Öppna sår

När huden – eller, vid skador på skallbasen eller bihålorna, slemhinnan – bryts upp utsätts såret för ytterligare risker, eftersom vävnaderna kan invaderas av främmande material som bakterier, smuts och klädesfragment, vilket kan ge upphov till allvarliga lokala eller allmänna infektionskomplikationer. Om hudbrottet är stort kan dessutom den resulterande exponeringen av de sargade vävnaderna för luftens torknings- och kylningseffekter öka den skada som orsakas av själva sårmedlet.

En nål eller en vass kniv som passerar genom vävnaderna med lätthet, delar dem rent eller separerar dem, kommer att ge upphov till relativt liten skada utom på de vävnader som befinner sig direkt i dess lopp, och om inte en viktig struktur skadas är de orsakade såren faktiskt sällan allvarliga. Å andra sidan kommer ett bombfragment, som är oregelbundet och tandat, att, när det virvlar och sliter sig igenom de mjuka vävnaderna, ge upphov till omfattande skador på ett stort avstånd i alla riktningar. Likaså är de skador som orsakas av krossning ofta allvarliga.

Hudet, som är robust och elastiskt och väl försett med blod, tolererar skador väl och återhämtar sig snabbt. De subkutana fettvävnaderna är känsligare och berövas lättare sin blodtillförsel. Musklerna är också känsliga för den skadliga effekten av granatsplitter, de slits lätt sönder och kan inte överleva minskad blodtillförsel under någon längre tid. När muskler skadas är de särskilt känsliga för infektioner.

En skada på ben i ett öppet sår är alltid allvarlig, eftersom varje brutet fragment som lossas från sin blodtillförsel inte kommer att överleva om infektion uppstår, och det kommer att stanna kvar som en främmande kropp i såret för att orsaka ytterligare komplikationer. Även om benet är rent brutet och det inte finns några lösa fragment kan infektion tränga in i frakturens råa ytor med katastrofala följder.

Det är uppenbart att allvaret i ett sår ökar kraftigt om det finns en skada på en led, en nerv, ett större blodkärl eller ett inre organ.

Skontaminering av ett sår kan inträffa i det ögonblick då såret uppstår eller när som helst därefter tills läkningen är avslutad. Effekterna av olika icke-bakteriella föroreningar varierar avsevärt. I allmänhet är den kritiska faktorn för icke-bakteriella kontaminanter kontamineringens omfattning. När det gäller bakteriella föroreningar är typen av förorening av större betydelse. Infektion orsakad av virulenta bakterier som får näring av död vävnad och organiskt främmande material i såret kan ta sig flera olika former, av vilka de tre viktigaste är: Gasgangrän, den mest fruktade, uppstår nästan uteslutande i skadad muskelvävnad och sprider sig med alarmerande snabbhet för att orsaka döden om den inte hejdas av kirurgisk eller medicinsk behandling; infektioner orsakade av organismer som Streptococcus och Staphylococcus och koliforma bakterier, där den lokala produktionen av pus är ett framträdande kännetecken som åtföljer en allmän reaktion som kan vara allvarlig; och stelkramp, en ofta dödlig infektion som visar sig några dagar efter det att såret uppstått, ofta utan några tydliga lokala manifestationer men som kännetecknas av generaliserade muskelspasmer.

Den slutliga läkningen av ett sår är resultatet av en serie komplexa biologiska händelser som äger rum under en lång period. Sett på det enklaste sättet, i ett obehandlat men okomplicerat sår, som från ett rent knivsnitt, är processen följande: När vävnader skärs av, separeras sårkanterna, som till synes dras isär av hudens elasticitet. Blod från det avskurna blodkärlet fyller sårets hålighet och rinner ut över kanterna. Blodet koagulerar och så småningom torkar koagelns yta ut och blir hård och bildar en skorv. Under de första 24 timmarna krymper skorven och drar ihop sårkanterna närmare varandra. Om skorven slits av eller avlägsnas efter ungefär en vecka kan man se att ett lager av rödaktig granulationsvävnad har täckt den subkutana vävnadens snittkanter. Gradvis sträcker sig ett pärlemoraktigt, gråaktigt, tunt membran ut från hudkanten; så småningom täcker det hela ytan. Sårets egentliga yta minskar under tiden stadigt genom en kontraktionsprocess; slutligen finns det ingen rå yta att se.

Det tunna linjära ärret som bildas är till en början rött och höjer sig över den omgivande hudens nivå, men bleknar successivt tills det är betydligt blekare än den omgivande huden. Under många veckor efter det att ärret bildats fortsätter denna kontrakturprocess, vilket visas av att såret gradvis förkortas. Sår som korsar normala ”hudlinjer” tenderar efter flera månader att vidgas och bli nedtryckta under den omgivande hudens nivå. Ärr blir inte solbrända i solljus, och de producerar varken hår eller svett, alla bevis på att huden inte kan återgå till full funktion.

Mikroskopiskt kan man i proppen observera hela processen med utvecklingen av fibrin som får proppen att dra ihop sig, ankomsten av de vita blodkropparna och makrofagerna som smälter skräp i såret, och tillväxten av blodkapillärer som följs av tillväxten inåt av fibrös vävnad som migrerar från cellerna i sårets kant. De fibrer som uppstår från dessa celler kan identifieras och ses öka och så småningom fylla sårhålan med ett nätverk av sammanflätade trådar av proteinet kollagen som, påverkade av spänningslinjer, till slut bildar fasta band. Under tiden täcks sårets yta av en process av utvidgning och tillplattning och av multiplikation av de redan existerande hudcellerna vid sårets kant. Dessa täckande celler, eller epitelceller, börjar mycket tidigt att sprida sig ner i såret och bereder sig en väg under sårskorpan, kanske genom att producera ett enzym som löser upp de djupare lagren av skorpan. Så småningom växer de prolifererande epitelskikten från de två sidorna av såret samman och läker såret ytligt.