Allergisk kontakteksem (ACD) är en viktig sjukdom som framför allt drabbar 14,5 miljoner amerikaner varje år.1 De ekonomiska konsekvenserna av denna sjukdom är stora i form av både sjuklighet hos patienterna och förlust av inkomst, skola och arbete, för att inte tala om de betydande utgifterna för vårdbesök och läkemedel. En korrekt diagnos av ACD kommer att förbättra, förebygga eller ”bota” dermatitet och minska de totala kostnaderna för hälso- och sjukvårdssystemet.1 När plåttestning har utförts och en skyldig har identifierats blir utbildning den avgörande åtgärden för att se till att man följer en undvikande regim. Om allergenet undviks kan dermatitet avhjälpas. Om patienterna inte kan följa undvikande regimen blir de i riskzonen för återkommande eller ihållande dermatit eller utveckling till en systematiserad presentation.2,3
De två huvudtyperna av kontaktdermatit är irriterande och allergisk, där irriterande kontaktdermatit (ICD) är den vanligaste. ICD kan förekomma hos alla som exponeras för ett irriterande ämne med betydande varaktighet eller i betydande koncentrationer, t.ex. kronisk eller frekvent vattenexponering, slipande rengöringsmedel, tvättmedel och tvålar. Det är viktigt att notera att ICD ibland kan föregå eller vara en samtidig diagnos med ACD.4,5 ACD representerar en T-hjälparcellstyp 1-beroende fördröjd typ (typ IV) överkänslighetsreaktion som kan inträffa mot ett stort antal kemikalier från giftig murgröna till metaller och doftämnen. Dessa instigerande exogena antigener är främst små lipofila kemikalier (haptener) med en molekylvikt på mindre än 500 Da.6 Vid direkt antigenexponering mot huden eller slemhinnan inleds en immunologisk kaskad som omfattar cytokiner (t.ex. interleukin 2 och interferon gamma), T-celler och dendritiska celler. Denna komplexa interaktion ligger till grund för det kliniska uttrycket av ACD.
Utvärderingen av ACD passar väl in i den teranostiska teorin, eftersom den diagnostiska utvärderingen av det epikutana lapptestet dikterar undvikelsehanteringen hos varje enskild patient. Även om ACD inte går att ”bota” kommer många individer att uppnå fullständig remission med ihärdigt undvikande. I den här kolumnen lyfter vi fram vi lyfter fram ACD och utforskar topprelevanta allergener, regionbaserade dermatitpresentationer, ämnesbaserade dermatitpresentationer samt kliniska tips och pärlor för diagnos och behandling. Den här artikeln fokuserar på antibiotikumet neomycin.
Historia
Historien om behandlingar för sårläkning går tillbaka till 2200 f.Kr.7 De första sårförbanden, som kallas plåster, bestod av lera, lera, växter, olja och örter. Egyptierna använde senare en blandning av fett, honung och ludd som sårsalva. I likhet med olja trodde man att fett och honung förhindrade infektioner. Egyptierna målade också såren gröna, kopparen i den gröna färgen fungerade som ett bakteriedödande medel.7
Det var intressant att notera att det inte fastställdes förrän under senare hälften av 1800-talet att en mikroorganism kunde ha förmågan att förstöra en annan mikrobiotisk art, när Louis Pasteur observerade den antagonistiska effekten av saprofytiska (jord-) bakterier på tillväxten av mjältbrandsbakterier. Detta gav upphov till tanken att denna interaktion skulle kunna användas i terapeutiskt syfte och det antimikrobiella området var fött. I samma anda observerade Sir Alexander Fleming, en skotsk biolog, att den vanliga mögelarten Penicillium notatum kunde förstöra Staphylococcus-bakterier i kultur (ca 1928). Tio år senare isolerades penicillin och visade sig vara effektivt vid behandling av bakterieinfektioner.8
Racet var igång för att upptäcka fler antibiotika, särskilt sådana med bioaktivitet i gramnegativa klasser. År 1943 isolerade Selman Waksman, Albert Schatz och Elizabeth Bugie den första aminoglykosidantibiotikan, streptomycin, som härrörde från Streptomyces griseus9 . Med sitt mångsidiga verkningsspektrum revolutionerade streptomycin behandlingen av tuberkulos och andra tidigare obehandlade bakterieinfektioner.
Några år senare upptäckte Waksman en ny medlem av aminoglykosidklassen av antibiotika, neomycin, som härstammar från Streptomycete fradiae.9 Neomycin var snabbt bakteriedödande och hade en bättre bioaktivitet än streptomycin mot gramnegativa baciller. Även om dess systemiska användning begränsades av ototoxicitet, nefrotoxicitet och dålig absorption från mag-tarmkanalen10 , visade det sig vara effektivt som lokalt preparat vid hud- och slemhinneinfektioner, sår och brännskador.
I dag är aminoglykosiderna bland de vanligaste antibiotika som används över hela världen på grund av sin höga effektivitet och låga kostnad. Vidare har neomycin blivit ett vanligt förekommande medel för att förebygga och behandla ytliga hudinfektioner.
Egenskaper, användning och korsreaktioner
Neomycin hämmar proteinsyntesen genom att binda till 30s-underenheten av ribosomalt RNA och är bakteriedödande mot gramnegativa och grampositiva organismer, särskilt S aureus. Det är inte effektivt vid behandling av Pseudomonas aeruginosa och anaeroba bakterier, och det är svagt effektivt mot streptokocker.11
Neomycin finns i en mängd receptfria antibakteriella produkter, inklusive ”trippelantibiotika” – en kombination av neomycin, bacitracin och polymyxin B. Det är ett vanligt kontaktallergen postoperativt och hos patienter med bensår,11 samt hos patienter med venös stasisdermatit. Hos dem som uppvisar exacerbationer av venös stasisdermatit är det viktigt att fråga om användningen av aktuellt neomycin.
Och även om det inte är lika allmänt känt finns neomycin också i tandpasta, krämer, ögondroppar, husdjursfoder, veterinärprodukter, deodoranter, tvålar, kosmetika och vacciner.12 Mängden neomycin i vacciner är ganska liten och det är osannolikt att den orsakar en systemisk reaktion hos patienter som uppvisar en fördröjd typ av överkänslighetsreaktion mot den. Hos de patienter som har en historia av anafylaxi efter exponering för neomycin bör neomycinhaltiga vacciner undvikas. Vacciner som innehåller neomycin inkluderar Varivax (varicella), Attenuvax (mässling), Fluvirin (influensa) och Imovax (rabies).10
Allergi mot neomycin kan leda till korsöverkänslighet mot andra besläktade antibiotika, såsom gentamicin, kanamycin, paromomycin och streptomycin. Produkter som innehåller något av dessa ämnen bör undvikas hos neomycinallergiska patienter. Bacitracin, som inte är en aminoglykosid, samreagerar, men korsreagerar inte, med neomycin. Detta fenomen uppstår på grund av samtidig användning av bacitracin och neomycin, som finns tillsammans i en rad olika receptfria produkter11 .
Neomycin och prevalensen av ACD
Neomycin är ett av de vanligaste kontaktallergenerna i USA och utsågs 2010 till årets allergen av American Contact Dermatitis Society (ACDS).10 North American Contact Dermatitis Groups lapptestresultat från 2009 till 2010 visade att neomycin var det näst vanligaste allergenet, med en prevalens på 8,7 %, samt det vanligaste topiska antibiotikum som orsakar en kontaktallergi13 . Den totala prevalensen för kontaktöverkänslighet för neomycin har sjunkit betydligt från tidigare år, då prevalensen var 10,1 % till 11,4 %.13
Noterande nog, och inte oväntat, är neomycin också ett av de vanligaste kontaktallergenerna hos barn. Nya uppgifter visade en prevalens på 6,6 %, efter nickel och kobolt.14 På grund av dess popularitet som kontaktallergen hos barn har neomycin inkluderats i en grundläggande screeningpanel med 20 kontaktallergener för preliminär pediatrisk lapptestning.15
Praktik för lapptestning
Lapptestning är ofta nödvändig för att bekräfta diagnosen ACD och för att identifiera det eller de relevanta ansvariga allergenerna. Det finns screenande lapptestbrickor som isolerar de vanligaste kemikalierna och ger vårdgivaren ledtrådar för potentiella källor. Neomycin (20 % pet.) ingår i ACDS Standard 80 Core Allergen Series och neomycinsulfat, 230 mcg/cm2 finns på Thin-Layer Rapid Use Epicutaneous Patch Test (position 3).16,17 Neomycin lapptestreaktioner kan vara sent fördröjda och kan kvarstå i några veckor.10
Pärlor av behandling: Varje dos räknas
En person kan vara exponerad för och därefter sensibiliserad för ett kontaktallergen i dagar till år innan han eller hon uppvisar den kliniska bilden av ACD. Med varje exponering finns det en ökad risk för att nå en punkt där immunsystemet når sin metaforiska ”tröskel” och efterföljande exponeringar vid denna punkt kan leda till framkallande av ett kutant svar.18 På samma sätt som upprepad kontakt över tid ledde till detta immunsvar, kommer det att krävas upprepat undvikande av majoriteten av exponeringarna över tid för att framkalla remission. I tabell 1 lyfts produkter som innehåller neomycin fram,19 medan tabell 2 listar produkter som kan ersätta neomycin hos allergiska patienter.20
Dr Pugliese är klinisk biträdande professor i dermatologi vid Stanford University i Stanford, CA.
Dr Jacob, som är sektionsredaktör för Allergen Focus, är biträdande klinisk professor och föreståndare för kontaktdermatitkliniken vid Loma Linda University i Loma Linda, CA.
Offentliggörande: Dr Jacob har varit oberoende utredare för säkerhet och effekt av T.R.U.E. Test™ (SmartPractice; Phoenix, AZ) panelerna 1.1, 2.1 och 3.1 hos barn och ungdomar, Pediatric Research Equity Act (PREA-1) och är nu utredare för PREA-2. Hon har varit konsult för Johnson & Johnson.
Dr Pugliese rapporterar inga relevanta ekonomiska relationer.
1. Bickers DR, Lim HW, Margolis D, et al. The burden of skin diseases: 2004 a joint project of the American Academy of Dermatology and the Society for Investigative Dermatology. J Am Acad of Dermatol. 2006;55(3):490-500.
3. Salam TN, Fowler JF Jr. Balsamrelaterad systemisk kontaktdermatit. J Am Acad Dermatol. 2001;45(3):377-381.
4. Nijhawen RI, Matiz C, Jacob SE. Kontaktdermatit: från grunder till allergodromer. Pediatric Annals. 2009;38(2):99-108.
5. Militello G, Jacob SE, Crawford GH. Allergisk kontakteksem hos barn. Curr Opin Pediatr. 2006;18(4):385-390.
7. Shah JB. Sårvårdens historia. J Am Col Certif Wound Spec. 2011;3(3):65-66.
10. Sasseville D. Neomycin. Dermatit. 2010;21(1):3-7.
12. Allergi mot neomycin. Webbplats DermNet NZ. http://www.dermnetnz.org/dermatitis/neomycin-allergy.html. Tillgänglig 22 maj 2015.
14. Pham AH. Epikutana lapptestningar på barn av NACDG, 2005-2011. Presenterad vid: American Contact Dermatitis 25th Annual Meeting; March 20, 2014; Denver, CO.
15. Jacob SE, Admani S, Herro EM. Inbjuden kommentar: Rekommendation för en nordamerikansk pediatrisk lapptestserie för barn. Curr Allergy Asthma Rep. 2014;14(6):444.