Vezi articolele recente

Abstract

Background: Consumul de metamfetamină a crescut în Statele Unite în ultimele câteva decenii. În mod similar, un număr din ce în ce mai mare de pacienți cu traumatisme sunt testați pozitiv pentru metamfetamină, ceea ce are un impact asupra resurselor spitalicești și a duratei de ședere, în special în unitățile de terapie intensivă. Tratamentul pacienților pozitivi la metamfetamină nu a fost bine definit în literatura medicală.

Metode: A fost efectuată o căutare sistematică în literatura de specialitate pentru a identifica un algoritm de tratament și medicamente utilizate în intoxicația și sevrajul cu metamfetamină. Liniile directoare PRISMA au fost urmate în căutarea și clasificarea literaturii disponibile. Criteriile de includere au fost definite după cum urmează. Cu toate acestea, din cauza penuriei de rapoarte publicate pe această temă, toate sursele au fost inițial analizate.

Rezultate: Căutarea literaturii a generat 329 de publicații, dintre care 22 au fost incluse în această analiză sistematică a literaturii. Un total de x studii clinice randomizate și x modele animale au îndeplinit criteriile de includere. Nu a fost identificat un algoritm de tratament propus pentru gestionarea sevrajului de metamfetamină. În prezent, în literatura de specialitate nu există un consens în ceea ce privește tratamentul pacienților cu metamfetamină pozitivă. Puține medicamente au demonstrat vreo eficacitate clinică în gestionarea sevrajului de metamfetamină. Cu toate acestea, unele medicamente au indicat beneficii potențiale în modelele animale. Cel mai proeminent, n-acetilcisteina, bupropionul și dextroamfetamina, ar putea fi benefice pentru utilizarea în gestionarea acută și pe termen lung a sevrajului de metamfetamină.

Limitări: Cea mai mare limitare a fost lipsa studiilor de nivel I, II și III disponibile în literatura medicală. Rapoartele care sunt publicate includ în principal experiențe subiective.

Concluzii: Epidemia actuală de metamfetamină are un impact asupra îngrijirii medicale și a resurselor din centrele de traume din Statele Unite. Lipsește un consens în ceea ce privește tratamentul pacienților pozitivi la metamfetamină, inclusiv agenții medicamentoși și momentul administrării acestora. Sunt necesare studii suplimentare pentru a identifica un algoritm de tratament eficient.

Locuri cheie

metamfetamină, sevraj, tratament, nutriție

Context

Potrivit Administrației pentru Abuzul de Substanțe și Servicii de Sănătate Mintală (SAMHSA), a existat o creștere semnificativă a consumului de metamfetamină la nivel național . Metamfetamina este un drog psihostimulant care poate afecta drastic judecata, ducând la un comportament violent, la un comportament de asumare a riscurilor și la o rată crescută de leziuni intenționate sau neintenționate. Pacienții traumatizați care au fost testați pozitiv la metamfetamină sunt implicați în principal în accidente de autovehicule, atacuri cu obiecte contondente și răni prin împușcare . Cei care suferă un traumatism în timp ce se află sub efectul metamfetaminei sunt mai susceptibili de a fi internați într-o unitate de terapie intensivă (ICU) și sunt supuși unui număr mai mare de proceduri de diagnosticare în comparație cu pacienții negativi la metamfetamină . Swanson a documentat rate mai mari de laparotomie la pacienții pozitiv la metamfetamină din cauza dificultăților în obținerea unui examen fizic fiabil .

Din 2003 până în 2005, ratele de admitere a pacienților pozitiv la metamfetamină în centrele de traumă au crescut cu aproape 70%. În mod interesant, pacienții traumatizați cu metamfetamină pozitivă tind să aibă scoruri generale de gravitate a rănilor (ISS) mai mici, dar o ședere mai lungă în spital și un cost general mai mare al îngrijirii decât pacienții cu metamfetamină negativă . Consumul de metamfetamină la pacienții traumatizați are ca rezultat o utilizare mai mare a resurselor, care nu este proporțională cu gravitatea rănilor .

Recomandările clinice actuale pentru gestionarea sevrajului de la stimulente precum metamfetamina sunt limitate. Recomandările Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) includ ameliorarea simptomatică cu fluide intravenoase, diazepam pentru agitație și transferul în instituții psihiatrice pentru agitație extremă . Transferul pacienților traumatizați la psihiatrie internată pentru complicații legate de consumul de metamfetamină nu este întotdeauna fezabil. Îngrijirea pacienților aflați în sevraj de la metamfetamină necesită adesea utilizarea de mijloace de constrângere și sedare chimică puternică. Lipsește un algoritm de tratament universal acceptat pentru intoxicația și dependența de metamfetamină. Cererea de tratament pentru dependența de metamfetamină a crescut de opt ori între 1992 și 2005 . Cu toate acestea, în ultimul deceniu, această cerere a crescut în mod specific în centrele de traume. Grupul nostru de lucru a încercat să stabilească un consens în literatura de specialitate și să identifice protocoale de tratament și recomandări specifice pentru pacienții traumatizați cu metamfetamină.

Metode

În această căutare a literaturii de specialitate a fost utilizată o abordare bazată pe PRISMA. Sărăcia rapoartelor publicate a condus la luarea în considerare a tuturor surselor disponibile pe baza relevanței. Căutarea a fost efectuată prin intermediul PubMed, utilizând frazele cheie „tratament cu metamfetamină &”, „metamfetamină & boală mintală”, „metamfetamină & amantadină”, „toxicitate a metamfetaminei”, „retragerea metamfetaminei”, „protocol de retragere a metamfetaminei din alcool”, „tratament de retragere a metamfetaminei”, „metamfetamină și suplimente” și „metamfetamină și nutriție”. Toate studiile scrise în limba engleză au fost selectate pe baza unei analize a titlului și a rezumatului. Au fost filtrate studiile care s-au axat pe gestionarea testării pacienților traumatizați cu rezultate pozitive la metamfetamină. Indiferent de data publicării, toate studiile au fost luate în considerare. Studiile au fost clasificate în continuare în rapoarte de caz, modele animale, studii clinice și recenzii ale literaturii.

Rezultatele

Cercetarea noastră în literatura de specialitate a produs 276 de studii pentru cuvintele „tratament de retragere a metamfetaminei”, dintre care 22 au fost selectate pe baza abordării noastre de selecție. Nu a fost identificat un algoritm de tratament pentru managementul medical al intoxicației și sevrajului cu metamfetamină. Nu au fost identificate indicații pentru tratarea simptomelor de sevraj cu agenți medicamentoși sau pentru internarea în spital, cum ar fi pragul de semne vitale sau simptomatologii specifice. În prezent, în literatura de specialitate nu există un consens cu privire la tratamentul pacienților cu metamfetamină, iar puține medicamente și-au demonstrat eficacitatea clinică. Majoritatea agenților care au fost studiați nu sunt superiori la placebo în gestionarea sevrajului la metamfetamină. Medicamentele care au demonstrat o anumită eficacitate clinică nu au fost coroborate în studii de urmărire de mari dimensiuni. Modelele animale disponibile raportate în literatura de specialitate prezintă potențial, însă acestea nu au avansat până la aplicații în studii clinice.

Discuție

Această analiză sistematică a literaturii a avut ca scop identificarea unui consens de tratament și a medicamentelor utilizate în intoxicația și sevrajul cu metamfetamină, în special la pacienții cu traumatisme. În prezent, în literatura de specialitate nu există un consens acceptat pe scară largă în ceea ce privește tratamentul pacienților cu metamfetamină pozitivă și sevraj. Puține medicamente au demonstrat vreo eficacitate clinică în gestionarea sevrajului de metamfetamină și există doar un număr limitat de studii randomizate disponibile pe această temă . Cu toate acestea, am identificat studii clinice care arată rezultate promițătoare pentru gestionarea medicală acută a pacienților metamfetamină-pozitivi.

N-acetilcisteina (NAC), un medicament utilizat pentru tratarea supradozajului de paracetamol și a toxicității contrastului IV, s-a constatat, de asemenea, că diminuează pofta de metamfetamină. Într-un studiu randomizat controlat, dublu-orbit, pacienții care au primit 1200 mg pe zi de NAC pe cale orală pe o perioadă de patru săptămâni au avut o scădere a poftei de metamfetamină în comparație cu placebo (P<0,001) . Acest medicament se poate dovedi util în contextul acut.

Bupropionul, un inhibitor al recaptării dopaminei utilizat pentru tratarea depresiei și a dependenței de nicotină, este considerat a crește concentrațiile sinaptice de dopamină. Utilizarea cronică a metamfetaminei are ca rezultat un tonus dopaminergic scăzut . Un studiu randomizat, controlat cu placebo al bupropionului în dependența de metamfetamină a constatat că 150 mg BID de bupropion oral a crescut abstinența de la metamfetamină la utilizatorii mici până la moderați . Bupropionul este destul de bine tolerat, cu efecte secundare limitate de insomnie, gură uscată și greață. Într-un studiu efectuat pe 151 de pacienți, s-a demonstrat, de asemenea, că bupropionul a produs diferențe aproape semnificative din punct de vedere statistic în ceea ce privește abstinența de la metamfetamină în comparație cu un placebo (p = 0,09) , ceea ce ar putea duce la o scădere a recidivei în regim ambulatoriu.

Modafinilul este un potențator al glutamatului care produce multe efecte contradictorii ale abstinenței stimulentelor, cum ar fi creșterea energiei, a atenției, a stării de veghe și a locomoției, îmbunătățind în același timp starea de spirit și reducând pofta de mâncare . Pacienții dependenți de cocaină care au fost tratați cu modafinil au raportat mai puțin consum (p = 0,03) în comparație cu un grup placebo . Aplicând acest lucru la consumul de metamfetamină, medicamentul poate ajuta cu disforia caracteristică sevrajului de metamfetamină. Modafinilul poate, de asemenea, să diminueze pofta de metamfetamină, îmbunătățind în același timp cogniția generală și este în prezent investigat într-o serie de studii clinice.

Dextroamfetamina a arătat, de asemenea, unele beneficii în diminuarea poftei de metamfetamină și a simptomelor de sevraj . Cercetătorii au utilizat 60 mg de dextroamfetamină orală cu eliberare susținută pe o perioadă de 8 săptămâni pentru a obține aceste rezultate. Dextroamfetamina poate juca un rol în recuperarea și reabilitarea unui pacient rănit printr-un mecanism similar cu cel al bupropionului.

Gamma-vinil GABA (GVG), un antiepileptic care previne descompunerea GABA, a demonstrat eficacitate în susținerea abstinenței de la metamfetamină . Într-un studiu de evaluare a abstinenței, 16 din 18 participanți care au finalizat studiul de 9 săptămâni au fost testați negativ pentru metamfetamină și cocaină. GVG a fost început la 500 mg de două ori pe zi în zilele 1-3 și a crescut la 1,5 g o dată pe zi în zilele 4-7 și la 2 g o dată pe zi în zilele 8-14. În ziua 15, subiecții au fost plasați la 3 g o dată pe zi timp de 4 săptămâni, iar apoi au fost reduși la zero în următoarele 3 săptămâni, pentru un total de 137 de grame pe parcursul întregului studiu. Deși GVG este asociat cu modificări ale acuității vizuale, acestea nu au fost observate în cadrul studiului .

Antipsihoticele au fost, de asemenea, propuse pentru a ajuta la gestionarea sevrajului. Într-un studiu, risperidona a fost administrată la 3,6 mg/zi și a dus la scăderea consumului de metamfetamină și la îmbunătățirea semnificativă a funcționării motorii fine după 30 de zile (p = 0,001) . Medicamentele antipsihotice pot gestiona simptome precum iritabilitatea, agitația, depresia, creșterea somnului, creșterea apetitului și durerile musculare. S-a demonstrat că antipsihoticele rezolvă aceste simptome în decurs de o săptămână după întreruperea stimulentelor, cum ar fi metamfetamina . Acest lucru oferă sprijin pentru faptul că antipsihoticele au o utilizare potențială la pacienții traumatizați cu șederi prelungite în spital.

Rivastigmina este un inhibitor al acetilcolinesterazei studiat pentru utilizarea la pacienții cu metamfetamină pozitivă. Acetilcolina a fost legată de efectele de întărire și de activare psihomotorie ale metamfetaminei, astfel, un inhibitor al acetilcolinesterazei poate diminua astfel de comportamente. Rivastigmina a redus creșterile asociate cu metamfetamina ale tensiunii arteriale diastolice și sentimentele de anxietate autodeclarate, precum și dorința de a consuma mai multe droguri .

Alți agenți au o eficacitate limitată în gestionarea pacienților cu metamfetamină pozitivă. Mirtazapina s-a dovedit într-un studiu a fi bine tolerată, deși participanții au raportat mialgie mai frecvent decât cei tratați cu modafinil. De remarcat, s-a observat că modafinilul a provocat mai puține tulburări de somn decât mirtazapina . Un alt studiu privind mirtazapina a arătat că aceasta poate diminua anxietatea și hiperexcitația cauzate de sevrajul de metamfetamină; cu toate acestea, alte investigații nu au reușit să reproducă aceste rezultate . Imipramina nu a demonstrat niciun beneficiu semnificativ în gestionarea pacienților care abuzează de cocaină/metamfetamină .

Ondansetronul, un antagonist al receptorilor 5-HT3 și modulator al dopaminei corticomesolimbice, funcționează prin afinitatea sa scăzută pentru receptorii de dopamină și a demonstrat beneficii potențiale în mediul ambulatoriu. Unele date dintr-o investigație pe animale au sugerat că asocierea ondansetronului cu pergolida, receptor de dopamină pe bază de ergolină, poate servi ca tratament util pentru abuzul de metamfetamină prin reducerea ratelor de recidivă . Sertralina, un inhibitor selectiv al recaptării serotoninei, s-a dovedit a fi utilă într-o oarecare măsură. Atunci când a fost combinată cu managementul contingenței, sertralina a permis unui număr mai mare de pacienți să se abțină de la metamfetamină în comparație cu pacienții tratați doar cu sertralină. Managementul contingențelor implică recompensarea comportamentului bun și punerea în aplicare a condiționării operante și a întăririi, care pot fi utilizate pentru a sprijini consumatorii de droguri . Cu toate acestea, la pacienții cu simptome de depresie, sertralina nu a avut un rezultat îmbunătățit în comparație cu placebo și, de fapt, a dus la creșterea consumului de metamfetamină și la o recidivă mai frecventă (p<0,05) .

Lobelina poate fi foarte utilă pentru tratamentul consumatorilor de stimulente, inclusiv a celor de metamfetamină. Aceasta poate interacționa și stimula transportatorul vezicular de monoamină (VMAT) , precum și transportatorul de dopamină de suprafață celulară (DAT), care sunt ambele locuri de acțiune pentru metamfetamină . Lobelina a fost folosită de mult timp pentru a ajuta la renunțarea la fumat și are un potențial de abuz scăzut . Un studiu a arătat că lobelina a indus eliberarea de dopamină în celulele mamiferelor care exprimă proteinele de transport al dopaminei DAT și VMAT-2. La consumatorii de metamfetamină, eliberarea de dopamină poate reduce pofta generală .

Memantina, un antagonist necompetitiv al receptorului N-metil-D-aspartat (receptorul NMDA al glutamatului), a fost utilizată într-un studiu din 2010 cu șobolani intoxicați cu metamfetamină.

Acest studiu a constatat că memantina a inhibat comportamentul declanșat de metamfetamină și a inversat anxietatea generală . Efectele adverse ale metamfetaminei pot fi potențial tratate cu memantină în încercarea de a preveni deficitele cognitive.

Studiile pe animale oferă o multitudine de informații cu privire la anumite tratamente medicamentoase pentru sevrajul de la metamfetamină. De exemplu, un studiu a testat utilitatea propofolului la șobolanii intoxicați cu metamfetamină și a constatat reducerea stresului oxidativ cerebral și a umflăturii și îmbunătățirea funcției mitocondriale . Un alt studiu a arătat rolul protector al melatoninei asupra barierei hematoencefalice în răspunsurile inflamatorii induse de metamfetamină . Vor fi necesare mai multe studii clinice pentru a investiga potențialul acestor medicamente pentru tratamentul sevrajului de metamfetamină.

Limitări

Această căutare sistematică în literatura de specialitate a fost limitată de lipsa studiilor de nivel I, II și III privind tratamentul intoxicației și sevrajului cu metamfetamină.

Concluzie

Acest studiu sistematic al literaturii de specialitate nu a evidențiat un consens cu privire la managementul pacienților cu metamfetamină pozitivă în mediul spitalicesc. Cu toate acestea, mai mulți agenți au demonstrat un potențial beneficiu clinic și pot fi luați în considerare pentru utilizarea în tratamentul acestei populații de pacienți dificile. Tratamentul în mediul acut ar trebui să vizeze poftele, decompensarea, labilitatea și agresivitatea. Pe baza literaturii actuale, N-acetilcisteina la 1200 mg/zi pare a fi o opțiune rezonabilă. Dextroamfetamina orală cu eliberare susținută la 60 mg ar putea fi utilizată pentru simptomele de sevraj. Tratamentul pe termen lung cu bupropion cu eliberare susținută de 150 mg de două ori pe zi ar putea fi inițiat după externarea din spital, dacă există o urmărire adecvată pentru monitorizarea efectelor sale. Sunt necesare investigații suplimentare înainte de a se putea face recomandări cu privire la utilizarea potențială a altor medicamente, cum ar fi modafinilul, risperidona, rivastigmina și GVG. În general, abuzul de substanțe este o problemă în expansiune rapidă care afectează populația noastră. Sunt necesare mai multe studii bine concepute pentru a formula un consens clar în ceea ce privește gestionarea și tratamentul adecvat al pacienților cu metamfetamină pozitivă care necesită internare în spital.

1. Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Totaluri estimate de NSDUH în funcție de stat. SAMSA. 2013-2104.
2. London JA, Utter GH, Battistella F, Wisner D (2009) Utilizarea metamfetaminei este asociată cu un consum crescut de resurse spitalicești în rândul pacienților traumatizați cu leziuni minime. J Trauma 66: 485-490.
3. Hadjizacharia P, Green DJ, Plurad D, Chan LS, Inaba K, et al. (2009) Methamphetamines in Trauma: Effect on Injury Patterns and Outcome. J Trauma 66: 895-898.
4. Swanson SM, Sise CB, Sise MJ, Sack DI, Holbrook TL, et al. (2007) The scourge of methampheramine: impact on a level I trauma center. J Trauma 63: 531-537.
5. Tominaga GT, Garcia G, Dzierba A, Wong J (2004) Toll of methamphetamine on the trauma system. Arch Surg 139: 844-847.
6. OMS (2009) Clinical Guidelines for Withdrawal Management and Treatment of Drug Dependence in Closed Setting.
7. KM Kampman (2008) The Search for Medications to Treat Stimulant Dependence. Addict Sci Clin Pract 4: 28-35.
8. Hoffmann L, Schumann N, Fankhaenel T, Thiel C, Klement A, et al. (2016) Methamphetamine use in Central Germany: protocol for a qualitative study exploring requirements and challenges in healthcare from the professionals’ perspective. BMJ Open 6: e011445.
9. Mousavi SG, Sharbafchi MR, Salehi M, Peykanpour M, Karimian Sichani N, et al. (2015) The efficacy of N-acetylcysteine in the treatment of methamphetamine dependence: a double-blind controlled, crossover study. Arch Iran Med 18: 28-33.
10. Montoya ID, Vocci F (2008) Novel Medications to Treat Addictive Disorders. Curr Psychiatry Rep 10: 392-398.
11. Shoptaw S1, Heinzerling KG, Rotheram-Fuller E, Steward T, Wang J, E et al. (2008) Randomized, placebo-controlled trial of bupropion for the treatment of methamphetamine dependence. Drug Alcohol Depend 96: 222-32.
12. Elkashef AM, Rawson RA, Anderson AL, Li SH, Holmes T, et al. (2008) Bupropion pentru tratamentul dependenței de metamfetamină. Neuropsihofarmacologie 33: 1162-1170.
13. Dackis CA, Kampman KM, Lynch KG, Pettinati HM, O’Brien CP (2005) Un studiu dublu-orb, controlat cu placebo al modafinilului pentru dependența de cocaină. Neuropsihofarmacologie 30: 205-211.
14. Galloway G, Buscemi R, Coyle J, Flower K, Siegrist J, et al. (2011) Randomized, Placebo-Controlled Trial of Sustained-Release Dextroamphetamine for Treatment of Methamphetamine Addiction. Clin Pharmacol Ther 89: 276-282.
15. Brodie J, Figueroa E, Dewey S (2003) Tratarea dependenței de cocaină: De la experiența preclinică la cea a testelor clinice cu gama-vinil GABA. Synapse 50: 261-265.
16. Brodie J, Figueroa E, Laska E, Dewey S (2004) Siguranța și eficacitatea gamma-vinil GABA (GVG) pentru tratamentul dependenței de metamfetamină și/sau cocaină. Synapse 55: 122-125.
17. Meredith CW, Jaffe C, Yanasak E, Cherrier M, Saxon AJ (2007) An Open-label Pilot Study of Risperidone in the Treatment of Methamphetamine Dependence. J Psychoactive Drugs 39: 167-172.
18. Mcgregor C, Srisurapanont M, Mitchell A, Wickes W, White, J (2008) Simptomele și modelele de somn în timpul tratamentului spitalicesc al sevrajului de metamfetamină: O comparație a mirtazapinei și a modafinilului cu tratamentul obișnuit. J Subst Abuse Treat 35: 334-342.
19. Shoptaw SJ, Kao U, Heinzerling K, Ling W (2009) Treatment for amphetamine withdrawal. Cochrane Database Syst Rev 15: CD003021.
20. Galloway G, Newmeyer J, Knapp T, Stalcup S, Smith, D (1994) Imipramina pentru tratamentul dependenței de cocaină și metamfetamină. J Addict Dis 13: 201-216.
21. Johnson B, Ait-Daoud N, Elkashef A, Smith E, Kahn R, et al. (2008) Un studiu preliminar randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo al siguranței și eficacității ondansetronului în tratamentul dependenței de metamfetamină. Int J Neuropsychopharmacol 11: 1-14.
22. Davidson C, Gopalan R, Ahn C, Chen Q, Mannelli P, et al. (2007) Reducerea sensibilizării și reinstaurării induse de metamfetamină după tratamentul combinat cu pergolide plus ondansetron în timpul sevrajului. Eur J Pharmaco 565: 113-118.
23. Shoptaw S, Huber A, Peck J, Yang X, Liu J, et al. (2006) Randomized, placebo-controlled trial of sertraline and contingency management for the treatment of methamphetamine dependence. Drug Alcohol Depend 85: 12-18.
24. Teng L, Crooks PA, Sonsalla PK, Dwoskin LP (1997) Lobelina și nicotina evocă revărsarea din felii striatale de șobolan preîncărcate cu dopamină: inhibarea diferențială a absorbției sinaptosomale și veziculare a dopaminei. J Pharmacol Exp Ther 280: 1432-1444.
25. Dwoskin LP, Crooks PA (2002) Un nou mecanism de acțiune și o utilizare potențială a lobelinei ca tratament pentru abuzul de psihostimulanți. Biochem Pharmacol 63: 89-98.
26. Wilhelm CJ, Johnson RA, Eshleman AJ, Janowsky A (2008) Efectele lobelinei asupra eliberării dopaminei tonice și induse de metamfetamină. Biochem Pharmacol 75: 1411-1415.
27. Camarasa J, Rodrigo T, Pubill D, Elena Escubedo E (2010) Memantine Is a Useful Drug to Prevent the Spatial and Non-spatial Memory Deficits Induced by Methamphetamine in Rats. Pharmacol Res 62: 450-56.
28. Shokrzadeh M, Zamani E, Mehrzad M, Norian Y, Shaki F (2015) Protective Effects of Propofol Against Methamphetamine-induced Neurotoxicity. Toxicol Int 22: 92-99.
29. Jumnongprakhon P, Govitrapong P, Tocharus C, Tocharus J (2016) Melatonina promovează integritatea barierei hemato-encefalice în inflamația indusă de metamfetamină în celulele endoteliale microvasculare primare ale creierului de șobolan. Brain Research 646: 182-192.

.