Trigger Finger

Introducere

Care deget al mâinii are capacitatea de a se mișca liber de-a lungul unui ROM complet în flexie și extensie.

Eficiența, fluiditatea și forța acestor mișcări sunt posibile datorită mai multor „scripeți” de pe degetul mâinii. Aceste sisteme de scripeți sunt alcătuite dintr-o serie de structuri de tip retinacular care sunt fie de natură inelară, fie cruciformă. Există cinci scripeți inelari (A1-A5) și trei scripeți cruciformi (C1-C3).

Se crede că fingerul de declanșare este cauzat de inflamația și îngustarea ulterioară a scripetelui A1 al degetului afectat, de obicei al treilea sau al patrulea. Cel mai adesea este afectată scripetele A1, dar există câteva cazuri raportate în care au fost afectate scripetele A2 și A3. Poate apărea și la nivelul degetului mare și se numește atunci „trigger thumb”. O diferență de mărime între teaca tendonului flexor și tendoanele flexoare poate duce la anomalii ale mecanismului de alunecare, provocând o abraziune reală între cele două suprafețe, ceea ce duce la apariția unei inflamații progresive între tendoane și teacă.

În mod obișnuit, degetul trigger este denumit „tenosinovită stenozantă”. Cu toate acestea, au existat studii histologice care au arătat că inflamația apare mai degrabă în tecile tendinoase decât în tendoane, ceea ce face ca această denumire să fie o reprezentare falsă a fiziopatologiei reale a afecțiunii.

Epidemiologie/Etiologie

Statistic, degetul în formă de trăgaci este mai probabil să se dezvolte în al cincilea sau al șaselea deceniu de viață, iar femeile sunt de până la șase ori mai susceptibile de a dezvolta degetul în formă de trăgaci decât bărbații. Vârsta medie este de 58 de ani. Șansa de a dezvolta degetul în formă de trăgaci este de 2-3%, dar la populația diabetică, aceasta crește la 10%. Acest lucru nu se datorează controlului glicemic, ci mai degrabă duratei bolii. Degetul în declanșator poate apărea concomitent la pacienții cu:

• Sindromul tunelului carpian
• Boala DeQuervain
• Hipotiroidism
• Poliartrită reumatoidă
• Boală renală
• Amiloidoză

În literatura de specialitate au fost discutate multe cauze potențiale ale degetului în declanșare. Cu toate acestea, există puține sau deloc dovezi cu privire la etiologia precisă.

• Au fost propuse cauze legate de ocupație ale degetului în declanșare, dar cercetările care leagă cele două sunt foarte inconsistente
• Autorii sugerează că degetul în declanșare se poate manifesta în urma oricărei activități care necesită o flexie forțată și prelungită a degetelor (de ex. transportarea pungilor de cumpărături sau a unei serviete, scrisul prelungit, escaladarea stâncilor sau apucarea intensă a unor unelte mici sau a unor obiecte cu margini ascuțite)
• Este important să se ia în considerare faptul că cauza degetului în lanț este adesea de natură multifactorială
• Afecțiunea ar putea să se dezvolte idiopatic sau secundar altor patologii

Prezentarea clinică

Degetul în lanț are o gamă largă de prezentări clinice. Inițial, pacienții se pot prezenta cu un clic nedureros în timpul mișcării degetului. Acest lucru poate evolua spre prindere sau pocnitură dureroasă, de obicei la nivelul articulațiilor MCP sau PIP.

Simptomele suplimentare posibile sunt:

• Rigiditate și umflătură (mai ales dimineața)
• Blocaj intermitent al degetului în timpul flexiei active care necesită o forță pasivă pentru a extinde degetul
• Blocaj sau pocnitură a degetului într-o poziție îndoită, apoi pocnitură în poziție dreaptă
• Pierderea flexiei/extensiei complete
• Nodul dureros palpabil proximal la A1, și/sau degetul blocat în poziție de flexie
• Ușoară îngroșare la baza degetului și durere care poate iradia în palmă sau în partea distală a degetului

Diagnostic diferențial

Caracteristica principală a degetului în declanșare este pocnetul și / sau prinderea cu mișcarea degetului. Cu toate acestea, această caracteristică nu este unică doar pentru degetul în declanșare. Alte etiologii asociate cu un deget care se blochează includ:

• Contractura lui Dupuytren
• Distonie focală
• Tumoare a tendonului / tecii flexorului
• Anomalii ale osului samoid
• Post.traumatică de prindere a tendonului pe capul metacarpianului

Legătura de durere la nivelul articulației MCP ar putea fi asociată cu oricare dintre următoarele:

• DeQuervain (doar pentru degetul trigger)
• Leziune a ligamentului colateral unghiular / Degetul Gamekeeper
• Întindere a articulației MCP
• Leziune a aparatului extensor
• Osteoartrită a articulației MCP

Diagnosticul degetului trigger se bazează pe semnele și simptomele pacientului. Ecografia este utilizată pentru a măsura grosimea tecii afectate și pentru a o compara cu o teacă neafectată. Gradul de îngroșare observat la ecografie este corelat cu severitatea simptomelor. Injectarea de lidocaină în teaca flexorilor pentru a ameliora durerea și a permite mișcarea în articulație poate ajuta, de asemenea, la diagnosticare.

Citește aceste documente despre diagnosticul diferențial:

• Digitalul de tracțiune: Principles, Management, and Complications
• Disorders of the Hand: A Case Study Approach

Măsuri de rezultat

• Numeric Pain Rating Scale
• Grip Strength (Jamar dynameter)
• DASH Outcome Measure

.

• Stadii ale tenosinovitei stenozante (SST)
  • 1 = Normal
  • 2 = Un nodul dureros palpabil
  • 3 = Declanșare
  • 4 = Interfalangiene proximale (PIP) se blochează în flexie și se deblochează cu extensia activă a articulației PIP
  • 5 = Articulația PIP se blochează și se deblochează cu extensia pasivă a articulației PIP
  • 6 = Articulația PIP rămâne blocată în poziție de flexie
• Scala de evaluare a îmbunătățirii percepute de către participant a simptomelor
  • 1 = Rezolvată
  • 2 = Îmbunătățită, dar nu complet rezolvată
  • 3 = Nerezolvată
  • 4 = Rezolvată, dar cu declanșare la nivelul articulației (articulațiilor) interfalangiene distale/interfalangiene proximale
  • 5 = Rezolvată la zece săptămâni față de șase săptămâni
• Deschideți & Închideți mâna de 10 ori – Pacientul trebuie să strângă activ zece pumni. Numărul de evenimente declanșatoare în zece pumni complecși activi este apoi punctat din 10 în 10. Dacă degetul pacientului rămâne blocat în orice moment, testul este finalizat și se înregistrează un scor automat de 10/10

Examinare

Historie

Puneți pacientului întrebări specifice pentru a înțelege mai multe despre natura simptomelor sale, care să vă ajute în diagnosticarea afecțiunii sale, cum ar fi:

• Traumatisme recente
• Lovitură…legate de mișcări repetitive legate de muncă
• Blocare sau pocnitură în timpul flexiei sau extensiei degetului afectat
• Durere care radiază în palmă sau la nivelul degetelor

Antecendente medicale anterioare

• Persoanele diabetice sunt de patru ori mai predispuse la să dezvolte degetul în declanșare
• Disfuncțiile care cauzează modificări ale țesutului conjunctiv, cum ar fi AR și Guta, sunt, de asemenea, asociate cu degetul în declanșare

Observație

• Un deget blocat în flexie
• Modificări proliferative osoase în subarticulația PIP adiacentă

Palpare

• Nodul dureros în MCP palmar secundar unei tumefacții intratendinoase

Regimul de mișcare

• Pierdere de mișcare, în special în extensie

Testarea musculară manuală

• Flexor Digitorum Profundus
• Flexor Digitorum Superficialis
• Forța de prindere folosind dinamometrul Jamar

Nota: Dacă degetul este blocat, este posibil ca testarea să nu fie posibilă.

Mobilitatea accesoriilor articulare

• PIP, MCP, DIP, și CMC ale tuturor degetelor afectate
• Tesuturi înconjurătoare
• Articulația încheieturii mâinii

Testări speciale

• Deschiderea și închiderea mâinii 10x

Management

Natura cronică a simptomelor asociate cu degetul în declanșare face ca tratamentul conservator să fie dificil și adesea frustrant. Cu toate acestea, îngrijirea conservatoare (enumerate mai jos la Managementul PT) este întotdeauna recomandată ca plan de tratament înainte de intervenția chirurgicală.

Management postoperator

Injecție de corticosteroizi

Utilizarea de corticosteroizi s-a dovedit a fi eficientă în reducerea durerii și a frecvenței de declanșare. Injecția este injectată în tendonul afectat și reduce inflamația și presiunea asupra tendonului pentru o mai bună alunecare prin polițele flexoare. Aplicarea de către un furnizor de asistență medicală primară este o alternativă eficientă și sigură la terapia chirurgicală. Satisfacția pacientului, siguranța și îmbunătățirea funcțională sunt caracteristici ale injecțiilor cu steroizi în comparație cu tratamentul chirurgical. Intervenția chirurgicală este asociată cu costuri mai mari, o absență mai lungă de la locul de muncă și posibilitatea apariției unor complicații chirurgicale. Studiile au arătat, de asemenea, că combinația de injecții de corticosteroizi cu lidocaină are o eficacitate semnificativ mai mare decât lidocaină singură.

Efecte secundare posibile

• Flamație la locul de injectare
• Infecții locale
• Rupturi de tendon
• Reacții alergice
• Atrofia țesutului adipos subcutanat

Contraindicații

.
• Mai puțin de 18 ani
• Terapie sau intervenție chirurgicală anterioară la nivelul zonei în ultimele șase luni
• Posibilă origine traumatică sau neoplazică a simptomelor

Managementul kinetoterapiei

Ca și în cazul tuturor afecțiunilor membrelor superioare, segmentele proximale trebuie să fie depistate. De asemenea, deoarece postura poate contribui la problemele distale, aceasta trebuie abordată pentru a oferi pacientului rezultate optime.

Educația pacientului

Din moment ce degetul în declanșator este observat ca o leziune de suprasolicitare, educația este foarte importantă. Educația ar trebui să fie oferită cu privire la:

• Restul
• Modificări ale activităților
• Instrumente specializate
• Împletituri
• Modalități
• Postura

Împletituri

Primul pas în tratament este de a nu mai face activități care agravează afecțiunea. Atelajul este una dintre cele mai bune modalități de a limita mișcarea. Majoritatea autorilor sunt de acord că intenția de atelierelor este de a modifica biomecanica tendoanelor flexoare, încurajând în același timp alunecarea diferențială maximă a tendoanelor. Cu toate acestea, autorii nu sunt de acord cu privire la articulațiile care trebuie incluse în atelă și la gradul de poziționare a articulațiilor. Există diverse moduri de atele pentru un pacient, dar, în cele din urmă, va depinde de ceea ce îi oferă pacientului cea mai mare ușurare. Atelajele se poartă de obicei timp de 6-10 săptămâni. Unii autori au recomandat poziționarea articulației MCP la 0 grade și permiterea mișcării complete a articulației DIP. Trebuie remarcat faptul că atelele dau rate de succes mai mici la pacienții cu declanșare severă sau cu o durată îndelungată a simptomelor.

Două tipuri majore de atele cel mai recent studiate:

1. Splinting la nivelul articulației DIP. Aceasta a arătat că a avut o rezolvare în proporție de 50% a simptomelor pacientului
2. Splinting la nivelul articulației MCP cu 15 grade de flexie. Acest lucru a arătat a avea o rezoluție a simptomelor pacientului de 92,9%.

Exerciții

Trei exerciții sunt recomandate în managementul degetelor în declanșare, în special după eliberarea chirurgicală:

• Blocarea degetelor: pacientul să blocheze articulația MCP, și să permită articulațiilor PIP să se îndoaie. Acest exercițiu poate fi făcut cu toate degetele în același timp sau individual. Același exercițiu ar putea fi repetat la nivelul articulației DIP. Repetiția și frecvența sunt sfătuite în funcție de nivelul de rigiditate și durere
• Glisarea tendonului: consultați videoclipul de mai jos pentru secvența de mișcare
• Gama activă de mișcare: Abducția și adducția degetelor sunt recomandate pentru a întări interosoasele și lumbricalele

Alte modalități

Modalități precum căldura / gheața, ultrasunetele, stimularea electrică, masajul, întinderea și mișcarea articulară (activă și pasivă) pot avea unele efecte pozitive asupra degetului în declanșare. Se crede că căldura poate ajuta prin asigurarea unui flux sanguin crescut și a extensibilității tendonului. Întinderea după aplicarea căldurii poate oferi mai multă extensibilitate cu deformare plastică. Mișcările și mobilizările articulare sporesc mobilitatea articulației și a țesuturilor moi prin intermediul unei tracțiuni terapeutice lente, pasive și a unei alunecări prin translație.

Deși dovezile lipsesc, există câteva cazuri documentate și studii de ameliorare cu diferite combinații ale acestor tehnici:

• 74 de pacienți au fost tratați cu zece ședințe de terapie cu ceară, ultrasunete, exerciții de întindere a mușchilor și masaj. La 3 luni, 68,8 la sută dintre pacienți nu au raportat dureri sau declanșări. Dintre acești 68,8 la sută dintre pacienți, niciunul nu a prezentat durere sau declanșare la 6 luni
• 60 de degete în declanșare la 48 de copii au fost tratate zilnic cu exerciții pasive ale degetului afectat de către mama lor. Acest lucru a dus la o rată de vindecare de 80 la sută pentru degetele în stadiul 2 și de 25 la sută pentru degetele în stadiul 3, după o medie de 62 de luni

Terapia extracorporală cu unde de șoc

Recent, terapia extracorporală cu unde de șoc (ESWT) a fost avansată ca o posibilă alternativă la intervenția chirurgicală pentru tratamentul tulburărilor musculo-scheletice la pacienții recalcitranți la tratamentul conservator tradițional. Yildirim și colegii săi au efectuat un studiu clinic prospectiv randomizat și controlat pentru a determina eficacitatea ESWT în tratamentul degetului în declanșare față de injectarea de corticosteroizi. Pacienții au fost urmăriți la una, trei și șase luni. Aceștia au constatat că trei ședințe de tratament ESWT ar putea fi la fel de eficiente ca o injecție cu corticosteroizi pentru îmbunătățirea severității simptomelor și a stării funcționale la pacienții cu o clasificare de gradul 2 în conformitate cu clasificarea Quinnell. Pacienții din grupul ESWT au primit 1000 de șocuri la o densitate de flux energetic de 2,1 bar (frecvență de 15 Hz) timp de trei ședințe. A existat o pauză de o săptămână între fiecare sesiune. Ei au constatat că atât grupul ESWT, cât și cel cu corticosteroizi au avut îmbunătățiri semnificative din punct de vedere statistic în toate rezultatele după tratament.

Se crede că ESWT induce repararea țesuturilor inflamate prin regenerarea țesuturilor și stimulează oxidul nitric sintetază, ceea ce duce la suprimarea inflamației în curs de desfășurare în țesuturile moi. Există, de asemenea, dovezi ușoare că unul dintre aceste mecanisme poate avea un efect benefic asupra îngroșării tendonului flexorului și a tecii sale. Acest lucru ar putea permite depășirea obstrucției din degetul de declanșare. ESWT oferă o alternativă pentru persoanele care resping injecțiile cu corticosteroizi din cauza complicațiilor potențiale, sau care sunt alergice la anestezicele locale sau care au o teamă intensă de injecții („fobie de ace”).

Tratament operator

Tehnica chirurgicală deschisă

Când tratamentul conservator eșuează, este indicată intervenția chirurgicală. Chirurgia deschisă combinată cu o reabilitare eficientă permite o îmbunătățire rapidă și semnificativă a funcției mâinii, cu un risc scăzut de complicații. Această tehnică, considerată a fi standardul de aur, se realizează prin efectuarea unei incizii longitudinale în pliul palmar deasupra articulației metacarpofalangiene a degetului implicat și este urmată de eliberarea tendoanelor flexor digitorum superficialis și profundus. Această procedură durează 2-7 minute și are un timp mediu de disconfort (45 de zile) postoperator. Un avantaj al acestei tehnici este că permite vizualizarea pulii și, prin urmare, prezintă un risc mai mic de afectare a nervilor digitali în comparație cu tehnicile endoscopice.

Tehnica chirurgicală endoscopică

Această tehnică se realizează prin efectuarea a două incizii: una la nivelul pliului palmar deasupra metacarpofalangienei și cealaltă la nivelul pliului volar al degetului. Se introduce apoi un endoscop pentru a tăia scripetele eliberând tendoanele flexoare. Această procedură durează între două și nouă minute și are un timp mediu mai scurt de disconfort (23 de zile) postoperator. Alte avantaje sunt absența cicatricilor și a problemelor legate de cicatrici și o reabilitare postoperatorie mai scurtă. Cu toate acestea, există o curbă de învățare mare și instrumentele sunt costisitoare.

Liberare percutanată

Această tehnică poate fi efectuată cu sau fără imagistică. Eliberarea percutanată fără ghidaj imagistic (oarbă) se realizează prin utilizarea reperelor anatomice pentru a evita lezarea tendoanelor și a structurilor neurovasculare. Timpul de recuperare este mai scurt decât cel al intervenției chirurgicale deschise, dar șansele de lezare a nervilor digitali sunt mai mari, în special la nivelul degetelor 1, 2 și 5. O nouă tehnică care utilizează ghidarea cu ultrasunete ajută la identificarea clară a tendoanelor și a structurilor neurovasculare, prevenind potențialele complicații care sunt prezente în cazul eliberării percutanate fără ghidare imagistică și, de asemenea, se compară favorabil cu tehnicile chirurgicale.

1. 1.00 1.01 1.01 1.02 1.03 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 1.15 Makkouk AH, Oetgen ME, Swigart CR, Dodds SD. Trigger finger: etiologie, evaluare și tratament. Recenzii actuale în medicina musculo-scheletală. 2008 Jun 1;1(2):92-6.
2. 2.0 2.1 2.2 Deskur A, Deskur Z. Surgical Treatment and Rehabilitation of Trigger Thumb and Finger. Central European Journal of Sport Sciences and Medicine. 2017;17(1):61-6.
3. 3.0 3.1 3.2 3.2 3.3 Andreu JL, Oton T, Silvia-Fernandez L, Sanz J. Hand pain other than carpal tunnel syndrome (CTS): Rolul factorilor ocupaționali. Best Practice and Research Clinical Rheumatology. 2011;25:31-42.
4. 4.0 4.1 4.1 4.2 4.3 4.3 4.4 4.5 Szmiga L. Trigger Finger. Phsyioplus Course 2020
5. Bianchi S, Gitto S, Draghi F. Caracteristicile ecografice ale Trigger Finger: Review of the Literature. Jurnalul de ultrasunete în medicină. 2019 Dec;38(12):3141-54.
6. 6.0 6.1 6.2 6.3 Schöffl VR, Schöffl I. Durerea degetelor la cățărătorii de stâncă: atingerea diagnosticului diferențial și a terapiei corecte. J Sports Med Phys Fitness. 2007;47:70-78.
7. 7.00 7.01 7.01 7.02 7.03 7.03 7.04 7.05 7.05 7.06 7.07 7.08 7.09 7.10 Colbourn J, Heath N, Manary S, Pacifico D. Eficacitatea atelei pentru tratamentul degetului în declanșare. Jurnalul de terapie a mâinilor.2008; 21(4):36-343.
8. Matthews A, Smith K, Read L, Nicholas J, Schmidt E. Trigger finger: O trecere în revistă a opțiunilor de tratament. Journal of the American Academy of PAs. 2019 Jan 1;32(1):17-21.
9. 9.0 9.1 9.2 Tulburări ale tendonului la mână: tenosinovita lui de quarvain și degetul în declanșare. Harvard Women’s Health Watch.2010:4-5.
10. 10.0 10.1 Howitt S. The conservative treatment of trigger thumb using Graston techniques and active release technique. JCCA. 206;50(4):249-254.
11. 11.0 11.1 11.1 11.2 Peters-Veluthamaningal C, Winters JC, Groenier KH et al. Injecții cu corticosteroizi eficiente pentru degetul în declanșare la adulți în practica generală: un studiu randomizat dublu-orbit controlat cu placebo. Annals of the Rheumatic Diseases (Analele bolilor reumatice). 2008;67;1262-1266.
12. Peters-Veluthamaningal C, van der Windt DA, Winters JC, Meyboom-de Jong B. Injecția de corticosteroizi pentru degetul în mișcare la adulți. Cochrane Database Syst Rev. 2009; (1): CD005617.
13. Yung E, Asavasopon S, Godges J. Screening for head, neck, and shoulder pathology in patients with upper extremity signs and symptoms. Journal Of Hand Therapy . Aprilie 2010;23(2):173-186. Disponibil la: CINAHL Plus with Full Text, Ipswich, MA. Accesat la 23 noiembrie 2011.
14. 14.0 14.1 14.2 Salim, N., S. Abdullah, J. Sapuan, and N. H. M. Haflah.Outcome of corticosteroid injection versus physiotherapy in the treatment of mild trigger fingers. Journal of Hand Surgery (European Volume) 0th ser. 0.0 (2011): 1-8. 19 noiembrie 2011.
15. Lunsford D, Valdes K, Hengy S. Gestionarea conservatoare a degetului în declanșare: O revizuire sistematică. Journal of Hand Therapy. 2019 Apr 1;32(2):212-21.
16. Exerciții de alunecare a tendonului | Reabilitarea abilității . Disponibil la: https://www.youtube.com/watch?v=favZefGkiHk
17. Watanabe, H., Yoshiki Hamada, Tadahito Toshima și Koki Nagasawa. Tratamentul conservator pentru trigger thumb la copii. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery. 2001;121(7):388-90.
18. 18.0 18.1 18.2 Yildirim, P., Gultekin, A., Yildirim, A., Karahan, A. Y., & Tok, F. (2016). Terapia cu unde de șoc extracorporeale versus injectarea de corticosteroizi în tratamentul degetului de declanșare: un studiu controlat randomizat. Journal of Hand Surgery (European Volume), 41(9), 977-983.
19. Seok, H., & Kim, S. H. (2013). Eficacitatea terapiei cu unde de șoc extracorporale vs. injecția locală de steroizi pentru gestionarea sindromului de tunel carpian: un studiu controlat randomizat. American journal of physical medicine & rehabilitation, 92(4), 327-334.
20. Akhtar, S., Bradley, M. J., Quinton, D. N., & Burke, F. D. (2005). Managementul și referința pentru degetul de declanșare/ degetul mare. BMJ: British Medical Journal, 331(7507), 30.
21. Rajeswaran G., Lee J.C., Eckersley R., et al. Eliberarea percutanată ghidată cu ultrasunete a scripetelui inelar în degetul declanșator. Societatea Europeană de Radiologie. 2009;19:2232-2237.