Context: Terapia antiplachetară duală cu o tienopiridină (ticlopidină sau clopidogrel) și aspirină este utilizată pentru a reduce riscul de tromboză tardivă a stentului și complicațiile (infarct miocardic și deces) după plasarea unui stent cu eluzie medicamentoasă (DES).
Obiectiv: Acest articol trece în revistă datele disponibile privind eficacitatea clinică și siguranța terapiilor antiplachetare pentru prevenirea trombozei stentului și a evenimentelor cardiace după plasarea DES.
Metode: În MEDLINE, EMBASE și International Pharmaceutical Abstracts (1966-iunie 2010) au fost căutate studii referitoare la eficacitatea clinică și siguranța terapiei antiplachetare după plasarea DES folosind termenii antiplachetare, thienopiridină, aspirină, clopidogrel, cilostazol, prasugrel, ticlopidină, stent cu elongație de paclitaxel, stent cu elongație de sirolimus și stent cu elongație de medicament. Listele de referințe ale articolelor identificate au fost analizate pentru a găsi alte publicații relevante.
Rezultate: Au fost identificate zece studii care au evaluat eficacitatea terapiilor antiplachetare după plasarea DES; dintre acestea, 5 au evaluat, de asemenea, siguranța. Într-un studiu de cohortă prospectiv, observațional, întreruperea precoce a clopidogrelului (în primele 6 luni după plasarea DES) a fost un predictor major al trombozei stenturilor (raport de risc = 13,74; 95% CI, 4,04-46,68; P < 0,001). Într-un studiu observațional de cohortă, întreruperea timpurie a tratamentului cu clopidogrel a fost asociată cu rate semnificativ mai mari de evenimente clinice pe termen lung (deces și deces sau IM) (întrerupere la 6 luni: P = 0,004; întreruperea la 12 luni: P < 0.001). Un studiu multicentric, randomizat, dublu-orb, prospectiv, a constatat o reducere a punctului final compus de deces, IM și revascularizare a vasului-țintă în decurs de 30 de zile după plasarea DES la pacienții care au primit o doză de încărcare mare de clopidogrel (600 mg) în comparație cu doza de încărcare convențională (300 mg) (4% vs 12%, respectiv; P = 0,041). Într-un studiu multicentric, randomizat, prospectiv, efectuat la pacienți cu leziuni coronariene lungi supuși plasării unui DES, terapia antiplachetară triplă (clopidogrel, cilostazol și aspirină) a fost asociată cu reduceri semnificative la 6 luni, comparativ cu terapia antiplachetară dublă (clopidogrel și aspirină), în ceea ce privește pierderea tardivă in-stent (medie , 0,22 vs 0,32 mm, respectiv; P = 0,03) și pierderea tardivă in-segment (0,34 vs 0,51 mm; P = 0,001). Într-un studiu similar la pacienții cu diabet zaharat, tripla terapie a fost asociată cu reduceri semnificative la 6 luni ale ratelor de restenoză in-segment (8,0% vs 15,6%; RR = 0,51; IC 95%, 0,27-0,96; P = 0,033), revascularizare a leziunii-țintă (2,5% vs 7,0%; RR = 0,36; IC 95%, 0,13-0,97; P = 0,034) și evenimente cardiace adverse majore (2,8% vs 7,6%; P = 0,016). Într-un studiu multicentric, retrospectiv, care a comparat terapia antiplachetară triplă și dublă la pacienții cu IM cu supradenivelare a segmentului ST supuși plasării de DES, terapia triplă a fost asociată cu reduceri semnificative la 8 luni, comparativ cu terapia dublă, în ceea ce privește ratele de decese cardiace (2,0% vs 3,2%; P = 0,019), totalul deceselor (3,1% vs 4,9%; P = 0,006) și totalul evenimentelor cardiace adverse majore (7,6% vs 9,3%; P = 0,049). În general, utilizarea triplei terapii nu a fost asociată cu un risc crescut de evenimente hemoragice majore sau minore în comparație cu terapia dublă. Într-un studiu multicentric, randomizat, dublu-orb, prospectiv, la pacienții cu sindrom coronarian acut (SCA) care au fost supuși plasării DES și au primit combinația de prasugrel sau clopidogrel și aspirină, regimul prasugrel a fost asociat cu reduceri semnificative ale ratelor punctului final compozit de deces cardiovascular, IM nonfatal și accident vascular cerebral nonfatal (HR = 0.82; IC 95%, 0,69-0,97; P = 0,019) și de tromboză tardivă a stentului (0,42% vs. 0,91%, respectiv; P = 0,04). Cu toate acestea, combinația de prasugrel și aspirină a fost asociată cu creșteri semnificative, comparativ cu clopidogrel și aspirină, în ceea ce privește ratele evenimentelor hemoragice totale (5,0% vs. 3,8%; P = 0,002), evenimentelor hemoragice majore (2,4% vs. 1,8%; P = 0,03) și evenimentelor hemoragice care pun în pericol viața (1,4% vs. 0,9%; P = 0,01).
Concluzii: Combinația de clopidogrel (doză de încărcare, 300-600 mg; doză de întreținere, 75 mg/zi) și aspirină în doze mici (75-162 mg/zi) timp de 12 luni este regimul preferat pentru prevenirea trombozei stenturilor și a complicațiilor cardiace după plasarea DES. Combinația de prasugrel și aspirină poate fi adecvată la pacienții cu SCA, deși a fost asociată cu un risc semnificativ crescut de sângerare. Tripla terapie antiplachetară poate fi benefică la anumiți pacienți cu risc ridicat.