Un bărbat în vârstă de 67 de ani dezvoltă carcinomatoză peritoneală de la un carcinom gastric

Issue: 25 august 2012

ADAUGĂ SUBIECTUL LA ALERTELE DE EMAIL

Primiți un e-mail atunci când sunt postate articole noi pe

Vă rugăm să furnizați adresa dvs. de e-mail pentru a primi un e-mail atunci când sunt postate articole noi pe .

Abonează-te

ADĂUGAT LA ALERTELE EMAIL

Ați adăugat cu succes la alerte. Veți primi un e-mail atunci când va fi publicat conținut nou.
Click aici pentru a gestiona alertele prin e-mail

Ați adăugat cu succes la alertele dumneavoastră. Veți primi un e-mail atunci când este publicat conținut nou.
Click Here to Manage Email Alerts
Înapoi la Healio

Nu am putut procesa cererea dvs. Vă rugăm să încercați din nou mai târziu. Dacă veți continua să aveți această problemă, vă rugăm să contactați [email protected].
>Înapoi la Healio

Un bărbat în vârstă de 67 de ani, cu o stare de sănătate relativ bună, s-a prezentat la Urgențe cu dureri abdominale, greață și vărsături.

Antecedentele sale medicale erau semnificative pentru hipertensiune arterială și a fost supus unei colostomii cu ansa de deviere cu aproximativ 6 luni înainte de prezentarea actuală pentru o diverticulită perforată. O colonoscopie și o tomografie computerizată a abdomenului efectuate în momentul intervenției chirurgicale inițiale nu au arătat nicio dovadă de malignitate.

El lua preparatul intestinal prescris pentru inversarea colostomiei planificate când a dezvoltat simptomele menționate mai sus. El s-a plâns, de asemenea, de disconfort abdominal, indigestie și o senzație generală de stare de rău.

Examenul fizic și analizele de sânge au fost neremarcabile. A fost suspectat de obstrucție intestinală și a fost obținută o tomografie computerizată a abdomenului și pelvisului cu substanță de contrast (a se vedea figurile).

CT a evidențiat o obstrucție de grad înalt a intestinului subțire cu colaps al intestinului subțire distal și al colonului. De asemenea, au fost observate îngroșarea joncțiunii gastroesofagiene, sugerând posibilitatea unei leziuni primare în joncțiunea gastroesofagiană, și o limfadenopatie confluentă în zona supraceliacă și deasupra glandei suprarenale stângi.

Figura 1. Radiografia abdominală verticală (stânga) și imaginea de explorare CT (dreapta) demonstrează o obstrucție de grad înalt a intestinului subțire.

Sursa: Ghesani M

Exista un nodul în omentul anterior, superior la dreapta ombilicului și în fosa supravesicală dreaptă și în partea inferioară a jgheabului paracolic stâng, ridicând problema unor implanturi metastatice.

Figura 2. Imaginea CT axială demonstrează un punct de tranziție bruscă a intestinului subțire în pelvis la o zonă de implanturi nodulare extinse de țesut moale (săgeți). Se observă o colostomie terminală în abdomenul inferior stâng.

A fost supus unei laparotomii cu liza aderențelor și o ileocolostomie paliativă cu anastomoză a intestinului subțire în speranța de a depăși obstrucția intestinală severă. La intervenția chirurgicală, s-a constatat că avea implanturi peritoneale extinse, cu anse de intestin subțire înglobate în pelvis cu tumoră. Biopsia țesutului a evidențiat un adenocarcinom slab diferențiat, iar continuarea intervenției chirurgicale a fost anulată deoarece nu a fost considerat un candidat adecvat pentru citoreducție, având în vedere boala peritoneală extinsă.

După operație, a fost inițiată chimioterapia cu cisplatin și irinotecan. A primit două cicluri de chimioterapie și a avut câteva internări în spital din diverse motive, inclusiv diaree, infecții și agravarea simptomelor de obstrucție intestinală. Repetarea tomografiei computerizate a abdomenului și a pelvisului a arătat din nou dovezi de progresie extinsă a bolii în ciuda chimioterapiei. A fost înscris într-un centru de îngrijire paliativă la aproximativ 2 luni de la diagnosticul inițial.

Discuție

Carcinomatoza peritoneală este cea mai frecventă tumoră secundară care afectează cavitatea peritoneală. Apare cel mai frecvent în cazul cancerelor din tractul gastrointestinal și ovarelor. Tumorile gastrointestinale frecvente includ stomacul, colonul și apendicele, deși au fost implicate și cancere din alte organe gastrointestinale – cum ar fi ficatul, vezica biliară și pancreasul.

Figura 3. Imaginile CT axiale (stânga) și CT coronale reformatate (dreapta) demonstrează limfadenopatia, precum și îngroșarea focală la nivelul joncțiunii gastroesofagiene (săgeți) suspectă pentru leziunea primară malignă.

Cancerele extra-gastrointestinale care metastazează frecvent în peritoneu și determină carcinomatoza peritoneală includ cancerele de ovar, de sân, de plămâni și de uter.

Figura 4. Nodul în omentul anterior adiacent la nivelul ombilicului (săgeată). Sunt bine evidențiate multiplele anse distensate ale intestinului subțire.

Aplicarea peritoneului are loc prin însămânțare intraperitoneală, invazie directă, răspândire hematogenă sau diseminare limfatică. Manifestările clinice comune includ greață, vărsături, dureri abdominale și obstrucție intestinală, iar acestea ar putea semnifica o boală avansată.

Dispozițiile patologice caracteristice ale carcinomatozei peritoneale includ noduli tumorali care împânzesc suprafețele peritoneale. Pe măsură ce tumora invadează țesuturile peritoneale, se poate produce un răspuns fibrotic, rezultând o fibroză severă și formarea unui caking omental clasic. Acest lucru poate duce la înglobarea anselor intestinale împreună cu omentul, ceea ce poate duce la o obstrucție intestinală severă. Din punct de vedere histologic, aceste adenocarcinoame se caracterizează în mod obișnuit prin mucină abundentă sau prin morfologia celulelor signet ring.

Modalități imagistice

Modalitățile imagistice cel mai frecvent utilizate pentru evaluarea carcinomatozei peritoneale sunt tomografia computerizată, IRM și scanările PET/CT. Tomografia computerizată este modalitatea imagistică inițială uzuală utilizată deoarece este modalitatea imagistică de elecție pentru evaluarea pacienților cu tulburări abdominale generalizate și, adesea, cei cu carcinomatoză peritoneală se prezintă de obicei cu simptome abdominale vagi.

Constatările CT ale carcinomatozei peritoneale includ noduli discreți pe peritoneu, mase infiltrative și îndreptarea vaselor mezenterice care produc un aspect plisat secundar fibrozei și infiltrării tumorale. Obstrucția intestinului subțire și ascita sunt frecvent asociate cu carcinomatoza peritoneală și, de obicei, sunt apreciabile la CT.

IRM oferă un contrast superior al țesuturilor moi, ajutând la o mai bună delimitare, detectare și predicție a încărcăturii tumorale în carcinomatoza peritoneală. PET/CT oferă informații metabolice, care permit identificarea leziunilor maligne ca noduli/mase hipermetabolice secundare consumului crescut de glucoză de către țesutul tumoral. În plus, PET/CT este, de asemenea, utilă în identificarea altor focare de boală metastatică.

Rolul HIPEC

În mod tradițional, carcinomatoza peritoneală a fost considerată o afecțiune terminală și se oferea un tratament paliativ. Cu toate acestea, odată cu apariția chirurgiei citoreductive și a chimioterapiei intraperitoneale hipertermice (HIPEC), există o tendință de îmbunătățire a supraviețuirii.

Indicatorul de carcinomatoză peritoneală al lui Sugarbaker este utilizat în mod obișnuit pentru a evalua încărcătura tumorală. Indicele variază de la 0 la 39, iar scorurile sub 20 sunt asociate cu un prognostic favorabil. Citoreducția constă în rezecția peritoneului (parietal și visceral) a tuturor zonelor afectate de tumoră, omentectomie și rezecții ale celorlalte organe implicate, după caz, cu scopul de a lăsa o tumoră reziduală minimă (de obicei mai puțin de 1 cm până la 2 cm).

HIPEC presupune administrarea chimioterapiei în cavitatea peritoneală imediat după operație la temperaturi ridicate (40°C-43°C). Combinația de hipertermie și chimioterapie este considerată a fi mai eficientă în reducerea încărcăturii tumorale. Cei mai comuni agenți utilizați pentru HIPEC sunt cisplatinul și mitomicina C.

Incidența carcinomatozei peritoneale în cancerul gastric este de aproximativ 10% până la 50%, în special atunci când este implicată seroasa.

Gill și colegii săi au publicat o analiză extinsă a literaturii despre rolul HIPEC la pacienții cu carcinomatoză peritoneală în cancerul gastric. Ei au raportat o supraviețuire mediană de 15 luni față de 3 luni în rândul pacienților care au primit cele mai bune îngrijiri de susținere. Rolul chimioterapiei sistemice la pacienții cu carcinomatoză peritoneală în cancerul gastric nu este clar definit, dar există unele dovezi care sugerează o îmbunătățire a SG la aproximativ 7-10 luni.

HIPEC evoluează ca un nou standard de îngrijire pentru pacienții cu carcinomatoză peritoneală și a demonstrat în mod clar că are un avantaj de supraviețuire față de abordările tradiționale.

.