Terapie empirică pentru pericardită

Regimurile terapeutice empirice pentru pericardită infecțioasă sunt prezentate mai jos, inclusiv cele pentru infecții bacteriene, infecții virale, infecții fungice și infecții micobacteriene.

Pericardită bacteriană

Dacă se suspectează pericardită bacteriană, trebuie începută imediat terapia antibacteriană parenterală empirică.

La pacienții imunocompetenți, regimul antibiotic este vancomicina 15 mg/kg IV q12h plus ceftriaxona 1-2 g IV q12h.

La pacienții imunocompromiși, pacienții cu infecții nosocomiale și pacienții în stare critică (inclusiv cei cu pericardită septică, purulentă ), schemele de antibiotice includ vancomicina (15-20 mg/kg/doză la fiecare 8-12 ore, fără a depăși 2 g pe doză) PLUS oricare dintre următoarele:

• Ceftriaxonă (2 g IV o dată pe zi), cefotaximă (2 g la fiecare 8 ore), sau gentamicină (3 mg/kg/zi împărțită în mod egal în 2 sau 3 doze) SAU
• Cefepime (2 g IV q12h) SAU
• Beta-lactame plus un inhibitor de beta-lactamază, cum ar fi ticarcilină-clavulanat (3.1 g IV q4h), piperacilină tazobactam (4.5 g q6h), sau ampicilină-sulbactam (3 g IV q6h) SAU
• Carbapenem, cum ar fi imipenem (500 mg IV q6h) sau meropenem (1 g IV q8h)

Durata tratamentului

Durata optimă a tratamentului nu este bine studiată și variază în funcție de pacient; se urmărește ameliorarea simptomatică și electrocardiografică/ecocardiografică.

Terapia antibiotică pentru pericardita bacteriană este prelungită, de obicei 4 săptămâni. Regimul antibacterian empiric trebuie să fie adaptat la agentul patogen bacterian cauzal.

Pericardită virală

Tratamentul de primă linie constă în ibuprofen 300-800 mg PO q8h plus colchicină 0,6 mg PO BID

Durata tratamentului: Durata optimă a tratamentului nu este bine studiată și variază în funcție de pacient; AINS sunt utilizate în general timp de 1-2 săptămâni, iar colchicina este continuată timp de până la 3 luni pentru a reduce riscul de recidivă.

Pericardita virală este adesea autolimitată, majoritatea pacienților recuperându-se fără complicații.

Tratamentul include un tratament scurt cu AINS, cu colchicină ca adjuvant, în special pentru a preveni recidivele.

Tabel 1. Dozajul celor mai frecvent prescrise medicamente anti-inflamatorii prescrise pentru pericardită acută (Deschidere tabel într-o fereastră nouă)

Tratamentul de a doua linie (cazuri refractare sau intoleranță la AINS) constă în prednison 0,25-1 mg/kg PO zilnic plus colchicină 0,6 mg PO BID.

Durata tratamentului

Durata optimă a tratamentului nu este bine studiată și variază în funcție de pacient; prednisonul poate fi redus după 2-4 săptămâni dacă pacienții sunt asimptomatici, iar colchicina poate fi continuată timp de până la 3 luni pentru a reduce riscul de recurență.

Pericardită fungică

Tratamentul de primă linie este după cum urmează:

• Micafungin 100 mg IV q24h sau
• Anidulafungin 200 mg doză de încărcare, apoi 100 mg IV q24h sau
• Caspofungin 70 mg doză de încărcare, apoi 50 mg IV q24h sau
• Fluconazol 400 mg IV q24h (poate fi luat în considerare în timp ce se așteaptă rezultatele culturii)
• Durata tratamentului: Durata optimă a tratamentului nu este bine studiată și variază în funcție de pacient; căutați o ameliorare simptomatică și electrocardiografică/ecocardiografică; de obicei este necesar un drenaj chirurgical sau percutanat

Tratamentul de a doua linie (sau dacă pacientul este în stare critică) este următorul:

• Amfotericina B liposomală IV 3-5 mg/kg zilnic
• Durata tratamentului: Durata optimă a tratamentului nu este bine studiată și variază în funcție de pacient; de obicei este necesar un drenaj chirurgical sau percutanat

Decompresia chirurgicală poate fi necesară în plus față de terapia antifungică specifică odată ce sunt disponibile rezultatele culturii.

Terapia cu corticosteroizi poate fi luată în considerare, deoarece efectele sale antiinflamatorii au fost benefice în alte tipuri de pericardită.

Pericardită micobacteriană

Regimul de patru medicamente pentru pericardită micobacteriană este următorul:

• Isoniazidă 300 mg PO q24h plus
• Rifampicină 600 mg PO q24h sau 10 mg/kg/zi plus
• Pirazinamidă 15-.30 mg/kg PO zilnic (până la 2 g/zi) administrată în doză unică plus
• Etambutol 15-25 mg/kg PO q24h

Durata tratamentului: Regim cu 4 medicamente timp de 8 săptămâni, apoi numai izoniazidă și rifampicină zilnic timp de 4 luni

Terapia corticosteroidă adjuvantă, deși controversată, poate fi benefică. Se sugerează prednison (sau prednisolon) în doză de 1 mg/kg/zi timp de 4 săptămâni, apoi 0,5 mg/kg/zi timp de 4 săptămâni, apoi 0,25 mg/kg/zi timp de 2 săptămâni, apoi 0,125 mg/kg/zi timp de 2 săptămâni.

Cele mai recente ghiduri ale Societății Americane de Torace (ATS)/Centers for Disease Control and Prevention (CDC)/Infectious Diseases Society of America (IDSA) pentru prevenirea și tratamentul infecțiilor oportuniste la adulții și adolescenții cu infecție HIV nu recomandă corticosteroizii în tratamentul pericarditei tuberculoase, deoarece datele studiilor randomizate nu au demonstrat o reducere semnificativă a parametrului final compus de mortalitate, tamponadă cardiacă sau pericardită constrictivă. În plus, utilizarea corticosteroizilor a fost asociată cu o incidență mai mare a unor tipuri de cancer. O analiză Cochrane nu a evidențiat niciun beneficiu în ceea ce privește mortalitatea din cauza corticosteroizilor adjuncți și a demonstrat doar o scădere nesemnificativă a pericarditei constrictive. Cu toate acestea, mai puțin de 20% dintre pacienții cu infecție HIV incluși în analiză primeau terapie antiretrovirală.

În schimb, ghidurile oficiale de practică clinică ATS/CDC/IDSA privind tratamentul tuberculozei sensibile la medicamente recomandă împotriva utilizării de rutină a corticosteroizilor adjuvanți în tratamentul tuberculozei pericardice. Liniile directoare menționează că corticosteroizii ar trebui să fie luați în considerare la pacienții selectați care prezintă cel mai mare risc de complicații inflamatorii, cum ar fi cei cu efuzii pericardice mari, niveluri ridicate de celule sau markeri inflamatori în lichidul pericardic sau semne timpurii de constricție.