabil 46: 321-329.
9. Ahn SJ, Lee SJ, Kim T (2007) Efecte ortodontice asupra morfologiei dentofaciale la femeile cu deplasare bilaterală a discului TMJ. Angle Orthod 77: 288-295.
10. Chiappe G, Fantoni F, Landi N, Biondi K, Bosco M (2009) Valoarea clinică a 12 caracteristici ocluzale pentru predicția deplasării discului cu reducere (RDC/TMD Axis i grup IIa). J Oral Rehabil 36: 322-329.
11. Jung WS, Kim H, Jeon DM, Mah SJ, Ahn SJ (2013) Deplasarea discului articulației temporomandibulare verificată prin imagistică prin rezonanță magnetică în raport cu deformările sagitale și verticale ale maxilarului. Int J Oral Maxillofac Surg 42: 1108-1115.
12. Millon-Cruz A, Martín-Granizo R, Encinas A, Berguer A (2015) Relația dintre aderențele intraarticulare și poziția discului în articulațiile temporomandibulare: Rezonanță magnetică și constatări artroscopice și rezultate clinice. J Cranio-Maxillofacial Surg 43: 497-502.
13. Wieckiewicz M, Smardz J, Martynowicz H, Wojakowska A, Mazur G, et al. (2020) Distribution of temporomandibular disorders among sleep bruxers and non-bruxers-A polysomnographic study. J Oral Rehabil 47: 820-826.
14. Pullinger AG, Seligman DA, John MT, Harkins S (2002) Comparație multifactorială a deplasării discului cu și fără reducere la normali în funcție de relațiile anatomice ale țesuturilor dure ale articulației temporomandibulare. J Prosthet Dent 87: 298-310.
15. Masumi S, Kim YJ, Clark GT (2002) The value of maximum jaw motion measurements for distingishing between common temporomandibular disorder subgroups. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 93: 552-559.
16. Yang Z, Wang M, Ma Y, Lai Q, Tong D, et al. (2017) Evaluarea imagisticii prin rezonanță magnetică (IRM) pentru deplasarea anterioară a discului articulației temporomandibulare. Med Sci Monit 23: 712-728.
17. Ögütcen-Toller M (2003) Analiza sonoră a dereglărilor interne ale articulației temporomandibulare cu ajutorul înregistrărilor fonografice. J Prosthet Dent 89: 311-318.
18. Wänman A, Marklund S (2020) Rezultatul tratamentului cu exerciții supravegheate, exerciții la domiciliu și, respectiv, terapia cu atele de mușcătură, la pacienții cu deplasare simptomatică a discului cu reducere: Un studiu clinic randomizat. J Oral Rehabil 47: 143-149.
19. Fayed MMS, El-Mangoury NH, El-Bokle DN, Belal AI (2004) Terapia cu atele ocluzale și imagistica prin rezonanță magnetică. World J Orthod 5: 133-140.
20. Kurt H, Mumcu E, Sülün T, Diraçoǧu D, Ünalan F, et al. (2011) Compararea eficacității atelei de stabilizare, atelei de repoziționare anterioară și a terapiei comportamentale în tratamentul deplasării discului cu reducere. Turkiye Fiz Tip ve Rehabil Derg 57: 25-30.
21. Tecco S, Teté S, Crincoli V, Festa MA, Festa F (2010) Terapia ortodontică fixă în tratamentul tulburărilor temporomandibulare (TMD): O alternativă la splintul intraoral. Cranio 28: 30-42.
22. Pihut M, Gorecka M, Ceranowicz P, Wieckiewicz M (2018) Eficiența atelelor de repoziționare anterioară în gestionarea durerii legate de deplasarea discului articulației temporomandibulare cu reducere. Pain Res Manag 2018.
23. Hanci M, Karamese M, Tosun Z, Aktan TM, Duman S, et al. (2015) Injecția intraarticulară de plasmă bogată în trombocite pentru tratamentul tulburărilor temporomandibulare și o comparație cu artrocenteza. J Craniomaxillofac Surg 43: 162-166.
24. Korkmaz YT, Altıntas NY, Korkmaz FM, Candırlı C, Coskun U, et al. (2016) Este injecția de acid hialuronic eficientă pentru tratamentul deplasării discului articulației temporomandibulare cu reducere? J Oral Maxillofac Surg 74: 1728-1740.
25. Carvajal WA, Laskin DM (2000) Evaluarea pe termen lung a artrocentezei pentru tratamentul deranjamentelor interne ale articulației temporomandibulare. J Oral Maxillofac Surg 58: 852-855.
26. Ferreira N, Masterson D, Lopes de Lima R, de Souza Moura B, Oliveira AT, et al. (2018) Eficacitatea vâsco-suplimentării cu acid hialuronic în tulburările temporomandibulare: O revizuire sistematică. J Craniomaxillofac Surg 46: 1943-1952.

.