Sunteți sigur că pacientul dumneavoastră are trombocitopenie? Care sunt constatările tipice pentru această boală?
Trombocitopenia neonatală este definită ca o concentrație de trombocite în sânge care se situează sub „intervalul de referință” pentru vârsta gestațională. La adulți, copii non-neonatali și nou-născuți la termen, această limită inferioară a intervalului de referință este de 150.000/μL și, prin urmare, trombocitopenia este definită ca un număr de trombocite <150.000/μL.
Cu toate acestea, nou-născuții prematuri au un interval de număr de trombocite care include valori mai mici. La gestații sub 32 de săptămâni, intervalul de referință include valori până la 100.000/μL și, prin urmare, trombocitopenia la acești nou-născuți prematuri este definită de un număr de trombocite <100.000/μL. Numerele în rândul nou-născuților <32 săptămâni de gestație care se încadrează în intervalul 100.000 până la 150.000/μL, erau considerate anterior „trombocitopenie ușoară”, dar având în vedere noile date privind peste 40.000 de pacienți, numerele din acest interval ar trebui să fie considerate acum normale.
Prevalență: Trombocitopenia este net neobișnuită în rândul nou-născuților sănătoși la termen, cu o prevalență de aproximativ 1 caz la 1000 de nașteri vii. În schimb, trombocitopenia este frecventă în rândul nou-născuților internați într-o NICU. Aproximativ 25% dintre pacienții din NICU vor avea trombocitopenie identificată la un moment dat în timpul șederii lor în NICU. În rândul nou-născuților cu greutate extrem de mică la naștere (<1 kg greutate la naștere), trombocitopenia este chiar mai frecventă; aproximativ 70% vor avea trombocitopenie identificată la un moment dat în timpul șederii lor în spital.
Ce altă boală/afecțiune împărtășește unele dintre aceste simptome?
Trombocitopenia neonatală poate fi artifactuală. Numărul scăzut de trombocite la nou-născuții care nu prezintă semne clinice de insuficiență plachetară (fără peteșii, fără echimoze, fără semne de sângerare prelungită) trebuie să se repete numărul de trombocite și să se verifice prin examinarea filmului de sânge. Trombocitopenia neonatală artifactuală poate rezulta din aderența trombocitelor la un bețișor de călcâi cu sângerare slabă, sau din aglomerarea trombocitelor în timpul sau după procedura de flebotomie.
Ce a determinat apariția acestei boli în acest moment?
Multe afecțiuni, boli și tulburări la nou-născuți pot produce trombocitopenie.
La nou-născuții la termen aparent sănătoși cu trombocitopenie severă, trombocitopenia aloimună trebuie să fie principala considerație.
La nou-născuții la termen care sunt bolnavi cu detresă respiratorie sau hipotensiune, infecțiile congenitale (CMV sau septicemie virală sau bacteriană) cu sau fără CID trebuie luate în considerare în primul rând.
Printre nou-născuții cu anomalii congenitale evidente și trombocitopenie severă, este probabil ca trombocitopenia să facă parte din sindrom. Mai mult, este probabil ca varietatea cinetică a trombocitopeniei să implice afectarea producției de trombocite. Exemplele includ sindroamele de trisomie și în asociere cu anomalii ortopedice specifice (TAR și CAMT cu sinostoză radio-ulnară).
La copiii prematuri, o varietate de cauze pot fi vinovate. Ca un pas pentru a ajunge la un diagnostic precis, este uneori util să se determine dacă trombocitopenia la un nou-născut prematur bolnav este rezultatul unei producții trombocitare scăzute versus o distrugere/utilizare accelerată a trombocitelor.
Ce studii de laborator ar trebui să solicitați pentru a ajuta la confirmarea diagnosticului? Cum ar trebui să interpretați rezultatele?
La nou-născuții la termen care par sănătoși cu trombocitopenie severă, identificarea anticorpilor antiplachetarieni în serul mamei, care reacționează împotriva trombocitelor tatălui, este utilă pentru a ajunge la acest diagnostic. Femeile cărora le lipsesc anumiți antigeni plachetarieni, care sunt prezenți pe trombocitele fătului, pot dezvolta anticorpi împotriva antigenului incriminat. Acești anticorpi pot traversa placenta și se pot lega de trombocitele fetale, rezultând trombocitopenie fetală/neonatală.
Culturi adecvate pentru bacterii și CMV (urină).
Studii de coagulare; PT, aPTT, fibrinogen.
Cariotip sau alte studii genetice atunci când este cazul (în special dacă se suspectează trisomia 13, 18, 21). Notă: trombocitopenia este foarte frecventă în aceste sindroame, dar de obicei nu este severă. Numărul de trombocite <50.000/μL la un pacient cu ceea ce pare a fi trombocitopenie asociată sindroamelor trebuie să determine examinarea pentru cauze alternative. Excepțiile sunt reprezentate de nou-născuții cu TAR (trombocitopenie și raze absente) și CAMT (trombocitopenie congenitală amegakaryocitară), unde trombocitopenia poate fi foarte severă.
VMP (volumul plachetar mediu) va fi foarte scăzut în sindromul Wiscott-Aldrich, în general normal în trombocitopeniile hiporegenerative și, în general, ridicat (>12 fL) în turnover-ul sau pierderea accelerată a trombocitelor (datorită mecanismelor imune, CID, trombi). Același model se observă și în fracția plachetară imatură (IPF).
Cazurile severe/cronice de trombocitopenie la nou-născuți sunt uneori rezultatul unei combinații de mecanisme cinetice (producție redusă plus turnover accelerat). Boala hepatică neonatală poate fi asociată cu trombocitopenie severă și prelungită. Această varietate este adesea rezultatul unei producții reduse de trombocite (trombopoietina este produsă în ficat) ȘI al unei rotații accelerate a trombocitelor (uneori din cauza hipersplenismului și/sau CID).
Sunt utile studiile imagistice? Dacă da, care dintre ele?
Studiile imagistice la nou-născuții cu trombocitopenie sunt utile în cazurile în care diagnosticul diferențial include un tromb care se propagă. Nou-născuților cu un cateter vascular permanent și trombocitopenie (în special cei cu un VPM ridicat și fără altă cauză aparentă a trombocitopeniei) li s-ar putea face studii ecografice care să se concentreze pe vârful cateterului și/sau s-ar putea face o „lineografie” cu substanță de contrast ușor injectată prin cateter, cu examinarea pentru obstrucție vasculară parțială sau completă.
Dacă sunteți în măsură să confirmați că pacientul are trombocitopenie, ce tratament ar trebui inițiat?
Tratamentul depinde de starea nou-născutului (sângerare activă, risc ridicat de sângerare, risc scăzut de sângerare) și de numărul de trombocite (sau de masa plachetară).
Hemoragie trombocitopenică
Transfuzia de trombocite este principalul tratament disponibil pentru hemoragia trombocitopenică neonatală. În general, o transfuzie trebuie luată în considerare pentru orice nou-născut cu hemoragie activă (hemoragie pulmonară sau gastrointestinală deosebit de semnificativă sau sângerare/sângerare de la mai multe puncte IV sau puncte de puncție venoasă) ȘI un număr de trombocite <100.000/μL. Trombocitele donatorului trebuie transfuzate într-un volum de 15 până la 20 ml/kg de greutate corporală pe o perioadă de 1 până la 3 ore (o perfuzie de o oră va genera un număr mai mare de trombocite posttransfuzie; o perfuzie de 3 ore ar putea fi necesară dacă apreciați că pacientul nu poate tolera rapid acest volum de lichid).
Recomandăm ca nou-născuții să primească trombocite neamestecate și neambalate. Punerea în comun expune nou-născuții la donatori suplimentari, iar împachetarea diminuează formarea eficientă a dopului plachetar al trombocitelor donatorului.
Trombocitopenie fără hemoragie
Peste 90% din transfuziile de trombocite administrate în NICU din Statele Unite sunt administrate nou-născuților care nu au hemoragie activă. Aceste transfuzii sunt administrate ca profilaxie împotriva hemoragiilor. Sunt necesare studii suplimentare pentru a defini ce nou-născuți trombocitopenici ar trebui să primească transfuzii trombocitare profilactice. Recomandările actuale pentru transfuziile profilactice de trombocite se bazează pe; 1) starea pacientului și 2) fie pe numărul de trombocite (ghiduri bazate pe număr), fie pe masa trombocitelor (ghiduri bazate pe masă).
Ghiduri pentru transfuzia de trombocite a pacienților NICU.
Două seturi de ghiduri sunt prezentate în tabelul I; bazate pe numărul de trombocite și bazate pe masa trombocitelor. Principalul avantaj al ghidurilor bazate pe masă este că se administrează cu aproximativ 1/3 mai puține transfuzii de trombocite, deoarece nou-născuții cu trombocite mari care sunt transfuzați folosind ghidurile bazate pe număr nu sunt transfuzați folosind ghidurile bazate pe masă.
Tabel I.
| Condiția pacientului | Contul de trombocite (x103/µL) | Masa trombocitelor* |
|---|---|---|
| ECMO, pre sau post operatorie, sângerare clinică | 50 – 99 | 400 – 792 |
| Instabilitate (dar fără sângerare) | 20 – 49 | 160 – 399 |
| Stabil | <20 | <160 |
*Masa plachetară = numărul de trombocite (x103/µL) X volumul plachetar mediu (fL). De exemplu, cu un număr de trombocite de 50.000/µL și un VPM de 10 fL, masa plachetară este 50 X 10 = 500.
Există opțiuni suplimentare de tratament?
Mimeticele trombopoietinei – Trombopoietina recombinantă nu este disponibilă în Statele Unite ca agent farmacologic din cauza asocierii cu anemia aplastică, pe baza formării de anticorpi, la câțiva pacienți în timpul studiilor clinice. Agoniști ai receptorului trombopoietinei (c-mpl) au fost dezvoltați ca o alternativă mai bună. Doi au fost aprobați de FDA pentru indicații specifice în rândul pacienților cu trombocitopenie severă. Nu au fost elaborate informații privind dozajul și nici indicații de utilizare pentru nou-născuți, astfel încât nu sunt recomandate pentru utilizare la nou-născuți în acest moment.
Corticosteroizi – Aceștia pot fi eficienți pentru copiii mai mari cu PTI, dar sunt rareori utilizați la nou-născuții cu trombocitopenie.
Care sunt efectele adverse asociate cu fiecare opțiune de tratament?
Înainte de a se solicita transfuzia de trombocite, trebuie să se ia în considerare cu atenție beneficiile și riscurile potențiale. Pentru nou-născuții cu hemoragie trombocitopenică, transfuziile de trombocite pot fi salvatoare de viață. Cu toate acestea, beneficiile transfuziei profilactice de trombocite nu sunt bine definite. Riscurile transfuziilor de trombocite includ infecția bacteriană (acest risc este în scădere odată cu angajarea noilor protocoale de inactivare microbiană în băncile de sânge), hipotensiunea, deteriorarea respiratorie și creșterea zonei de necroză (atunci când se administrează unui nou-născut trombocitopenic care are enterocolită necrozantă).
Diverse studii arată o relație între numărul de transfuzii de trombocite și mortalitate. O parte din această relație poate fi explicată prin faptul că nou-născuții mai bolnavi primesc mai multe transfuzii de trombocite. Cu toate acestea, analizele de sensibilitate indică faptul că o parte din explicație implică probabil efectele adverse ale transfuziilor multiple de trombocite în sine ca factor de risc independent.
Printre nou-născuții care au primit >20 de transfuzii de trombocite, aproape toți se datorează trombocitopeniei de consum dobândite (asociate cu utilizarea ECMO sau sepsisului fungic, NEC sau sepsisului bacterian). Într-o serie, 50% dintre aceștia au murit și 100% dintre supraviețuitori au dezvoltat o boală pulmonară cronică.
Printre nou-născuții care au dezvoltat „trombocitopenie severă” (două sau mai multe numere de trombocite <50.000μL) rata mortalității nu s-a corelat cu cel mai mic număr de trombocite, ci a fost proporțională cu numărul de transfuzii de trombocite.
Ce complicații v-ați putea aștepta de la boală sau de la tratamentul bolii?
Trombocitopenia severă poate duce la hemoragii ca urmare a formării inadecvate a dopurilor plachetare. În general, hemoragia de tip plachetar constă în epistaxis, hemoragie pulmonară, hemoragie gastrointestinală, hemoragie cutanată (echimoze și peteșii) și supurație din locurile de administrare a perfuziei sau incizii.
Sunt disponibile studii de laborator suplimentare; chiar și unele care nu sunt disponibile pe scară largă?
Funcția trombocitelor poate fi evaluată, la nou-născuți, folosind timpul de sângerare șablon, timpul de închidere PFA100, tromboelastografia și agregometria de impedanță a sângelui total. Aceste teste sunt practice la nou-născuți, deoarece necesită volume foarte mici de sânge pentru testare. Cu toate acestea, aceste teste nu sunt necesare (nu sunt utile) la nou-născuții trombocitopenici, în special la cei cu un număr de trombocite <50.000/uL. Motivul este că testul va fi anormal (prelungit) pe baza trombocitopeniei. Aceste teste, care evaluează formarea dopului trombocitelor, sunt cel mai bine rezervate pentru nou-născuții care au probleme clinice de sângerare (în special petiții și vânătăi) cu un număr NORMAL de trombocite. În astfel de cazuri, testele pot oferi informații cu privire la funcția plachetară.
Care sunt dovezile?
Baer. „Transfuziile de trombocite în NICU afectează negativ supraviețuirea? Analiza a 1600 de nou-născuți trombocitopenici într-un sistem de asistență medicală multi-spital”. J Perinatol. vol. 27. 2007. pp. 790-796. (Transfuziile de trombocite pot salva vieți, dar implică și riscuri. Acest studiu este unul dintre cele câteva care au identificat o relație între numărul de transfuzii de trombocite primite și rata mortalității. Cu toate acestea, acest studiu merge mai departe, evaluând probabilitatea ca transfuziile de trombocite să fie responsabile pentru o anumită fracțiune din rata crescută a mortalității. O analiză de sensibilitate sugerează că atunci când se administrează transfuzii multiple de trombocite în NICU, transfuziile sunt ele însele responsabile pentru cel puțin o anumită fracțiune din rezultatul slab.)
Baer. „Trombocitopenia severă în NICU”. Pediatrics. vol. 124. 2009. pp. e1095-1100. (Majoritatea studiilor privind trombocitopenia în NICU implică pacienți cu un număr de trombocite <150.000/uL. Aspectul unic al acestuia este că se concentrează doar pe nou-născuții cu două sau mai multe numere de trombocite <50.000/uL, un nivel la care majoritatea autorilor folosesc termenul de „trombocitopenie neonatală severă”.)
Dohner. „Utilizatori foarte mari de transfuzii de trombocite în NICU”. Transfuzii. vol. 49. 2009. pp. 869-872. (Ce diagnostice sunt frecvente în rândul nou-născuților care primesc 20 sau mai multe transfuzii de trombocite? Folosind date de la un sistem de asistență medicală multispitalicească, cele mai frecvente asocieri sunt cu utilizarea ECMO, NEC și sepsisul bacterian cu debut tardiv, cu foarte puține cazuri datorate trombocitopeniilor genetice hiporegenerative.)
Josephson. „Platelet transfusion practices among neonatologists in the United States and Canada: results of a survey”. Pediatrics. vol. 123. 2009. pp. 278-285. (Neonatologii din Canada și SUA au fost întrebați, prin sondaj electronic, despre practicile lor de transfuzie a trombocitelor. S-au constatat intervale largi în ceea ce privește „declanșatorii” transfuziei, cu puțină consecvență în ceea ce privește momentul în care trebuie administrată transfuzia de trombocite.)
Wiedmeier. „Plaje de referință plachetară pentru nou-născuți, definite folosind date de la peste 47.000 de pacienți dintr-un sistem de sănătate multi-spitalicesc”. J Perinatol. vol. 29. 2009. pp. 130-136. (Scopul acestui studiu a fost de a defini „intervalul de referință” al numărului de trombocite și al volumului mediu de trombocite, în perioada neonatală. Ca atare, cifrele din această lucrare pot fi utilizate ca un ghid pentru diagnosticul trombocitozei și trombocitopeniei.)
Controverse în curs privind etiologia, diagnosticul, tratamentul
Studii recente indică faptul că, în circumstanțe similare, neonatologii din Europa sunt mai puțin predispuși să administreze transfuzii de trombocite decât neonatologii din Statele Unite. Prin urmare, ratele de transfuzie de trombocite (transfuzii la 1000 de internări în UCIN) sunt, în general, mai mici în Europa decât în Statele Unite.
Câteva UCIN preferă să utilizeze ghiduri de transfuzie bazate pe „masa plachetară” (a se vedea ghidurile de transfuzie de mai sus), spre deosebire de ghidurile bazate pe „numărul de trombocite”. Avantajul celor bazate pe masă este, în general, 1/3 mai puține transfuzii sunt administrate. Economiile provin de la nou-născuții cu un număr de trombocite care s-ar califica pentru o transfuzie, însă dimensiunea mare a trombocitelor lor (și masa plachetară mai mare) face ca aceștia să nu se califice pentru o transfuzie de trombocite. Studiile limitate sugerează că reducerea transfuziei de trombocite în acest mod nu este asociată cu mai multe episoade de sângerare clinică, sau cu episoade mai severe, sau cu rezultate mai proaste.
Copyright © 2017, 2013 Decision Support in Medicine, LLC. Toate drepturile rezervate.
Niciun sponsor sau agent de publicitate nu a participat, aprobat sau plătit pentru conținutul furnizat de Decision Support in Medicine LLC. Conținutul licențiat este proprietatea și este protejat prin drepturi de autor de către DSM.
.