Vad är ångest? De flesta av oss känner någon form av ångest nästan varje dag i våra liv. Kanske har du ett viktigt prov på gång i skolan. Eller kanske finns det den stora matchen nästa lördag, eller den första dejten med någon ny person som du hoppas kunna imponera på. Ångest kan definieras som ett negativt stämningsläge som åtföljs av kroppsliga symtom som ökad hjärtfrekvens, muskelspänningar, en känsla av obehag och oro inför framtiden (APA, 2013; Barlow, 2002).
Angslan är det som motiverar oss att planera för framtiden, och i den meningen är ångest faktiskt en bra sak. Det är den där gnagande känslan som motiverar oss att plugga inför det där provet, träna hårdare inför den där matchen eller vara på topp på det där datumet. Men vissa människor upplever ångest så intensivt att den inte längre är till hjälp eller användbar. De kan bli så överväldigade och distraherade av ångest att de faktiskt misslyckas med provet, tappar bollen eller tillbringar hela dejten med att tjafsa och undvika ögonkontakt. Om ångest börjar störa personens liv på ett betydande sätt betraktas den som en störning.
Angslan och närbesläktade störningar uppstår på grund av ”trippel sårbarhet”, en kombination av biologiska, psykologiska och specifika faktorer som ökar vår risk för att utveckla en störning (Barlow, 2002; Suárez, Bennett, Goldstein, & Barlow, 2009). Biologiska sårbarheter hänvisar till specifika genetiska och neurobiologiska faktorer som kan predisponera någon att utveckla ångeststörningar. Ingen enskild gen orsakar direkt ångest eller panik, men våra gener kan göra oss mer mottagliga för ångest och påverka hur våra hjärnor reagerar på stress (Drabant et al., 2012; Gelernter & Stein, 2009; Smoller, Block, & Young, 2009). Psykologiska sårbarheter hänvisar till de influenser som våra tidiga erfarenheter har på hur vi ser på världen. Om vi har konfronterats med oförutsägbara stressorer eller traumatiska upplevelser i yngre åldrar kan vi komma att betrakta världen som oförutsägbar och okontrollerbar, till och med farlig (Chorpita & Barlow, 1998; Gunnar & Fisher, 2006). Specifika sårbarheter hänvisar till hur våra erfarenheter leder till att vi fokuserar och kanaliserar vår ångest (Suárez et al., 2009). Om vi lärt oss att fysisk sjukdom är farlig, kanske genom att bevittna vår familjs reaktion när någon blev sjuk, kan vi fokusera vår ångest på fysiska förnimmelser. Om vi lärt oss att andras ogillande har negativa, till och med farliga konsekvenser, till exempel att bli utskälld eller hårt bestraffad för minsta lilla förseelse, kanske vi fokuserar vår ångest på social bedömning. Om vi har lärt oss att ”den andra skon kan falla” när som helst kan vi fokusera vår ångest på oro för framtiden. Ingen av dessa sårbarheter orsakar direkt ångeststörningar på egen hand – i stället kan en ångeststörning bli resultatet när alla dessa sårbarheter är närvarande och vi upplever någon utlösande stress i livet (Barlow, 2002; Suárez et al., 2009). I de följande avsnitten kommer vi att kortfattat utforska var och en av de viktigaste ångestbaserade störningarna som finns i den femte upplagan av Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) (APA, 2013).
Generaliserad ångeststörning
De flesta av oss oroar oss någon gång, och denna oro kan faktiskt vara användbar när det gäller att hjälpa oss att planera för framtiden eller se till att vi kommer ihåg att göra något viktigt. De flesta av oss kan lägga oron åt sidan när vi behöver fokusera på andra saker eller sluta oroa oss helt och hållet när ett problem har passerat. Men för någon med generaliserad ångestsyndrom (GAD) blir dessa bekymmer svåra, eller till och med omöjliga, att stänga av. De kan finna sig i att oroa sig överdrivet mycket för ett antal olika saker, både små och katastrofala. Deras oro kommer också med en mängd andra symtom som muskelspänningar, trötthet, agitation eller rastlöshet, irritabilitet, sömnsvårigheter (antingen att somna, sova kvar eller både och) eller koncentrationssvårigheter. i DSM-5-kriterierna anges att minst sex månader av överdriven ångest och oro av den här typen måste vara pågående, och förekomma mer än en hel del av dagen, för att man ska kunna få en diagnos av GAD. Ungefär 5,7 % av befolkningen har uppfyllt kriterierna för GAD någon gång under sin livstid (Kessler, Berglund, et al., 2005), vilket gör det till en av de vanligaste ångestsjukdomarna (se tabell 1).
Vad gör att en person med GAD oroar sig mer än den genomsnittliga personen? Forskning visar att personer med GAD är mer känsliga och vaksamma inför eventuella hot än personer som inte är ängsliga (Aikins & Craske, 2001; Barlow, 2002; Bradley, Mogg, White, Groom, & de Bono, 1999). Detta kan vara relaterat till tidiga stressupplevelser som kan leda till en syn på världen som en oförutsägbar, okontrollerbar och till och med farlig plats. Vissa har föreslagit att personer med GAD oroar sig som ett sätt att få viss kontroll över dessa annars okontrollerbara eller oförutsägbara upplevelser och mot osäkra resultat (Dugas, Gagnon, Ladouceur, & Freeston, 1998). Genom att upprepade gånger gå igenom alla möjliga ”Tänk om”-scenarier i huvudet kan personen känna att de är mindre sårbara för ett oväntat utfall, vilket ger dem en känsla av att de har viss kontroll över situationen (Wells, 2002). Andra har föreslagit att personer med GAD oroar sig som ett sätt att undvika att känna sig plågad (Borkovec, Alcaine, & Behar, 2004). Borkovec och Hu (1990) fann till exempel att de som oroade sig när de konfronterades med en stressig situation hade mindre fysiologisk upphetsning än de som inte oroade sig, kanske för att oron ”distraherade” dem på något sätt.
Problemet är att allt detta ”tänk om”-sökande inte för personen närmare en lösning eller ett svar och i själva verket kan det ta honom eller henne bort från viktiga saker som han eller hon borde uppmärksamma för tillfället, till exempel att slutföra ett viktigt projekt. Många av de katastrofala utfall som personer med GAD oroar sig för är mycket osannolika att inträffa, så när den katastrofala händelsen inte förverkligas förstärks oron (Borkovec, Hazlett-Stevens, & Diaz, 1999). Om en mamma till exempel tillbringar hela natten med att oroa sig för om hennes tonårsdotter kommer hem säkert från en utekväll och dottern återvänder hem utan incidenter, kan mamman lätt tillskriva dotterns säkra återkomst till hennes framgångsrika ”vaksamhet”. Vad mamman inte har lärt sig är att hennes dotter skulle ha kommit hem lika säkert om hon hade fokuserat på den film hon tittade på med sin man, i stället för att vara upptagen av oro. På det här sättet vidmakthålls oroscykeln, och därefter missar personer med GAD ofta många annars trevliga händelser i sina liv.
Panikstörning och agorafobi
Har du någonsin råkat ut för en nästan-olycka eller blivit överraskad på något sätt? Du kan ha känt en flod av fysiska förnimmelser, till exempel ett rusande hjärta, andfåddhet eller stickande känslor. Denna alarmreaktion kallas ”kamp- eller flyktreaktion” (Cannon, 1929) och är kroppens naturliga reaktion på rädsla, som förbereder dig för att antingen kämpa eller fly som svar på hot eller fara. Det är troligt att du inte var alltför bekymrad över dessa känslor eftersom du visste vad som orsakade dem. Men tänk om denna larmreaktion kom ”helt plötsligt”, utan någon uppenbar anledning, eller i en situation där du inte förväntade dig att bli orolig eller rädd. Detta kallas en ”oväntad” panikattack eller ett falskt alarm. Eftersom det inte finns någon uppenbar anledning eller signal till larmreaktionen kan det hända att du reagerar på känslorna med intensiv rädsla och kanske tror att du får en hjärtattack, håller på att bli galen eller till och med håller på att dö. Du kanske börjar associera de fysiska känslor du kände under attacken med denna rädsla och kanske börjar göra allt för att undvika att få dessa känslor igen.
Oförväntade panikattacker som dessa är kärnan i panikstörning (PD). För att få diagnosen PD måste dock personen inte bara ha oväntade panikattacker utan också uppleva fortsatt intensiv ångest och undvikande i samband med attacken under minst en månad, vilket orsakar betydande lidande eller störningar i livet. Personer med panikstörning tenderar att tolka även normala fysiska förnimmelser på ett katastrofalt sätt, vilket utlöser mer ångest och, ironiskt nog, fler fysiska förnimmelser, vilket skapar en ond cirkel av panik (Clark, 1986, 1996). Personen kan börja undvika ett antal situationer eller aktiviteter som ger upphov till samma fysiologiska upphetsning som fanns i början av en panikattack. Till exempel kan en person som upplevde ett rusande hjärta under en panikattack undvika motion eller koffein. Någon som upplevde kvävningskänslor kanske undviker att bära höghalsade tröjor eller halsband. Undvikande av dessa inre kroppsliga eller somatiska signaler för panik har benämnts interoceptivt undvikande (Barlow & Craske, 2007; Brown, White, & Barlow, 2005; Craske & Barlow, 2008; Shear et al., 1997).
Individen kan också ha upplevt ett överväldigande behov av att fly under den oväntade panikattacken. Detta kan leda till en känsla av att vissa platser eller situationer – särskilt situationer där det kanske inte är möjligt att fly – inte är ”säkra”. Dessa situationer blir externa signaler för panik. Om personen börjar undvika flera platser eller situationer, eller fortfarande uthärdar dessa situationer men gör det med en betydande mängd rädsla och ångest, har personen också agorafobi (Barlow, 2002; Craske & Barlow, 1988; Craske & Barlow, 2008). Agorafobi kan orsaka betydande störningar i en persons liv, vilket får dem att göra allt för att undvika situationer, till exempel lägga till timmar till en pendling för att undvika att ta tåget eller bara beställa hämtmat för att undvika att behöva gå in i en livsmedelsbutik. I ett tragiskt fall som vår klinik såg hade en kvinna som led av agorafobi inte lämnat sin lägenhet på 20 år och hade tillbringat de senaste 10 åren instängd i ett litet område i lägenheten, bort från utsikten. I vissa fall utvecklas agorafobi i avsaknad av panikattacker och är därför en separat störning i DSM-5. Men agorafobi är ofta förenat med panikstörning.
Omkring 4,7 % av befolkningen har uppfyllt kriterierna för PD eller agorafobi under sin livstid (Kessler, Chiu, Demler, Merikangas, & Walters, 2005; Kessler et al., 2006) (se tabell 1). I alla dessa fall av paniksyndrom blir det som en gång var en adaptiv naturlig alarmreaktion nu ett inlärt och mycket fruktad falsklarm.
Specifik fobi
De flesta av oss kan ha vissa saker som vi är rädda för, till exempel bin, nålar eller höjder (Myers et al., 1984). Men vad händer om denna rädsla är så uppslukande att du inte kan gå ut en sommardag, eller skaffa vaccin som behövs för att åka på en speciell resa, eller besöka din läkare på hennes nya kontor på 26:e våningen? För att uppfylla kriterierna för diagnosen specifik fobi måste det finnas en irrationell rädsla för ett specifikt objekt eller en specifik situation som väsentligt stör personens förmåga att fungera. En patient på vår klinik tackade till exempel nej till ett prestigefyllt och eftertraktat konstnärsresidens eftersom det krävde att han skulle tillbringa tid i närheten av ett skogsområde, där det garanterat fanns insekter. En annan patient lämnade medvetet sitt hus två timmar tidigare varje morgon så att hon kunde gå förbi grannens inhägnade gård innan de släppte ut sin hund på morgonen.
Listan över möjliga fobier är oöverskådlig, men det finns fyra viktiga undertyper av specifik fobi: typ av blod-skada-injektion (BII), situationstyp (t.ex. flygplan, hissar eller slutna platser), naturmiljötyp för händelser som man kan stöta på i naturen (t.ex. höjder, stormar och vatten), och djurtyp.
En femte kategori ”annat” omfattar fobier som inte passar in i någon av de fyra stora undertyperna (till exempel rädsla för att kvävas, kräkas eller insjukna). De flesta fobiska reaktioner orsakar en kraftig ökning av aktiviteten i det sympatiska nervsystemet och ökad hjärtfrekvens och ökat blodtryck, kanske till och med en panikattack. Personer med fobier av BII-typ upplever dock vanligtvis en markant minskning av hjärtfrekvens och blodtryck och kan till och med svimma. På så sätt skiljer sig personer med BII-fobier nästan alltid i sin fysiologiska reaktion från personer med andra typer av fobier (Barlow & Liebowitz, 1995; Craske, Antony, & Barlow, 2006; Hofmann, Alpers, & Pauli, 2009; Ost, 1992). BII-fobi förekommer också i familjer i större utsträckning än någon annan fobisk sjukdom vi känner till (Antony & Barlow, 2002; Page & Martin, 1998). Specifik fobi är en av de vanligaste psykologiska störningarna i USA, med 12,5 % av befolkningen som rapporterar en livstidshistoria av rädslor som är tillräckligt betydande för att betraktas som en ”fobi” (Arrindell et al., 2003; Kessler, Berglund, et al., 2005) (se tabell 1). De flesta människor som lider av specifik fobi tenderar att ha flera fobier av flera typer (Hofmann, Lehman, & Barlow, 1997).
Social ångeststörning (social fobi)
Många människor betraktar sig själva som blyga, och de flesta tycker att social utvärdering i bästa fall är obekvämt, eller att det är något förödmjukande att hålla ett tal. Ändå är det bara en liten del av befolkningen som fruktar dessa typer av situationer tillräckligt mycket för att förtjäna en diagnos av social ångeststörning (SAD) (APA, 2013). SAD är mer än överdriven blyghet (Bogels et al., 2010; Schneier et al., 1996). För att få diagnosen SAD måste rädslan och oron i samband med sociala situationer vara så stark att personen undviker dem helt och hållet, eller om det inte är möjligt att undvika dem, måste personen uthärda dem med stor oro. Vidare måste rädslan och undvikandet av sociala situationer hindra personen från att leva sitt dagliga liv eller allvarligt begränsa hans eller hennes akademiska eller yrkesmässiga förmåga. En patient på vår klinik äventyrade till exempel sitt perfekta betygsgenomsnitt på 4,0 eftersom hon inte kunde genomföra en muntlig presentation som krävdes i en av hennes kurser, vilket ledde till att hon fick underkänna kursen. Rädsla för negativ bedömning kan få någon att upprepade gånger tacka nej till inbjudningar till sociala evenemang eller undvika att föra samtal med människor, vilket leder till allt större isolering.
De specifika sociala situationer som utlöser ångest och rädsla sträcker sig från en-till-en-interaktioner, t.ex. att inleda eller upprätthålla en konversation, till prestationsbaserade situationer, t.ex. att hålla ett tal eller uppträda på scenen, till assertivitet, t.ex. att be någon att ändra störande eller oönskade beteenden. Rädslan för social bedömning kan till och med omfatta saker som att använda offentliga toaletter, äta på en restaurang, fylla i formulär på en offentlig plats eller till och med läsa på ett tåg. Alla typer av situationer som potentiellt kan dra uppmärksamhet till personen kan bli en fruktad social situation. En av våra patienter gjorde till exempel allt för att undvika situationer där hon skulle behöva använda en offentlig toalett av rädsla för att någon skulle höra henne i toalettstolen och tycka att hon var äcklig. Om rädslan är begränsad till prestationsbaserade situationer, t.ex. offentligt tal, tilldelas diagnosen SAD performance only.
Vad får någon att vara rädd för sociala situationer i så stor utsträckning? Personen kan ha lärt sig under sin uppväxt att just social bedömning kan vara farlig, vilket skapar en specifik psykologisk sårbarhet för att utveckla social ångest (Bruch & Heimberg, 1994; Lieb et al., 2000; Rapee & Melville, 1997). Personens vårdnadshavare kan till exempel ha kritiserat och bestraffat personen hårt för minsta lilla misstag, kanske till och med bestraffat honom fysiskt.
Och någon kan ha upplevt ett socialt trauma som haft bestående effekter, till exempel att bli mobbad eller förnedrad. Intressant nog fann en grupp forskare att 92 % av de vuxna i deras studieurval med social fobi hade upplevt allvarliga retningar och mobbning i barndomen, jämfört med endast 35-50 % bland personer med andra ångeststörningar (McCabe, Antony, Summerfeldt, Liss, & Swinson, 2003). Någon annan kan reagera så starkt på den ångest som framkallas av en social situation att hen får en oväntad panikattack. Denna panikattack blir sedan förknippad (betingad reaktion) med den sociala situationen, vilket gör att personen fruktar att han eller hon kommer att få panik nästa gång han eller hon befinner sig i den situationen. Detta betraktas dock inte som PD eftersom personens rädsla är mer inriktad på social bedömning än på att få oväntade panikattacker, och rädslan för att få en attack är begränsad till sociala situationer. Så många som 12,1 % av den allmänna befolkningen lider av social fobi någon gång i livet (Kessler, Berglund, et al., 2005), vilket gör det till en av de vanligaste ångestsjukdomarna, näst efter specifik fobi (se tabell 1).
Posttraumatiskt stressyndrom
Med berättelser om krig, naturkatastrofer och fysiska och sexuella övergrepp som dominerar nyheterna, är det uppenbart att trauma är en verklighet för många människor. Många individuella trauman som inträffar varje dag når aldrig ens rubrikerna, t.ex. en bilolycka, misshandel i hemmet eller en nära anhörigs död. Även om många människor drabbas av traumatiska händelser är det dock inte alla som drabbas av ett trauma som utvecklar en störning. Vissa kan med hjälp av familj och vänner återhämta sig och fortsätta sina liv (Friedman, 2009). För vissa är dock månaderna och åren efter ett trauma fyllda av påträngande påminnelser om händelsen, en känsla av intensiv rädsla för att en annan traumatisk händelse ska inträffa, eller en känsla av isolering och känslomässig bedövning. De kan delta i en mängd beteenden som syftar till att skydda sig från att vara sårbara eller osäkra, t.ex. att ständigt skanna sin omgivning för att leta efter tecken på potentiell fara, att aldrig sitta med ryggen mot dörren eller att aldrig tillåta sig att vara ensam någonstans. Denna bestående reaktion på ett trauma är det som kännetecknar posttraumatiskt stressyndrom (PTSD).
En diagnos av PTSD börjar med själva den traumatiska händelsen. En person måste ha utsatts för en händelse som innebär faktisk eller hotad död, allvarlig skada eller sexuellt våld. För att få en PTSD-diagnos måste exponeringen för händelsen innefatta antingen att man direkt upplever händelsen, bevittnar att händelsen inträffar för någon annan, får veta att händelsen inträffat för en nära släkting eller vän, eller har upprepad eller extrem exponering för detaljer om händelsen (t.ex. i fallet med förståsigpåare). Personen återupplever därefter händelsen genom både påträngande minnen och mardrömmar. Vissa minnen kan komma tillbaka så livligt att det känns som om personen upplever händelsen på nytt, vilket kallas flashback. Personen kan undvika allt som påminner om traumat, inklusive samtal, platser eller till och med specifika typer av människor. De kan känna sig känslomässigt avtrubbade eller begränsade i sin förmåga att känna, vilket kan störa deras mellanmänskliga relationer. Personen kanske inte kan komma ihåg vissa aspekter av vad som hände under händelsen. De kan känna en känsla av en förkortad framtid, att de aldrig kommer att gifta sig, bilda familj eller leva ett långt och fullödigt liv. De kan vara nervösa eller lättskrämda, övervakta sin omgivning och snabbt bli arga. Förekomsten av PTSD bland befolkningen som helhet är relativt låg, 6,8 % har upplevt PTSD någon gång i livet (Kessler, Berglund, et al., 2005) (se tabell 1). Strider och sexuella övergrepp är de vanligaste utlösande trauman (Kessler, Sonnega, Bromet, Hughes, & Nelson, 1995). Medan PTSD tidigare kategoriserades som en ångeststörning har den i den senaste versionen av DSM (DSM-5; APA, 2013) omklassificerats under den mer specifika kategorin Trauma- och stressorrelaterade störningar.
En person med PTSD är särskilt känslig för både inre och yttre signaler som fungerar som påminnelser om den traumatiska upplevelsen. Som vi såg i PD kan till exempel de fysiska känslor av upphetsning som fanns under det första traumat bli hotfulla i sig själva och bli en kraftfull påminnelse om händelsen. Någon kanske undviker att titta på intensiva eller känslomässiga filmer för att förhindra upplevelsen av känslomässig upphetsning. Att undvika samtal, påminnelser eller till och med själva känsloupplevelsen kan också vara ett försök att undvika att utlösa inre signaler. Yttre stimuli som fanns under traumat kan också bli starka utlösare. Om en kvinna till exempel blir våldtagen av en man som bär en röd t-shirt kan hon utveckla en stark alarmreaktion vid åsynen av röda skjortor, eller kanske till och med mer urskillningslöst vid åsynen av allt som har en liknande röd färg. En stridsveteran som upplevde en stark lukt av bensin under en bombattack vid vägkanten kan få en intensiv alarmreaktion när han pumpar bensin hemma. Personer med en psykologisk sårbarhet för att betrakta världen som okontrollerbar och oförutsägbar kan särskilt kämpa med möjligheten av ytterligare framtida, oförutsägbara traumatiska händelser, vilket underblåser deras behov av hypervigilans och undvikande och vidmakthåller symptomen på PTSD.
Obsessiv-kompulsivt syndrom
Har du någonsin haft en konstig tanke som dykt upp i ditt huvud, till exempel att du föreställer dig främlingen bredvid dig naken? Eller kanske har du gått förbi en sned bild på väggen och inte kunnat motstå att räta ut den. De flesta människor har ibland konstiga tankar och kan till och med ägna sig åt vissa ”tvångsmässiga” beteenden, särskilt när de är stressade (Boyer & Liénard, 2008; Fullana et al., 2009). Men för de flesta människor är dessa tankar inget annat än en tillfällig udd, och beteendena utförs (eller inte utförs) utan att man tänker efter. För en person med tvångssyndrom (OCD) kommer och går dessa tankar och tvångsbeteenden dock inte bara. Istället tas konstiga eller ovanliga tankar till intäkt för något mycket viktigare och mer verkligt, kanske till och med något farligt eller skrämmande. Drivkraften att utföra ett visst beteende, till exempel att räta upp en bild, kan bli så intensiv att det är nästan omöjligt att inte utföra det, eller orsakar betydande ångest om det inte kan utföras. Vidare kan en person med tvångssyndrom bli upptagen av möjligheten att beteendet inte utfördes till slut och känna sig tvungen att upprepa beteendet om och om igen, kanske flera gånger innan de är ”nöjda”.
För att få diagnosen tvångssyndrom måste en person uppleva tvångstankar och/eller tvångstankar som verkar irrationella eller meningslösa, men som hela tiden dyker upp i huvudet. Några exempel på tvångstankar är tvivelaktiga tankar (t.ex. att tvivla på att en dörr är låst eller att en apparat är avstängd), tankar om kontaminering (t.ex. att tro att man kan få cancer av att röra nästan vad som helst) eller aggressiva tankar eller bilder som är oprovocerade eller nonsensartade. Tvångstankar kan utföras i ett försök att neutralisera några av dessa tankar, vilket ger en tillfällig lindring av den ångest som tvångstankarna orsakar, eller så kan de vara nonsensartade i sig själva. Hur som helst skiljer sig tvångstankar åt genom att de måste vara repetitiva eller överdrivna, personen känner sig ”driven” att utföra beteendet och personen känner en stor ångest om han eller hon inte kan utföra beteendet. Några exempel på tvångsbeteenden är upprepad tvätt (ofta som svar på tvångstankar om förorening), upprepad kontroll (lås, dörrhandtag, vitvaror ofta som svar på tvångstankar om tvivel), att beställa och ordna saker för att säkerställa symmetri, eller att göra saker enligt en specifik ritual eller sekvens (t.ex. att klä på sig eller göra sig klar för att gå till sängs i en specifik ordning). För att uppfylla diagnoskriterierna för tvångssyndrom måste tvångstankar och/eller tvångshandlingar ta upp en betydande del av personens tid, minst en timme per dag, och orsaka betydande lidande eller funktionsnedsättning. Ungefär 1,6 % av befolkningen har uppfyllt kriterierna för tvångssyndrom under en livstid (Kessler, Berglund, et al., 2005) (se tabell 1). Medan OCD tidigare kategoriserades som en ångestsjukdom har det i den senaste versionen av DSM (DSM-5; APA, 2013) omklassificerats under den mer specifika kategorin tvångssyndrom och relaterade störningar.
Personer med OCD förväxlar ofta att ha en påträngande tanke med sin potential att genomföra tanken. Medan de flesta människor när de har en konstig eller skrämmande tanke kan släppa den, kan en person med tvångssyndrom ”fastna” i tanken och vara intensivt rädd för att de på något sätt ska förlora kontrollen och genomföra den. Eller ännu värre, de tror att det är lika illa att ha tanken som att göra den. Detta kallas för fusion av tanke och handling. En av våra patienter plågades till exempel av tankar om att hon skulle skada sin lilla dotter. Hon upplevde påträngande bilder av att kasta hett kaffe i dotterns ansikte eller att trycka ner hennes ansikte under vattnet när hon badade henne. Dessa bilder var så skrämmande för patienten att hon inte längre tillät sig själv någon fysisk kontakt med sin dotter och lämnade dottern till en barnvakt om hennes man eller någon annan familjemedlem inte var tillgänglig för att ”övervaka” henne. I verkligheten var det sista hon ville göra att skada sin dotter, och hon hade ingen avsikt eller önskan att agera på de aggressiva tankarna och bilderna, och ingen med tvångssyndrom agerar heller på dessa tankar, men tankarna var så fruktansvärda för henne att hon gjorde allt för att förhindra att hon skulle kunna utföra dem, även om det innebar att hon inte fick hålla om, vagga eller gosa med sin dotter. Detta är den typ av kamp som människor med tvångssyndrom står inför varje dag.
Behandlingar för ångest och relaterade störningar
Många framgångsrika behandlingar för ångest och relaterade störningar har utvecklats under årens lopp. Mediciner (ångestdämpande läkemedel och antidepressiva) har visat sig vara fördelaktiga för andra störningar än specifik fobi, men återfallsfrekvensen är hög när medicinerna upphör (Heimberg m.fl., 1998; Hollon m.fl, 2005), och vissa klasser av läkemedel (mindre lugnande medel eller bensodiazepiner) kan vara vanebildande.
Exponeringsbaserade kognitiva beteendeterapier (KBT) är effektiva psykosociala behandlingar för ångeststörningar, och många visar större behandlingseffekter än medicinering på lång sikt (Barlow, Allen, & Basden, 2007; Barlow, Gorman, Shear, & Woods, 2000). I KBT får patienterna lära sig färdigheter som hjälper dem att identifiera och ändra problematiska tankeprocesser, övertygelser och beteenden som tenderar att förvärra symtomen på ångest, och de får öva på att tillämpa dessa färdigheter i verkliga situationer genom exponeringsövningar. Patienterna lär sig hur de automatiska ”bedömningar” eller tankar de har om en situation påverkar både hur de känner sig och hur de beter sig. På samma sätt lär sig patienterna hur vissa beteenden, t.ex. att undvika situationer, tenderar att förstärka tron på att situationen är något att frukta. En viktig aspekt av KBT är exponeringsövningar, där patienten lär sig att gradvis närma sig situationer som han eller hon tycker är skrämmande eller ångestfyllda, för att utmana sina övertygelser och lära sig nya, mindre skrämmande associationer om dessa situationer.
Typiskt sett kommer 50-80 % till 80 % av de patienter som får läkemedel eller KBT att uppvisa ett bra initialt gensvar, och effekten av KBT är mer varaktig. Nyare utveckling inom behandlingen av ångeststörningar fokuserar på nya interventioner, t.ex. användning av vissa läkemedel för att förbättra inlärningen under KBT (Otto et al., 2010) och transdiagnostiska behandlingar som är inriktade på centrala, underliggande sårbarheter (Barlow et al., 2011). I takt med att vi ökar vår förståelse för ångest och relaterade störningar kommer även våra behandlingar att utvecklas, med förhoppningen att ångest för de många människor som lider av dessa störningar återigen kan bli något användbart och anpassningsbart, snarare än något försvagande.