Utilizarea cateterelor venoase centrale pentru terapia intravenoasă

Cateterele venoase centrale (CVC) sunt utilizate într-o mare varietate de medii. În îngrijirea acută, acestea permit administrarea intravenoasă rapidă și fiabilă de medicamente și lichide și sunt utilizate pentru a monitoriza presiunea venoasă centrală. În alte domenii, cum ar fi îngrijirea bolnavilor de cancer, acestea pot fi utilizate pentru pacienții supuși unor tratamente intravenoase pe termen lung, continue sau repetate, cum ar fi chimioterapia, și pentru prelevarea de probe de sânge.

Termenul CVC se referă la orice cateter intravenos al cărui vârf se află într-o venă centrală mare, oferind ceea ce se numește „acces central”. Vârful cateterului trebuie să fie plasat în vena cavă superioară, chiar deasupra atriului drept (Todd, 1998), unde fluxul sanguin în jurul cateterului este mult mai mare decât într-o venă periferică. Acest lucru înseamnă că medicamentele sau fluidele iritante pot fi perfuzate cu ușurință fără a deteriora peretele venei.

În această serie se discută patru tipuri de CVC: CVC cu inserție centrală, CVC tunelizate, catetere centrale cu inserție periferică (PICC) și porturi implantabile. Alegerea dispozitivului depinde de scopul pentru care este destinat, deși preferința pacientului poate fi un factor cheie în cazul cateterelor de lungă durată. Majoritatea CVC-urilor sunt disponibile în diferite dimensiuni, cu lumenuri unice sau multiple.

Cu linii cu lumenuri multiple, fiecare lumen oferă acces independent la circulația venoasă. Acest lucru permite ca două medicamente sau lichide incompatibile să fie perfuzate simultan. Ca principiu general, diametrul lumenului și numărul de lumeni trebuie menținute la un nivel minim, deoarece cateterele cu diametru mai mare și lumeni multipli sunt asociate cu riscuri mai mari de infecție și tromboză (Jones, 1998). Cu toate acestea, în mediile cu dependență ridicată, liniile cu alezaj mare și lumenuri multiple tind să fie utilizate deoarece sunt esențiale pentru gestionarea pacienților cu boli acute.

O altă problemă cu care se confruntă cei care achiziționează și selectează CVC-uri este materialul din care sunt confecționate. Cercetările sugerează un posibil avantaj în utilizarea cateterelor impregnate cu un strat antiseptic sau antimicrobian (Pearson și Abrutyn, 1997), deși acest lucru este controversat. Liniile directoare ale Departamentului de Sănătate (2001) sugerează utilizarea cateterelor impregnate cu substanțe antimicrobiene, dar numai pe termen scurt pentru pacienții cu risc ridicat de infecție.

CVC cu inserție centrală fără tunelare

CVC cu inserție centrală fără tunelare sunt utilizate cel mai frecvent pentru pacienții din medii acute, unde cateterul va fi necesar numai pentru câteva zile sau săptămâni. Inserarea poate fi ca răspuns la o urgență sau la un eveniment planificat. Aceste linii sunt de obicei inserate prin venele subclavie, jugulare sau femurale (Todd, 1998) și sunt fixate pe pielea pacientului cu ajutorul unor suturi nedizolubile. Ele pot avea un singur lumen sau mai multe lumeni și fiecare lumen este prevăzut cu o clemă.

CVC tunelizate

CVC tunelizate sunt adesea denumite linii Hickman, deși Hickman este un nume comercial. Acestea sunt catetere de silicon de calibru mare destinate utilizării pe termen mai lung la pacienții care necesită perfuzii multiple de fluide, produse sanguine, medicamente sau nutriție parenterală totală (TPN). Ele oferă acces pentru prelevarea de sânge de rutină.

Când este introdus, un capăt al cateterului este introdus într-o venă (de obicei vena cefalică, subclavie, jugulară internă sau externă) și introdus în vena cavă superioară. Celălalt capăt este tunelizat pe sub piele și tras prin ea, astfel încât locul de ieșire se află la o anumită distanță de punctul de inserție, reducând riscul ca bacteriile din piele să contamineze fluxul sanguin.

Majoritatea CVC tunelizate sunt echipate cu o manșetă fibroasă care se află sub piele la aproximativ 1,5 cm de locul de ieșire. Țesuturile pacientului cresc treptat în jurul manșetei, care are două funcții. În primul rând, menține cateterul la locul său, astfel încât suturile să poată fi îndepărtate la șapte până la 21 de zile de la introducerea liniei. În al doilea rând, acționează ca o barieră mecanică pentru bacterii (Wilson, 1994).

Care lumen este echipat cu o clemă sau alt tip de dispozitiv de etanșare. De exemplu, cateterele Groshong de la Bard au o supapă cu trei căi la capătul proximal al fiecărui lumen în loc de o clemă. Pacienților li se prescrie adesea warfarină de întreținere în doze mici în timp ce CVC tunelizat este in situ, pentru a reduce riscul de tromboză (Krzywda, 1999).

Persoanele cu CVC tunelizat se întorc adesea acasă între tratamente, astfel încât educația pacienților cu privire la recunoașterea și raportarea complicațiilor este de mare importanță. Acolo unde este posibil, îngrijirea spitalicească ar trebui să urmărească promovarea independenței în gestionarea CVC tunelizat, dar legătura cu echipa de asistență medicală primară rămâne vitală.

Când se evaluează caracterul adecvat al acestui tip de dispozitiv pentru un pacient, pot fi luate în considerare și alte catetere pe termen lung, cum ar fi PICC-urile și porturile implantabile.

Catetere centrale cu inserție periferică

Un PICC este un CVC cu alezaj fin introdus într-o venă periferică (de obicei bazilică sau cefalică) și înfiletat spre inimă. Poziția vârfului trebuie să fie verificată cu ajutorul unei radiografii toracice după inserție. PICC-urile pot avea lumenuri unice sau multiple. Fiecare lumen este prevăzut cu o clemă sau un alt dispozitiv de etanșare.

PICC-urile îndeplinesc o funcție similară cu cea a CVC-urilor tunelizate, dar diferă în câteva aspecte cheie:

– Ele pot fi inserate relativ ușor, fără a necesita un chirurg sau spațiu în sala de operație, astfel încât pot fi mai eficiente din punct de vedere al costurilor;

– Ele sunt asociate cu rate mai mici de tromboză și sepsis (Wilson, 1994), precum și cu riscuri reduse de pneumotorax, perforare a vaselor mari și „pinch-off” (Todd, 1998);

– PICC-urile nu au o manșetă pentru a fixa linia. Nu există nimic care să mențină cateterul în poziție, cu excepția cazului în care acesta este fixat prin suturi, bandă adezivă sau un dispozitiv de fixare dedicat;

– PICC-ul iese pe brațul pacientului, astfel încât poate fi dificil pentru pacienți să se îngrijească singuri de acesta, cu excepția cazului în care se face un efort conștient de a lăsa o lungime adecvată de linie expusă pentru accesul cu două mâini. Schimbarea îmbrăcămintei poate fi, de asemenea, incomodă pentru pacient, astfel încât, din nou, legătura cu echipa de asistență medicală primară este vitală;

– Unii pacienți pot considera că PICC-urile sunt mai acceptabile decât CVC-urile tunelizate, care ies pe torace.

PICC-urile nu trebuie confundate cu cateterele de linie mediană, care au „de obicei o lungime de 20 cm … și sunt concepute pentru administrarea periferică de medicamente pe termen scurt” (Todd, 1999). Un cateter de linie mediană nu este un CVC, deoarece vârful său nu se află într-o venă centrală, ci în regiunea venei axilare.

Punerea unui PICC este contraindicată după disecția sau iradierea ganglionilor axilari sau, în cazul limfedemului brațului, a bolii ganglionare axilare sau a infecției cutanate la locul de inserție (Todd, 1998).

Porturi implantabile

Porturile implantabile diferă de alte tipuri de CVC deoarece nu au părți externe. În loc să iasă din pielea pacientului, capătul cateterului este atașat la un port de injecție autosigilant implantat sub pielea de pe pieptul pacientului. Accesul se face prin piele cu ajutorul unui ac dedicat, care nu este perforant. Sunt disponibile catetere cu două lumini, fiecare lumen terminându-se în propriul port.

Câteva porturi implantabile sunt concepute pentru acces intraarterial. Îngrijirea unor astfel de dispozitive diferă semnificativ de cea a porturilor intravenoase, în principal pentru că acestea includ o supapă unidirecțională pentru a preveni ca presiunea din sistemul arterial să ducă la reflux în port. Evaluarea permeabilității portului este ușor diferită, la fel ca și frecvența de spălare atunci când nu este utilizat.

Câțiva pacienți consideră că un port implantabil este mai discret și mai puțin intruziv decât un CVC tunelizat (Camp-Sorrell, 1992). Acestea necesită mai puțină întreținere și pot avea un risc mai mic de infecție (Camp-Sorrell, 1992; Krzywda, 1999).

Porturile implantabile sunt potrivite pentru pacienții care au nevoie de acces venos pe termen lung, frecvent și intermitent. Se poate spune că acestea sunt mai puțin ideale pentru perfuzii continue, de lungă durată, din cauza riscului de dislocare a acului (Schulmeister, 1989).

Porturile pot fi, de asemenea, utilizate ca alternative la administrarea subcutanată a terapiilor de întreținere pe termen lung atunci când calea subcutanată a devenit inacceptabilă pentru pacient sau nu este fiabilă, de exemplu, din cauza formării de noduli subcutanați.

Ca și în cazul CVC-urilor tunelizate și al PICC-urilor, pacienților li se prescrie adesea warfarină de întreținere în doze mici în timp ce portul este in situ pentru a reduce riscul de tromboză (Krzywda, 1999).

Pacientul se poate întoarce acasă cu portul in situ, astfel încât educația pacientului cu privire la recunoașterea și raportarea complicațiilor este importantă, la fel ca și legătura cu echipa de asistență medicală primară.

Nu sunt recomandate pentru pacienții obezi sau cașexici, înainte sau după iradierea toracică sau în locurile de mastectomie (Camp-Sorrell, 1992).

– Săptămâna viitoare, seria continuă cu un ghid practic de gestionare a CVC-urilor.