De Martha Hostetter și Sarah Klein
Măsurătorile rezultatelor raportate de pacienți (PROM) sunt o componentă esențială pentru a evalua dacă medicii clinici îmbunătățesc starea de sănătate a pacienților. Spre deosebire de măsurile de proces, care surprind productivitatea furnizorului și respectarea standardelor de îngrijire recomandate, sau de măsurile privind experiența pacientului, care se concentrează pe aspecte ale furnizării de îngrijire, cum ar fi comunicarea, PROM-urile încearcă să surprindă dacă serviciile furnizate au îmbunătățit efectiv starea de sănătate și sentimentul de bunăstare al pacienților. De exemplu, pacienții ar putea fi rugați să își evalueze starea generală de sănătate, capacitatea de a finaliza diverse activități, starea de spirit, nivelul de oboseală și durerea.
Până în prezent, guvernele de stat și federale, precum și plătitorii privați care încearcă să evalueze rezultatele s-au bazat în principal pe măsurători ale readmisiei evitabile, ale infecțiilor nosocomiale și ale mortalității. De asemenea, au apelat la măsuri obiective de îmbunătățire, cum ar fi modificările tensiunii arteriale în rândul celor cu hipertensiune arterială sau nivelul hemoglobinei A1c la diabetici. Opiniile pacienților cu privire la starea lor de sănătate au fost rareori căutate în afara studiilor clinice pentru noi medicamente sau dispozitive medicale și a specialităților medicale care se concentrează pe afecțiuni pentru care există puține măsuri obiective de îmbunătățire. Cu toate acestea, măsura supremă a performanței sistemului de sănătate este dacă acesta îi ajută pe oameni să se recupereze după o boală acută, să trăiască bine cu o afecțiune cronică și să înfrunte cu demnitate sfârșitul vieții – iar rapoartele oamenilor sunt singura modalitate de a evalua succesul.
În anii următori, se așteaptă ca măsurile raportate de pacienți să joace un rol mai important în evaluarea performanței și în determinarea eficacității comparative a diferitelor tratamente, în parte din cauza accentului din ce în ce mai mare pus pe îngrijirea centrată pe pacient și pe abordările de plată bazate pe valoare. De exemplu, până în 2015, furnizorii de servicii de sănătate care participă la organizațiile de îngrijire responsabilă vor trebui să furnizeze dovezi că îngrijirea pe care au furnizat-o a produs valoare pentru pacient – așa cum a fost raportată de acesta. Biroul Coordonatorului Național pentru Tehnologia Informațiilor de Sănătate al Departamentului de Sănătate și Servicii Umane al Departamentului de Sănătate și Servicii Umane intenționează, de asemenea, să încorporeze PROM-urile în standardele de utilizare semnificativă, ceea ce va determina probabil o utilizare mai largă.
Se așteaptă, de asemenea, ca acestea să fie utilizate pentru a evalua performanța furnizorilor de servicii de sănătate, permițând potențial plătitorilor să lege rambursarea de dovezile de eficacitate a tratamentului lor. „Consider că rezultatele raportate de pacienți creează o buclă de feedback cu totul nouă și, într-adevăr, pentru prima dată, creează măsuri ale calității din ochii pacientului – nu din ochii medicului”, spune Kristine Martin Anderson, vicepreședinte senior la firma de consultanță Booz Allen Hamilton.
Utilizarea PROMS în practica clinică
În SUA, PROM-urile se află în primele etape de dezvoltare pentru a fi utilizate în practica clinică, spre deosebire de cercetare. Acestea au fost utilizate cel mai mult pentru a monitoriza condițiile care se bazează pe rapoartele pacienților (mai degrabă decât pe testele de diagnosticare), cum ar fi depresia sau anumite tulburări gastrointestinale.
Dartmouth-Hitchcock Medical Center’s Spine Center a colectat date privind rezultatele de la pacienții săi încă din 1997, folosind SF-36, un sondaj „scurt” cu 36 de întrebări generale folosite pentru a evalua sănătatea funcțională și bunăstarea, și Indexul de dizabilitate Oswestry, care este folosit pentru a măsura dizabilitatea funcțională cauzată de durerile lombare.
În cadrul centrului, pacienții completează sondajele online, astfel încât rezultatele să fie disponibile pentru vizitele lor inițiale la clinică. Datele sunt colectate în timp și stratificate în funcție de povara bolii, permițând centrului să compare dacă o intervenție medicală sau chirurgicală este cea mai bună pentru o anumită afecțiune. Rezultatele sunt postate pe site-ul web al centrului, iar pacienții sunt încurajați să le consulte atunci când iau în considerare diferite opțiuni de tratament.
PROM-urile sunt, de asemenea, utilizate la Centrul Medical al Universității din Pittsburgh (UPMC). Pacienții care vizitează clinica de îngrijire primară ambulatorie a centrului completează SF-36 pe tablete electronice înainte de a consulta un medic. Instrumentul i-a ajutat pe medici să identifice pacienții cu depresie și adulții în vârstă cu limitări ale mobilității. Într-un sistem de sănătate precum UPMC, datele PROMs ar putea contribui, de asemenea, la îmbunătățirea coordonării îngrijirii, spune Rachel Hess, doctor în medicină, profesor asistent de medicină, epidemiologie și știință clinică și translațională la Universitatea din Pittsburgh. „Unul dintre lucrurile despre care am vorbit în cadrul centrului medical este că, pe măsură ce pacienții trec de la practica de îngrijire primară la diferite practici de specialitate pentru anumite afecțiuni, ar fi util să avem același tip de date standardizate de-a lungul timpului, astfel încât să știm cum a evoluat afecțiunea și cum a răspuns la diferite tratamente”, spune Hess.
Obstacole în calea utilizării PROM
În pofida acestor exemple, utilizarea PROM-urilor nu este larg răspândită în SUA, în parte din cauza provocărilor legate de colectarea și utilizarea acestor informații într-un mod care să nu perturbe fluxul de lucru al medicilor. Un alt motiv important este faptul că, în general, medicii nu pot factura timpul petrecut pentru anchetele privind rezultatele sau pentru interpretarea acestor date. De asemenea, este dificil să se facă legătura între rezultatele raportate de pacienți și anumite tratamente, deoarece mulți factori – inclusiv complianța pacienților și factorii sociali – influențează rezultatele. Este posibil ca furnizorii să nu vadă valoarea rapoartelor privind rezultatele sau să nu aibă pregătirea sau resursele necesare pentru a ști cum să le utilizeze în mod eficient.
Pentru a depăși unele dintre aceste provocări, „trebuie să demonstrăm că este fezabil să colectăm aceste date pe scară largă – nu un studiu de cercetare la scară mică”, spune Janet Corrigan, Ph.D., M.B.A., președinte și director executiv al National Quality Forum. „Apoi trebuie să începem să transmitem aceste informații medicilor și pacienților și să demonstrăm cum pot fi folosite cel mai bine pentru a informa deciziile de îngrijire. În al treilea rând, trebuie să derulăm datele privind rezultatele pentru a ajuta la evaluarea performanței sistemelor integrate de furnizare, cum ar fi ACO-urile.”
Pentru a promova o utilizare mai răspândită, spun mulți, sondajele ar trebui, de asemenea, să fie ușor de completat de către pacienți, de exemplu, prin intermediul aplicațiilor pentru smartphone-uri, al instrumentelor bazate pe web sau chiar în chioșcurile din farmacii. Datele PROMs trebuie, de asemenea, să fie ușor de prezentat la punctul de îngrijire, spune Chris Weiss, cofondator și președinte al Dynamic Clinical Systems, un furnizor de software PROMs și servicii de gestionare. „Furnizorii de dosare electronice de sănătate trebuie să trateze PROM-urile la fel ca rezultatele de laborator sau ca orice altceva care este stocat în dosar – și nu ca pe niște probleme secundare punctuale.”
În cele din urmă, clinicienii ar trebui să se împace cu natura neapărat imprecisă a rapoartelor pacienților. „Există erori în fiecare analiză de sânge pe care o comandăm, în fiecare scanare pe care o efectuăm – ne confruntăm cu acest lucru în fiecare zi în lumea clinică”, spune Darren Dewalt, M.D., M.P.H., profesor asociat de medicină la University of North Carolina at Chapel Hill și cercetător PROMs. „PROM-urile pot oferi în continuare o înțelegere structurată a stării pacienților, mai mult decât simple istorisiri narative.”
PROMIS: Un model național
Este de așteptat ca dezvoltarea viitoare a PROM-urilor să se bazeze pe Patient Reported Outcomes Measurement Information System (PROMIS) al National Institutes of Health, un program început în 2004 care a reunit clinicieni, cercetători și pacienți pentru a defini și valida PROM-urile pentru îngrijirea pacienților cu HIV, cancer și dizabilități, printre multe alte boli și afecțiuni. Scopul PROMIS este de a crea măsuri mai precise și de a reduce numărul de întrebări necesare pentru a le face mai ușor de utilizat în practica clinică.
Măsurile, care se află în domeniul public pentru a fi utilizate de cercetători și de organizațiile de asistență medicală, au fost dezvoltate în mai multe domenii diferite de bunăstare, cum ar fi durerea, oboseala, depresia și funcționarea socială sau fizică. Fiecare domeniu include mai mulți itemi din care utilizatorii pot selecta tipul și numărul cel mai potrivit, iar apoi se rostogolesc pentru a crea un scor general – permițând o utilizare flexibilă pentru diferite afecțiuni și permițând testarea adaptivă computerizată, în care pacienții primesc cele mai potrivite întrebări, pe baza răspunsurilor lor la întrebările anterioare.
Dewalt testează măsurile PROMIS în rândul a patru grupuri de pacienți pediatrici: copii cu anemie falciformă (SCD), care provoacă episoade acute de durere; cei cu sindrom nefrotic, o boală a rinichilor care provoacă umflături puternice; cei cu astm; și cei cu cancer care urmează un tratament de chimioterapie. „Încercăm să vedem cum se schimbă PROM-urile în funcție de variațiile acestor afecțiuni și de simptomele lor”, spune Dewalt. „Detectează ele diferențe importante, cum ar fi diminuarea efectelor secundare după chimioterapie, sau o schimbare a oboselii în anxietate după ce un copil cu SCD își revine după o criză de durere? Și cât de mare este o schimbare este importantă, din punctul de vedere al copiilor.”
Pacienții au fost implicați în dezvoltarea și validarea măsurilor PROMIS. De exemplu, Dinesh Khanna, M.D., M.S., profesor asociat de medicină la Universitatea din Michigan, un alt cercetător PROMIS, a ajutat la realizarea de grupuri de discuții și interviuri cognitive cu pacienți cu afecțiuni gastrointestinale, cum ar fi sindromul colonului iritabil, pentru a vedea dacă abordarea conceptuală a măsurătorilor a atins validitatea de față și de conținut (adică dacă are sens și este cuprinzătoare). Printre altele, răspunsurile pacienților au ajutat la punerea la punct a unei întrebări despre diaree (pacienții au remarcat distincții între scaunele moi și frecvența) și diferența dintre cum arată balonarea și cum se simte.
Cercetarea comparativă a eficacității
Măsurătorile rezultatelor raportate de pacienți vor fi esențiale pentru activitatea Institutului de cercetare a rezultatelor centrate pe pacient (PCORI), potrivit lui Sherine Gabriel, M.D., M.Sc., profesor de medicină și epidemiologie la Mayo Clinic și președinte al comitetului metodologic al PCORI. „Motivația din spatele creării PCORI a fost aceea de a schimba modul în care facem cercetare medicală, concentrându-ne mult mai mult pe nevoile pacienților și pe ceea ce este important pentru aceștia”, a spus ea. PCORI va publica un raport în mai 2012 în care va identifica metodele de îmbunătățire a măsurilor necesare pentru cercetarea comparativă a eficacității. Raportul va include o evaluare a măsurilor actuale de măsurare a rezultatelor raportate de pacienți și va furniza îndrumări cu privire la posibila lor utilizare.
National Joint Registry din Marea Britanie oferă un model de utilizare a PROM-urilor în cercetarea comparativă a eficacității. Din 2002, registrul articular a colectat date despre toate înlocuirile de șold, genunchi și gleznă care au loc în Anglia și Țara Galilor. Datele privind rezultatele – inclusiv ratele de revizuire, sau ratele intervențiilor chirurgicale de urmărire necesare pentru îndepărtarea și înlocuirea unui implant eșuat, precum și datele privind mortalitatea – sunt urmărite timp de opt ani de la intervenția chirurgicală inițială și sunt publicate în rapoarte publice anuale. Obiectivele acestui demers sunt îmbunătățirea siguranței pacienților și a rezultatelor clinice prin furnizarea de informații privind eficacitatea comparativă a diferitelor tehnici și proceduri de înlocuire a articulațiilor, precum și informarea pacienților cu privire la luarea deciziilor. De exemplu, datele privind rezultatele au permis retragerea voluntară a unui sistem de înlocuire a șoldului de către producătorul acestuia și au sprijinit o investigație privind revizuirile datorate unor reacții aparente ale țesuturilor moi la pacienții care au primit proteze de șold „metal pe metal”.
Pași următori
Cei mai mulți experți sugerează că rularea datelor privind rezultatele raportate de pacienți – la nivel organizațional, regional sau chiar național și în rândul diferitelor populații de pacienți – este cel mai promițător mod de a utiliza PROM-urile pentru a îmbunătăți calitatea asistenței medicale. În cadrul cabinetelor, datele PROMs le pot permite medicilor să identifice punctele forte și punctele slabe ale îngrijirii furnizate și să își compare rezultatele cu cele ale organizațiilor similare (de exemplu, cât de mult au reușit să țină sub control astmul sau să încurajeze pacienții cu diabet să își schimbe stilul de viață).
Organizațiile de îngrijire responsabilă pot fi bine poziționate pentru a utiliza PROM-urile în acest mod, spune Sarah Scholle, Dr.P.H., vicepreședinte adjunct la National Committee for Quality Assurance. „ACO-urile sunt suficient de apropiate de pacient pentru a avea un efect asupra îngrijirii lor, dar suficient de mari pentru a avea dimensiuni bune ale eșantioanelor”, spune ea. „Iar cu ACO-urile puteți analiza responsabilitatea pentru îngrijirea generală – de exemplu, pentru înlocuirea articulațiilor, nu doar operația, ci și îngrijirea ulterioară, terapia, întregul spectru de servicii – care afectează rezultatele pacienților.”
Interesul pentru rezultatele raportate de pacienți merge mână în mână cu accentul pus de Triple Aim pe îmbunătățirea nu doar a calității îngrijirii, ci și a sănătății pacienților și a comunităților (reducând în același timp costurile). Iar accentul pus de PROMs pe rezultatele funcționale rezonează cu pacienții, spune Mary Barton, M.D., M.P.P.P., vicepreședinte al NCQA pentru măsurarea performanței: „Acestea sunt lucruri care contează pentru pacienți; mă simt mai bine? Poate mama mea să urce scările după o operație la șold?”.