Un băiat de 14 ani cu scolioză și dureri costale

Ediție: Mai 2014

ADD TOPIC TO EMAIL ALERTS

Primiți un e-mail atunci când sunt postate articole noi pe

Vă rugăm să furnizați adresa dvs. de e-mail pentru a primi un e-mail atunci când sunt postate articole noi pe .

Ați adăugat cu succes la alertele dumneavoastră. Veți primi un e-mail atunci când va fi publicat conținut nou.
Click aici pentru a gestiona alertele prin e-mail

Ați adăugat cu succes la alertele dumneavoastră. Veți primi un e-mail atunci când este publicat conținut nou.
Click aici pentru a gestiona alertele prin e-mail
Înapoi la Healio

Nu am reușit să procesăm cererea dvs. Vă rugăm să încercați din nou mai târziu. Dacă veți continua să aveți această problemă, vă rugăm să contactați [email protected].
Înapoi la Healio

Un băiat de 14 ani s-a prezentat la clinica ortopedică pentru evaluarea scoliozei. Pediatrul său obținuse o radiografie toracică recentă pentru a evalua în continuare un diagnostic de costocondrită, iar o scolioză ușoară a fost observată întâmplător. Pacientul a negat că ar fi avut dureri de spate și nu observase anterior nicio proeminență sau curbură.

La interviul amănunțit, singura sa plângere a fost un istoric de 2 ani de durere toracică intermitentă pe care a izolat-o de-a lungul marginii inferioare a coastelor anterioare stângi. Durerea era agravată de activități precum fotbalul, baschetul și luptele, și ocazional îl trezea noaptea. Kinetoterapia și antiinflamatoarele au avut un beneficiu moderat, dar simptomele sale deveneau tot mai persistente.

Examinare și imagistică

Examinarea clinică a evidențiat un tânăr cu aspect bine aspectat, cu o forță de 5/5 în toate grupele musculare ale extremităților inferioare și superioare. Senzația era intactă în toată distribuția C5-L1 și L2-S1 bilateral. Reflexele erau 1+ și simetrice la toate extremitățile. Reflexele abdominale au fost simetrice în toate cadranele și a existat o bătaie de clonus bilateral. La aplecarea înainte, exista o ușoară proeminență toracică dreaptă, care era flexibilă și nedureroasă la aplecarea laterală și hiperextensie. Nu exista sensibilitate de-a lungul cutiei toracice sau a joncțiunii costocondrale. Simptomele pacientului au fost ireproductibile la examen.

Figura 1. Sunt prezentate radiografia preoperatorie a pacientului cu scolioză PA preoperatorie (a) cu imaginea îmbunătățită a PA centrată la T7-T8 (b).

Imagini: Warth LC și Weinstein SL

Fotografia de scolioză postero-anterioară (PA) a demonstrat o ușoară scolioză toracică dreaptă de 15° (figurile 1a și 1b), iar la o inspecție atentă a existat ca o subtilă luciditate fără un pedicul stâng clar la nivelul T8, așa-numitul semn al „bufniței care face cu ochiul”. Acest lucru a determinat o evaluare suplimentară cu o scanare osoasă (figura 2), care a demonstrat, de asemenea, o captare izolată la acest nivel și, ulterior, o scanare CT limitată (figurile 3a și 3b).

Figura 2. Scanarea osoasă cu tehniu a întregului corp demonstrează captarea de radiotrasor în pediculul stâng al T8.

Figura 3. Tăieturile CT axiale (a) și sagitale (b) preoperatorii demonstrează o leziune litice la T8.

Care este diagnosticul dumneavoastră?

Vezi răspunsul pe pagina următoare.

Scolioză secundară osteoblastomului T8 cu radiculopatie toracică asociată

Scolioza idiopatică a adolescentului (AIS) este frecventă, cu o incidență de 1% până la 3% pentru curbe între 10° și 20° și de 0,3% pentru curbe mai mari de 30°. Pentru curbele mai mici, există un raport de 1:1 între bărbați și femei, iar curbele toracice drepte (scolioză toracică) sunt cele mai frecvente. În timp ce scolioza poate fi asociată cu dureri de spate musculo-scheletice intermitente și autolimitate, semnele de alarmă includ: durere persistentă sau de lungă durată, durere nocturnă, model atipic de curbură (scolioză toracică stângă, cifoză excesivă/apicală), progresie rapidă, simptome neurologice sau reflexe asimetrice.

Lucian C. Warth

Examinarea inițială amănunțită este primordială și ar trebui să includă o evaluare completă a forței, senzației și reflexelor, precum și a defectelor cutanate, a smocurilor de păr sau a petelor de cafea cu lapte. O anamneză sau o examinare fizică atipică ar trebui să determine medicul să ia în considerare o evaluare mai amănunțită. Un bilanț complet ar putea implica imagistică avansată, inclusiv o scanare osoasă și/sau o tomografie computerizată, precum și analize de laborator (hemoleucograma completă cu diferențialul, rata de sedimentare a eritrocitelor, proteina c-reactivă, chem-7, antistreptolizină-O, anticorpi antinucleari etc.) În cazul în care apar simptome neurologice sau constatări anormale la examenul fizic, ar trebui să se ia în considerare un RMN pentru a evalua malformația Chiari, syrinxul, cordonul cablat sau alte patologii intraspinale. IRM ar trebui să includă fosa posterioară până la coloana lombară.

În acest caz, examenul inițial și prezența unei scolioze radiografice ușoare, fără caracteristici atipice, nu au fost de rău augur și au fost cel mai mult în concordanță cu AIS; cu toate acestea, o istorie a simptomelor de lungă durată și persistente și a durerii nocturne a determinat o examinare radiografică mai atentă a nivelurilor toracice, care s-a corelat cu durerea clinică a pacientului. La radiografia simplă a fost identificată o elucubrație subtilă (figurile 1a și 1b), ceea ce a determinat ulterior efectuarea unor investigații suplimentare pentru a evalua etiologiile subiacente. Scintigrafia osoasă (figura 2) și CT limitat (figurile 3a și 3b) (pentru a minimiza expunerea la radiații) au demonstrat o leziune litice mare în pediculul T8 stâng, care se potrivește cel mai bine cu osteoblastomul pe baza dimensiunii, localizării și aspectului.

Osteoid osteomul și osteoblastomul sunt ambele neoplasme osteogene benigne. Ele sunt similare din punct de vedere histologic și se prezintă cel mai frecvent în al doilea deceniu de viață. Osteoblastomii sunt în mod caracteristic mai mari, de obicei cu dimensiuni mai mari de 2 cm. Osteoblastomul reprezintă aproximativ 1% din tumorile osoase primare și este cel mai frecvent localizat în elementele posterioare ale coloanei vertebrale axiale. Radiografia simplă este rareori suficient de sensibilă pentru a stabili un diagnostic. Captarea marcată este observată la scanarea osoasă, care este sensibilă, dar nu specifică, pentru diagnostic. CT poate stabili mai ferm diagnosticul și poate defini dimensiunea, expansiunea, distrugerea corticală, precum și direcționa tratamentul. IRM poate fi benefică mai ales dacă există îngrijorare pentru eroziunea extinsă sau infiltrarea în canal, sau compromiterea specifică a elementelor neuronale.

Datorită dimensiunii și tendinței de a se prezenta în coloana vertebrală, osteoblastomul se poate prezenta cu simptome neurologice, amorțeală, furnicături sau simptome radiculare. Scolioza poate fi secundară spasmului muscular asociat mușchilor. Spre deosebire de osteomul osteoid, durerea nu este, de obicei, mai gravă noaptea, iar AINS oferă o ameliorare mai puțin eficientă. Osteoblastomul este adesea agresiv la nivel local, iar tratamentul chirurgical este adesea preferat pentru a preveni continuarea distrugerii osoase.

Figura 4. Radiografiile PA (a) și laterale (b) postoperatorii la 2 ani demonstrează fuziunea vertebrală posterioară T7-T9 cu corectarea intervalului de scolioză.

Intervenția chirurgicală trebuie luată în considerare dacă durerea nu poate fi controlată în mod adecvat, dacă leziunea este mare sau dacă leziunea crește în dimensiune. În timp ce ablația percutanată a fost descrisă și este bine acceptată pentru osteomul osteoid de la nivelul extremităților, aceasta este o alegere proastă pentru osteoblastoamele mai mari și osteomul osteoid din apropierea elementelor neuronale, ca în acest caz. Intervenția chirurgicală poate include chiuretajul intralesional, care este suficient în majoritatea cazurilor, plus sau mai puțin modalitățile auxiliare, cum ar fi crioterapia sau fenolul, pentru a îmbunătăți marginile și a minimiza încărcătura tumorală microscopică, care este o sursă de recidivă. Trebuie să se aibă grijă atunci când se ia în considerare utilizarea acestor adjuvante în jurul elementelor neuronale. Rezecția în bloc este o opțiune excelentă și este adesea utilizată în cazul leziunilor recurente sau atunci când localizarea și dimensiunea leziunii primare permit acest lucru. În funcție de mărimea și localizarea leziunii și de rezecția osoasă ulterioară, poate fi necesar ciment osos, grefe lezionale sau fuziune instrumentată pentru a asigura stabilitatea.

Figura 5. Tăieturile CT axiale (a) și sagitale (b) postoperatorii la 2 ani demonstrează lamina rezecată, pediculul și capul coastei la T8 cu dovezi de fuziune osoasă, remodelare locală și fără recidivă a bolii.

Tratament, îngrijire ulterioară

În acest caz, după o expunere vertebrală posterioară standard au fost implantate șuruburi pediculare la T7 și T9 bilateral, iar aceste segmente au fost apoi stabilizate pe partea dreaptă înainte de a proceda la o costotransversectomie posterolaterală stângă pentru a vizualiza în mod adecvat aspectul lateral al leziunii, inclusiv pediculul și corpul vertebral T8. S-a efectuat o excizie în bloc a laminei stângi, a capului costal, a procesului transversal și a pediculului T8. Ulterior, s-a realizat o fuziune vertebrală posterioară instrumentată de la T7-T9 pentru a stabiliza defectul.

La 6 săptămâni de urmărire, pacientul a avut o rezolvare completă a durerii costale/peretelui toracic, cu un disconfort minor posterior în zona rezecției capului costal. La 6 luni de urmărire, pacientul era asimptomatic și a fost eliberat pentru activitate aerobică moderată și ridicarea de greutăți, cu revenirea treptată autodirijată la activitate fără restricții. În plus față de radiografiile simple, la 3 luni, 6 luni, 12 luni și 24 de luni au fost obținute tomografii computerizate limitate pentru a monitoriza recidiva, care au fost negative pentru boală și au demonstrat o fuziune osoasă excelentă (figurile 4a și 4b și 5a și 5b).

.